冯世纶经方带教医案——桂枝甘草龙骨牡蛎汤(1)

九、桂枝甘草龙骨牡蛎汤类方证:
桂枝甘草龙骨牡蛎汤方:
桂枝一两(去皮),甘草二两(炙),龙骨、牡蛎各二两。
折现代用量:桂枝15,炙甘草30,龙骨、牡蛎各30。
右四味,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。
方解:本方是桂枝甘草汤加龙、牡而成。即用桂枝甘草汤龙、牡以治疗外邪内饮的躁烦惊悸。而本方以惊悸、烦为主。
《伤寒论》第118条:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。
解读:太阳表证,应治以汗法,若用火疗治疗,使邪不得外出,且伤损津液。火疗后如表不解仍应用桂枝汤治疗,但又误用下法更伤津液,使邪热入里而呈太阳阳明合病,致患者烦躁不安,宜桂甘龙牡汤治疗。
此烦躁,既有表不解之烦,又有亡阳即津伤里热上扰致烦躁。
方证要点:本方证是太阳阳明证,其辩证要点是桂枝救逆汤轻者,以发热、汗出、恶风、脉浮缓、寸脉独浮、胸满、兼痰饮、亡阳欲发惊狂之烦躁为主证。
本方常见于神经官能症,出现心悸、烦等,呈现外寒内热证。
冯老的医案提示我们可以从以下三方面来把握本方方证。
1、本方是桂枝甘草汤加龙牡而成。因此,可理解为桂枝甘草汤证与龙、牡证的合方证。《伤寒论》64条“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”。辩证要点:心下悸欲得按而无里实证者。龙、牡皆敛汗涩精、镇惊安神,故龙、牡证为汗出过多、遗精失精、烦躁、惊悸、惊恐、失眠等。桂甘龙牡汤证即桂枝甘草汤与龙牡证并见者。
2、本方的组成和证治皆与桂枝救逆汤相似,即都是桂枝甘草汤加龙牡,都治疗外邪内热的躁烦惊悸。不同的是,救逆汤有蜀漆、姜、枣,因痰饮重而见发狂,而本方证痰饮轻以惊悸烦为主。
3、因本方治外邪内热的烦躁惊悸,若内饮盛,常加苓术,即常有与苓桂术甘汤合用的机会,因苓桂术甘汤也治外邪内饮的虚烦。
若内饮兼血虚而呈血虚血瘀水盛者,冯老常与当归芍药散去泽泻合用,泽泻为利小便之捷药,朱丹溪有“泽泻行水之功尤捷,服此未有不小便多者”。人体水液外出最主要途径有二:汗与小便。本方证患者已汗出过多,亡失津液,若泽泻重利小便,则更伤津液,故去之。
若本方证之烦躁失眠兼血虚心烦悸,汗多者,常加枣仁以收敛补虚安神。若失眠较严重兼痰湿者,常加远志、石菖蒲、合欢花化湿祛痰,开窍安神。
临床验案录:
1、桂枝甘草龙骨牡蛎加白术汤方证
便秘案
刘某,男,5岁,2011年3月18日诊。
诉3天前外感后出现发热,体温最高达40.5度,自服退热药,现热已退,仍手脚凉,白天一动就出汗,盗汗,饮水少,纳可,无鼻咽不适,无咳嗽,遗尿,便秘3年,大便3天一行,成形,有时稀,舌淡苔薄白稍有剥落,脉现细数,左寸浮。
辩六经属太阳阳明太阴合病挟饮证,辩方证为桂枝甘草龙骨牡蛎汤加白术汤方证。
桂枝10,炙甘草6,生龙、牡各15,生白术18。3剂,水煎服。两日1剂。
结果:吃1剂大便即正常。
按:关于盗汗,冯老认为应参考《伤寒论》201条“阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗也”。胡希恕说“脉但浮而不紧,病仍在表,但津液有所丧失。热势更迫津外出,发为盗汗”。冯老临症见之,盗汗多属三阳病,尤其多见于太阳阳明合病。
患儿易自汗、盗汗,饮水少,遗尿,舌淡苔薄白稍有剥脱,为营卫不和,外邪内饮证,又苦于汗出多,虽未言及“烦躁、惊悸”,仍需借桂甘龙牡调和营卫、降冲逆、敛浮越、敛汗。考虑到便秘属里虚寒,故加生白术温胃生津以通便,兼利水除饮。
读后感悟:本案外感发热退后,自汗盗汗明显,遗尿,伴大便干数日一行,舌淡苔薄。因苦于汗出多,故用桂甘龙牡汤调和营卫而敛汗,因有便秘,故加白术并重用以温胃生津而通便。