黄仕沛经方医案——自下利案两则

师生讨论,“真理”仲景书中探寻
——自下利案(两则)
案一、何某,女,越秀区干部。2009年9月某日清晨,以手机短信向黄师诉说:昨日晨起如厕,在毫无不适的情况下,竟大便如水状,量多。早餐后自服黄连素不效,半小时后竟失禁。即到医院急诊,诊为应激性肠炎,遵嘱服药后仍腹泻5—6次,症状如前。今晨与昨日相仿,晨起已腹泻3次,失禁,故求药方。黄师问其舌苔如何,诉苔白,口不渴。
黄师即以短信处方两剂,并转发短信,问诸生该投何方。
皆答曰半夏泻心汤主之。黄师笑曰:“非也,半夏泻心汤为寒热错杂,虚实并见,为痞而设,此患者舌白不渴,无腹痛腹胀,便稀如水,为太阴虚寒之象。《伤寒论》曰:‘自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜四逆辈’。理中汤可也”。诸生恍然。
处方:党参30,白术30,炙甘草15,干姜15,赤石脂(包煎)30。
2剂。服第一剂药后,腹泻只一次,不复再泻矣。继以四逆散调治一周,至今数月,虽时或饮食稍有不节,亦无虞也。
读后解析:本案腹泻特点:1、身体无不适感,突发腹泻如水状,量多;2、大便失禁;3、苔白、口不渴;4、服西药黄连素无效。据此可辩证为太阴寒湿腹泻,用理中汤是为正治。因大便失禁,故加赤石脂以收涩滑脱。
案二、保某,男,51岁。自小嗜酒,每餐饮白酒1斤。半年前独女失踪,寻觅未果,更以酒消愁。一年前间有四肢乏力,麻木,一周前更加重,伴头晕,双上肢震颤,于2010年9月拟诊“中风”收入我院。患者于住院第2天开始腹泻黄色水样便,大便日十余次,泻甚时失禁,纳差,无伴发热,腹痛、呕吐、呕血、黑便等。舌苔黄白而腻,舌质偏白,脉滑,沉按无力。
我等见其舌苔黄白而腻,脉滑,将其辩证为湿热内蕴之腹泻,投以葛根芩连汤,连服3剂,全无效果。予西药易蒙停、蒙脱石散等口服,亦未见疗效。患者仍每日腹泻黄色水样便10余次,时有失禁。遂请黄师前来查房指导。黄师查房时患者精神疲倦,少气懒言,诉反复腹泻水样便,纳差。黄师询问其是否伴有腹痛,患者答三天来从未伴腹痛。再查舌苔,苔虽腻,但舌质偏白,脉来沉按无力。
黄师即以理中汤加减,处方:
党参30,土炒白术30,炙甘草20,干姜15,赤石脂(包煎)30,石榴皮30。水煎内服,日1剂,共3剂。
患者服一剂后腹泻次数明显减少,当晚仅大便两次,未再失禁,再一剂腹泻止,胃纳、精神好转。
按:理中汤出自《伤寒论》,由人参、干姜、白术、炙甘草组成。诸药配合,中焦之寒得辛热而去,中焦之虚得甘温而复,清阳升而浊阴降,运化健而中焦治,故曰“理中”。综观本方,虽可治多病,究其实质,总不离中焦虚寒。
本案在方中加入赤石脂,取桃花汤温中涩肠之意。
我等向黄师讨教,为何病人急性起病,舌苔黄白而腻,投以葛根芩连汤未果,投入理中汤却立即起效?
师曰:病人虽急性起病,但无发热、腹痛,此其一。,
舌苔虽黄白而腻,但考虑患者长期嗜酒,嗜酒之人多见此舌苔,未必反映疾病本质,此其二。
患者精神疲倦,少气懒言,舌质偏淡,脉来沉按无力,一派虚寒之象,自非清热利湿之葛根芩连汤所能治,故无效,应投以理中汤。
我等平素信奉察舌苔,未知舌苔有时亦会欺我,辩证时只见表面未察本质,是未能收效之关键。本案之意义,值得深思。
弟子何丽娜问曰:你说理中汤方证无腹痛,有腹痛就有热,用半夏泻心汤。寒性中痛,如大建中汤。而太阴病又有腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛的桂枝加芍药汤证及太阳病篇的小建中汤证,现为何反不痛?
黄师答曰:腹泻的痛,有热的多为扭痛,可用半夏泻心汤、黄芩汤、葛根芩连汤。里急后重更用白头翁汤;理中是自利,无腹痛;大建中汤是寒疝,以腹痛为主,痛不可近,故用川椒。本来半夏泻心汤条文都无痛,只是痞。
读后解析:案二与案一虽均为太阴寒湿腹泻,但两案临床表现有异。案二为急性起病,舌苔黄白而腻。黄师认为:辩证本病时应注意以下几点:1、病人虽急性起病,但无发热、腹痛;2、舌苔虽黄白而腻,但患者长期嗜酒,酗酒病人舌苔多黄腻,故本案苔黄腻未必能反映疾病本质。透过现象看本质:患者精神疲倦,少气懒言,舌质偏淡,脉来沉按无力,一派虚寒之象,故应辩为太阴寒湿腹泻,应投以理中汤。自非清热利湿之葛根芩连汤所能治,故无效。