黄仕沛经方医案——全身浮肿案两则

诸证中最难治者之“水肿”辩析故事
——全身浮肿案(两则)
案一、郭某,男性,61岁。我院住院病人。
糖尿病史10余年,糖尿病肾病病史4年,严重低蛋白血症。2008年12月24日入院,来院时面目浮肿,眼睑尤甚,形如卧蚕,目不能张,四肢浮肿,面色咣白,腹胀,食入即吐,呕吐清涎,口干,尿少,大便不通,唇红,舌尖红,苔黄白干稍厚,脉沉。查:肾功能基本正常,尿蛋白(+++)。左下肢因糖尿病坏疽,已行高位截肢。
黄师查房,予越婢加术汤合小半夏加茯苓汤,处方:
麻黄(先煎)20,石膏60,生姜24,法夏24,大枣12g,茯苓30,白术24,大黄(后下)15。
嘱病人温服,覆被取微汗。4剂后,呕止,胃纳有所改善,浮肿略消,目已能睁,伴微恶寒,舌尖已不红,但服药后无汗出。
改服大青龙汤:
麻黄(先煎)25,石膏30,桂枝15,大枣12g,炙甘草6,大黄(后下)20。
服药3剂后,病人颜面浮肿完全消退,二便畅通,腹胀消失,胃纳增加。后好转出院。
按:水肿一症为诸证中最难治者之一。水气病诸方也是经方中最具代表性的方剂。记得本例治疗过程中,黄师把病情信息发给各弟子,让各人作答,然后根据各人作答情况,逐一分析。吾辈印象甚深,获益良多。
本例先用越婢加术合小半夏加茯苓汤,后用大青龙汤。小半夏加茯苓汤先治其呕。《金匮要略》有越婢加半夏汤,而本例却合小半夏加茯苓汤,实是越婢加半夏汤更加茯苓、白术加强治水之力而已。
本证用大黄非只为通便泄热,实可治呕也,仲景曰:“食已即呕者,大黄甘草汤主之”。可见黄师用方之活。
越婢汤与大青龙汤均为发汗峻剂,能宣通表气使阳郁得舒,水湿得以发散。两方均以麻黄、石膏相配,均用六两麻黄,倍于麻黄汤,只是大青龙汤麻、桂同用;越婢汤重用石膏而不用桂,是其热重也。故本例先用越婢减其热象,浮肿已退一半,目已睁,呕吐已除,然汗未出。故易以大青龙汤,麻黄用25g,再发其汗而获效。
杨森荣问黄师:“此例无脉浮而恶寒不甚,也是可汗证吗?”黄师曰:“不一定要有恶寒表证,上肿就是可汗的指征”。并且说:“脉象不可凭,《金匮要略.水气病脉证并治》用越婢汤有脉浮也有脉沉”。《金匮要略》说:“诸有水者,腰以下肿当利小便,腰以上肿当发汗乃愈”。可见黄师辩证之要。黄师常告诫我们:“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。并说执一法,不如执一方,执一方,不如执一证也。黄师常说辩方证是关键,病名并不重要。风水是外邪与水气一同致病,而本例患者因糖尿病肾病,低蛋白血证引起的浮肿,外邪又从何说起?
读后解析:本例水肿为糖尿病肾病低蛋白血症。初诊因上部肿甚兼有呕吐,黄师用越婢加术汤合小半夏加茯苓汤加大黄发汗利水兼降逆止呕;服药后肿减、呕止、纳开,但仍无汗,故二诊选大青龙汤加大黄重在发汗开腠理以宣肺利尿。体现了仲师“诸有水者,腰以下肿当利小便,腰以上肿当发汗乃愈”的水气病治疗大法,深得仲师杂病治疗之要旨。
胡希恕认为:越婢加术汤治肾性水肿、腹水均有效,治肝硬化腹水无效。究其原因,是因腹水、水肿亦有在气、在血之别:肾性水肿腹水是病在气分,用越婢加术汤有效;肝硬化腹水为病在血分,故越婢加术汤无效
案二、章某,男性,66岁。
高血压、糖尿病病史近20年。一年前开始出现胸闷、心悸、气促,双下肢浮肿。辗转我市多家三甲医院门诊治疗及留观,诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”并有严重心功能不全并肾功能不全。一年来胸闷、心悸、气促症状反复发作,逐渐加重。2008年12月1日经人介绍,来我院住院,入院时已是面色咣白,唇甲紫绀,喘息不能平卧,胸闷、心悸,全身浮肿,纳食甚少,小便点滴而出,舌淡胖大,苔白厚,脉沉细。
我院其他医师予诊,考虑心肾阳虚,开合失常,水饮凌心,予真武汤加减。
熟附子24,白术24,茯苓24,白芍15,党参24,生姜9。
日1剂,水煎服。服药8天,结合西药利尿、强心治疗,症状稍好转,但小便仍少,并因心衰发作抢救多次。
12月9日值黄师查房,认为全身水肿,小便少,为水气,真武汤证俱,患者全身肿明显,可加防己黄芪汤加强散水气力度,处方如下:
北芪30,防己24,附子24,桂枝15,茯苓30,白术15,白芍15,枳实15,肉桂(炬)6,车前子(包煎)30,生姜20。
日1剂,水煎服,如是服药约两天,患者小便明显增多,全身浮肿较前改善,体重下降4斤,家属戏称有判若两人之感。后患者多次来我院住院,以真武汤合防己黄芪汤加减均效,患者见人皆称颂唯黄老之方能治我。
按:水气病指脏腑功能失调,导致津液运行障碍,致水湿停聚,泛溢人体各部形成以肿为主证的疾病,即通常所说的水肿病。
本例为心阳不振,饮邪凌心,以真武汤自不待言,而黄师于方中重用生姜,是关键所在。原方中用三两,方后云:“若呕者去附子加生姜,足成半斤”。成为仲景方用生姜最重方之一。此证虽以心阳不振为本,但水气内停不可忽视,须赖生姜资附子以散水气。前方仅用9g故效不显,黄师加至20g,并嘱家属煎药时生姜必须用足。足见黄师之用意也。
读后解析:本例心衰见胸闷、心悸、气促,双下肢水肿,辩为心肾阳虚,开合失常,水饮凌心,予真武汤加减而心衰控制不佳。黄师认为:患者全身肿明显,虽以心阳不振为本,但水气内停不可忽视,须赖生姜资附子以散水气。用真武汤加防己黄芪汤重用生姜加强散水气力度,药后小便明显增多,浮肿消退,心衰纠正。此案说明黄师用经方之造诣已达到炉火纯青之境界。