【访谈精华】赵厚睿中医师:如何学习和应用伤寒论

本帖最后由 上医问道 于 2015-8-18 15:52 编辑

大江东去,浪淘尽,千古经典一部。
医家圭臬,人道是,天下苍生之福。
朝代更迭,几度绝传,难尽满纸悲欢。
后学纷起,一时注家缤纷。
遥想仲景先师,大德辑妙方,勤求古训。
寒热温凉,用经方,多少起死回生。
六经脉证,临床多变幻,慎辩细察。
精诚杏林,仁医泰安民生。

欲说《伤寒论》,拙赋念奴娇,小生欣闻赵厚睿老师解读经典之中的经典,难抑小心脏扑通通的一阵狂跳。面临众多版本,《伤寒论》如何去选?宋本唐本康治本康平本桂林古本敦煌本?六经辨证思想和内经之间有何关系?临床取证如何抓住主证?经方时方怎么进行区别运用?

赵厚睿,湖北中医药大学内经学科副教授,医学博士,临床执业医师。
毕业于北京中医药大学、湖北中医药大学,深得导师王平教授临证真传。多年追寻湖北民间医生学习;师从于经方大家冯世纶教授、张长恩先生;遥从李可先生,私淑黄煌教授。

赵医师自幼患疾,得中医调理而愈,遂立志学医救人,现深入研究和实践经方,临床尊仲景先师方法,多有卓效。

【经方为何】

问:【经方与一般方剂学中的方药的不同?】
答:【经方与后世方剂】经方,不仅仅代表的是方剂,它代表的是一种医学体系,由伤寒杂病论中的方剂为主体,涉及到了整个人体的寒热虚实表里阴阳,以及人体体质学,生理病理学,等。经方代表的是一种经方医学。它将中国医学的整体认识浓缩在200多个方剂及其变化运用中。从这个意义上,它绝不只是方药的含义。我们也只有在这个意义上把握伤寒杂病论,才能将客观与主观,宏观与微观有机结合在一起。后世方剂学所讲的方剂,既有新创,也有经方的延伸,它侧重于组方配伍规律的研究,有着一般的君臣佐使的讲究,经方是不太讲究这些理论的,经方是在掌握病因病机与药物之间的契合关系基础上进行药量与药物的调整。从以上简单对比中,可见经方包含范围广而方剂窄。那么从具体方药上来看,经方的药物较少,与其时代有关,后世发展了药物,有更多的使用选择,是对经方方药的补充。正因经方所用药物少,有限的药物中,去应付复杂的病情,则更深入地精研药物加减变化及其细致微妙的功能特性,这也是吸引我们的独特魅力所在:能用较少的药物处理现今的所有疾病。如果能对后世的药物研究到类似经方的药物程度,当然是可以将其列入经方体系的,也就是说经方家庭可以不断扩大。

问:【请问经方治疗有哪些疾病有优势呢?】
答:【经方治病的优势】经方最大特点,是提炼出疾病模式,整合病因病机,用相应药物丝丝入扣地对治。就像打蛇只打三寸一样,于千军万马中擒敌上将。打得狠,打得准。经方药物一般不多,用药大,所以力量专而猛,总体来讲,就像武术有很凶猛的武术流派一样,这是一种很凶狠的医学体系。但一定要看准,学精,胆大,心细。这就对经方学者提出了很高的要求,初学必定要规范,日久必定要以神相通。所以我强调研究经方一定首先规范。

问:【使用经方治疗疾病主要是按什么思路呢?】
答:【经方运用思路】从我从冯老,张老,等学习胡老学术思想及临床体验来看,经方运用思路有以下几点:1、首辨阴阳,表里,寒热,虚实,即八纲。八纲是经方医学的方向。2、再辨方证。方证是辨证的尖端。3、再辨疾病病种。病种决定了疾病发展变化的趋势,决定我们选用经方的方向及加减药物的思路。4、再辨体质。体质是得病的根本原因之一。是扭转病势的主要因素。体质决定了方证的另一层次。5、最后,综合上述,重新审视一下,从主观病机,客观证候及体质诸方面,病情与我们的处方产的契合度。定方。

小编按:个人非常推崇,五步思路表达严谨清晰。

问:【伤寒里的方子在临床上都很有效,可是原方需要加减,请问老师,加减原方有什么要求和具体的方法么?】
答:【经方加减原则】1、方证对应;2、药证对应;3、体质需要;4、保护里脏使外邪不内陷为原则;5、病理与药理相应;6、药量大小与病情相应。以上综合考虑。
【临床概要】

问:【“肺痿久嗽:用灸甘草三两,研细,每日取一钱,童便三合调下。”中的童便是什么?】
答:【童便的作用】首先你写错了炙甘草了这字了。这个方子来源于哪里?只这么一说,实际上是不对的,它很少用来治肺痿。若治疗肺痿,仅能缓解咳嗽的症状,并不能真正治疗。这里主要是甘草的作用。至于童便,主要是用于开窍醒神

问:【有糖尿病家族史,个人有轻微糖尿病,八味地黄散剂对于预防糖尿病有作用吗?从中医角度能分析一下吗?】
答:【先天糖尿病】有一定的预防作用,但是要按经方思维来辨证。有小腹软,夜尿多,易疲劳才有效。另外,你这个有先天性,必然有瘀血,所以应早用大黄庶虫丸。

问:【请问经方在调理体质方面有哪些优势呢?】
答:【调理优势】望面察体质,诊脉辨体质,直接用经方调理。效果是很快的。

问:【女儿16岁超重月经失调跟糖尿病有关吗?】
答:【肥胖,月经病,糖尿病关系】1、肥胖与月经失调有关:多为月经迟至或闭经。一般是寒痰体质,影响了月经经血运行。必须减肥,运动和运用经方治疗。一般手足冷,用温经方加麻黄,葛根,生山楂,神曲,红曲,五谷虫。连服一个月。若痤疮多而便秘,则用防风通圣散加上述药物。若脾气急躁,胸闷,则大柴胡汤合桂枝茯苓丸加上述药物。2、肥胖与糖尿病二者一定有关。也是按上述方法治疗。但要调整药量。3、月经病与糖尿病二者无关。但可以同时出现。可以一起治愈。前述方法可参照。具体还得辨证。

问:【伤寒里的奔豚到底在临床上的表现是什么呢?有人说是腹主动脉跳动,有人说是肌肉跳动!】
答:【奔豚表现】是气上冲,有行走感,故非动脉。应为神经症。

问:【临床上往往是"寒性痛经“多,对于“热性痛经”您能为大家普及一下中医辨证治疗的思路吗?】
答:【痛经的寒热之辨】痛经多是寒性,如痛时吐清水,舌象多淡白,或者虽红但舌面清水多,常手足冷,平时习惯饮冰水,吃生冷,疼时面色苍白无血色。这个多用当归四逆加吴萸生姜汤。痛经为热性,则往无上述症状,可以说,用排除法,“非寒即热”,多有口干,面红,手足热,舌红而干,或者有便秘,这多用桃红四物汤,其中地黄用生地,芍药用赤药。

问:【您对于“小柴胡汤”有哪些见解?和临床经验呢?如何把“小柴胡汤”用活?】
答:【小柴胡汤用法】一、按条文——1、按条文:往来寒热,定时不定时均可用之;2、按条文:嗜卧,疲劳感均可用之;3、按条文:上焦不通,津液不下,胃气不和,均可用之;4、按条文:发热而呕,均可用之;5、按条文:心下支结,均可用之;6、按条文:胸胁苦满,心脏病,肺病,均可用之;7、按条文:腹痛者,慢性病,小柴胡汤与小建中汤合用之。
二、由条文延伸用法——1、口苦:肝胆病急慢性均可用之;2、腹痛下利:治疗痢疾;3、发热:无名低热持久不退、体瘦而面黄,血弱气尽,用之;5、五官病:眼胀,眼花,耳鸣,偏头痛,用之;6、血弱气尽:用于肿瘤后期,与炙甘草汤合用。用治关节肌肉酸疼,小柴胡与当归散合用。三、按体质用之——面黄肌瘦,情绪紧张,脾胃虚弱。四、按现代病种的病理用之——1、免疫系统病多用之;2、消化系统病多用之;3、心脏病多用之;4、呼吸系统病多用之。五、小柴汤与它方合方产生的新方——柴苓汤,柴陷汤,柴平汤,柴桂汤,柴归汤,柴葛汤,等等不能一一列举,这些方是按方证用之。用方的原则是病理与药理契合,整体与局部相应。

问:【大柴胡汤,小柴胡汤都是很实用的方子,被王平教授列为十大名方。我想知道除了常治病外,它还适合哪些病?】
答:【大小柴胡汤】大小柴胡汤历来便是名方。不仅在中国,而且在日本韩国医学里自古都是常用方。大小柴胡汤可治的范围太广了:肝胆病,脾胃病,痢疾,妇科病,瘀血证,疼痛病,关节炎,皮肤病,血液病,耳鸣,头部疾病(头痛,目眩,脱发),失眠,哮喘,肺炎,咳嗽,心脏病,不孕不育症,肿瘤,糖尿病,甲状腺疾病。等等,无法一一列出。我用之治疗过的以上疾病,肝胆脾胃,妇科,肿瘤,皮肤病,哮喘,糖尿病,头痛,失眠,咳嗽,等。这些疾病用之效果十分显著。为何适应如此之广?因为柴胡剂是协调方,也是清理方,协调正气,调节体质,清理血液,清理气机。它居处于人体的内外之间,沟通上下表里,疏达五脏六腑。具体运用时,既要有病机,更要按伤寒杂病论的客观证据。

问:【能否说说“全息汤”在临床的应用?】
答:【全息汤的看法】我不太赞同这个汤。以前学习过,用过,效果不尽如人意。如果初学者用这个方,容易变懒,水平无法再提高。如果熟练运用倒是可以。各有所好嘛。我还是愿意一人一方,乐趣更多。

问:【对于声带息肉声音嘶哑之类,葛根汤与半夏厚朴汤的选择与应用,您有哪些经验呢?两者的异同点是什么?】
答:【声带息肉,声哑选方】经方的辨证不是固定在哪一方,而是视病情需要而定方。方中的药理与病情的病理是否一致为基本准则。声带息肉若有滤泡,可考虑去水的半夏厚朴汤,若红肿可考虑小柴胡汤加桔梗玄参,若色暗可考虑桂苓丸。声哑,同样视其症状表现而定,若咽干玄麦甘桔汤合麦门冬汤,若痰白为半夏厚朴汤,若痰稀小青龙汤,等依此类推,不一一列举。

问:【我不知道在辨阴阳易差后劳复病脉证病治里的方子能够临床使用么?】
答:【经方的方子有无废方】烧KUN散,大概没什么作用。无临床验证。故无需追究。可视为废方。当然,另有其法治之。

问:【请问经方在治疗腰椎间盘突出引起的椎管狭窄方面效果如何,思路是怎样的呢?】
答:【腰椎间盘突出引起的椎管狭窄】运用经方治疗效果是很好的。一般经方治疗疾病,主要不是以西医病名为参考,而是以中医的症状和体征,或者结合西医病理来理解中医病机,依照症状以及其所代表的病机来综合考虑,处方治疗。比如,你说的这疾病,可以考虑三个层次,第一,宏观考虑分阴阳,即为三阳病还是三阴病;如果急性病,多为三阳病,慢性病,多为三阴病,三阳病可以考虑为关节病为表阳即太阳病,若有红肿则考虑有阳明病,若二者兼有则太阳阳明合病,处方则考虑麻杏苡甘汤,麻杏石甘汤,大青龙汤,越婢加术汤,白虎桂枝汤等,若为三阴病,则考虑关节病多为表阴病即少阴病,当然阴病常有太阴病,所以考虑少阴太阴合病,处方则考虑附子理中汤,真武汤,附子汤,麻附辛汤,桂枝加术附汤,葛根汤加术附,等;第二个层次,症状考虑,若为麻木为主,则考虑黄芪桂枝五物汤,当归芍药散,若疼痛为主,则考虑附子剂乌头剂,细辛剂,麻黄剂,桂枝剂,若为慢性疼痛为主,则考虑当归芍药剂,若以红肿为主,考虑知母石膏剂,黄柏苡米剂,若以浮肿为主,考虑麻黄黄芪剂,附子剂,茯苓白术剂;第三个层次,体质考虑,若虚弱为主,则考虑附子强壮剂,虚胖为主,则考虑防己黄芪剂,若黑瘦或黄瘦为主,则考虑人参当归芍药剂,若白瘦者,考虑桂枝麦冬生地剂,若黄胖而枯者,考虑麻黄剂,黄瘦而枯者,考虑柴胡剂,依此类推。

小编按:在内科辨证基础上需结合骨伤科辨证,包括先天性椎管狭窄,以手法、导引和适度运动与功法配合,急症符合手术指征者不排斥手术。

问:【在热入血室证中,有一个刺期门这一说法,能谈谈它具体如何应用么?】
答:【针灸在经方中的地位】只是从属地位。针灸不是经方主要研究内容。我也研究针灸,不过它属于内经体系了。这里时间关系,不作讨论啦。
【用药祥辨】

问:【请问石膏和附子能在一起用吗?】
答:【石膏与附子合用]】经方运用是讲究精准打击敌人,每药每方有相对精确的治疗对象,合方合药则各得其所宜。石膏和附子之间没有什么冲突。我也常根据需要合用。比如一个学生,身冷汗出半年,但是口干,所以我用了葛根汤加白术加生石膏加附子,组成这个方子,身冷服药五天明显缓解,汗出也明显减少。石膏的适应症,与附子的适应症,根本不在同一层面上,所以不要考虑太多。也就是说,心中不要有太多的药物的禁忌,而要考虑病情是否需要。

问:【对于“桂枝损阳”一说,老师能谈谈您的观点吗?是否可以举例说明?是否能用《伤寒论》原文佐证?】
答:【桂枝损阳】1、我不认为它损阳。2、我认为桂枝通阳。因为桂枝治头痛,治身疼,心悸,治如狂,等都是阳气上冲,在外而不通的表现,所以阳虚阳不通时,用之较佳。3、看方证:黄芪桂枝五物汤,炙甘草汤,桂枝甘草汤,桂枝加桂汤,桂枝去芍药汤,等,均是强调桂的通阳之用。

问:【据说伤寒论里的白术和苍术是不分的,但伤寒论里的原文都明确说的是白术,如茯苓桂枝白术甘草汤。不是说伤寒论里苍白术统称“术”的吗?怎么原文里都是说的白术?】
答:【苍术与白术之辨】可以这样说,汉代药物有些还未发展到极致,故人参,党参,苍术,白术等统一用一个名称。后世发展了的药学,是有更细致的记载,所以有了苍白术之分。二者是不同的植物,功用非常相似,但效果不太一样。一般来说,苍术在利水方面比白术强大许多,所以现在我们说苍术偏燥;胡希恕先生喜用苍术,就是因为苍术的利水的作用大。白术健脾的作用好一些,健脾而补气通大便,所以通大便时,用白术较好。现在,临床上二者可以同用,各半等量加入方中。从这点上来说,经方不是一层不变的,随着药物学的发展,也在不断的发展,我们也应随时俱进。

问:【我看到一个偏方说黒木耳可以治疗痔疮,因为痔疮为湿浊下注大肠,而木耳可以祛湿清热,老师您怎么看啊?】
答:【偏方治痔疮的理解】我坦白地讲,这个方我不熟悉。如果有一天我用过有效,我才会真正相信它。我对待经方也是如此。伤寒杂病论的方药和理论,不经检验临床,是不能人云亦云的。其次,你说的是否是黑木耳有清湿热作用,痔疮是湿浊下注大肠,所以能治?我的理解,与你不同,痔疮最起码的原因是瘀血,如果真能治的话,倒是说这药物能清理瘀血还说得过去。当然,也不能排除湿热在大肠,是否湿热除了,瘀血便除了呢?这个有待临床观察疗效,要验证。我没用过也没听说这个效果,就不好说它是否有效。这个留待以后在实践中研究吧。

【学习窍门】

问:【赵师兄好!伤寒论是中医学的经典,历经临床考验,至今活力不衰。胡希恕先生是我国近代史上的经方大师,他的伤寒论别具一格,自成一体,胡老的经方体系十分贴近临床,在用法上有何特色?他的伤寒论与一般的伤寒论有何区别?你是如何学习和理解胡老的伤寒论的啊?】
答:【罗兄好!实际你想要我介绍一下胡老的体系。胡老有深厚的传统医学基础,后受日本汉方影响至深,又能活学活用,将中日医学合二为一,回归仲景本原。最大特色在他的录音讲稿中,对伤寒论条文理解得丝丝入扣,前后对照,不离临床,客观与主观合一。最终达到形与神俱。我是按方证,条文,精神,经验,及整体去理解和把握的。具体可以抽空深入探讨。】

问:【六经辨证思想和内经之间有何关系?】
答:【根源问题】六经辨证思想和内经之间是有一定关系的。但是在初学者而言,最好不要将二者混为一谈。待将二种经典学到高级阶段时,再去将两者结合理解。比喻来说,这种关系,是形与神的关系。伤寒论的思想,是解决技术问题,内经是解决思维观念问题。在有些理论方面,伤寒论是借鉴了内经的理论的。比如脾胃理论,阳气理论等,伤寒论是特别注重从技术上,即方药上来操作,它的理论源于内经的生气通天论等章节。

问:【面临众多版本,《伤寒论》如何去选?在不同阶段是不是应该阅读不同版本?老师,您能分享一下您的经验吗?】
答:【版本经验】伤寒论版本很多,有日本的康平本认为是最干净的,但在我国,认为明赵开美的宋版伤寒论是最完备的,还有桂林古本伤寒论等都很优秀。我是以公认的宋版伤寒论为学习底本。而且至今也只是以此为学习研究的唯一版本。其他版本读过,但未曾深入研究。我认为版本以这个就行了。我们医生的注意力应集中在伤寒论的内容而不必过多注重形式。人的精力有限,专一为好。

问:【胡老提倡先辩六经在辨方证。但是看胡老或者冯老的医案时,譬如症状里面没涉及少阳的症状,但是医案解释就说少阳阳明合病。对于这一类医案应该怎样判断?还有一个问题。看了黄煌老师的书之后发现体质辨证真是一门学问,不知老师可否再推荐一下这方面的书呢?】
答:【医案之解与体质之辨】你好,首先说说医案的问题。胡老的医案或冯老的医案出现这样的现象,原因有几个:第一,医案有时很简炼,实际上很多细节省略了。其次,医案即使是描述完备,也有一个不完全靠症状来辨证的方法,即靠经验,经验是综合了病程,体质,以及既往的治疗相似病情时所积累的一种感觉;第三,辨证思路上运用了排除法,如不是三阴证,就是三阳证了,又三阳中未见太阳,所以只余下阳明和少阳了。这是一步步排除所得的结论。总之,在运用经方辨证时,既有宏观辨证,也有微观辨证,既有有形的症状的分析,也有无形的体质的判断。你所说的少阳阳明医案,就是包含这些因素。第二,黄煌教授的体质辨证,确实是很简洁实用的。它的体质学主要来源于日本汉方医学,所以推荐你读日本龙野一雄先生的中医处方临床入门,汤本求真的皇汉医学,还有矢数道明和大冢敬节等的著作都可以读。此外,中国医学中其实包含了体质学理论,只不过我们要用心地去品读。如果有心,我们可以将黄煌教授的体质学理论与中国医学中的传统理论对照,将会得到非常合理的解释并得到许多新的启示。



文章:赵厚睿医师 上医网访谈整理所得
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