黄仕沛经方医案——风疹头面肿痒案两则

在“予用之取效者屡矣”的背后
——风疹头面肿痒案(两则)
案一、伍某,男,50岁。2005年某日清晨,致电吾师云:昨日全身出风团,当晚往医院急诊,今晨未见好转,欲请师往诊。黄师即驱车前往,见头面浮肿,风团淡红,痒甚,恶风,自汗出,舌淡苔薄白。
此桂枝汤证也,处方:
桂枝15,白芍15,炙甘草12,生姜3片,大枣12。2剂,温服啜粥取汗。
服一剂后,当晚瘙痒大减,次晨肿消。复诊加北芪60g,3剂。固表善后。
《伤寒论》第13条:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风者,桂枝汤主之”。大凡表证有汗便可用桂枝汤。此例风疹初起属表无疑,自汗出,便是用本方之机会。故一剂便应也。
桂枝汤乃群方之首,仲景第一方。曹颖甫曰:“予用之取效者屡矣”。其治甚广,曹氏《经方实验录》便载六案。《吴鞠通医案.暑温门》载一自医医案,足见仲师之教,为万世法也:“丁丑六月十三日,吴,四十岁,先暑后风,大汗如雨,恶寒不可解,先服桂枝汤一帖,为君之桂枝用二两,尽剂,毫无效验;次日用桂枝八两,服半帖而愈”。有是证用是方。温病家虽暑温亦自服桂枝汤。曹氏亦谓:“桂枝汤方独于夏令为宜也”。以夏令每自汗也,不拘病名,但方证对应是矣。
读后解析:本案出风疹瘙痒而同时并见恶风、自汗出、舌淡苔薄白,则此疹与痒皆由风邪客于太阳之经,表虚邪中,营卫不和所致。符合太阳中风表虚的桂枝汤证,故径用桂枝汤,则不治疹而疹自消,不治痒而痒自止也。
案二、许某,女,45岁。因业务应酬,常啖海鲜肥厚,日前因饮花胶炖鸡汤,旋即全身皮肤出现风疹块,奇痒。即往某三甲医院皮肤科诊为过敏性皮炎,先与抗过敏西药,清热疏风中药,一周病情未能控制,反头面红肿更甚。遂于2010年9月15日请黄师诊治。见其面部红肿,眼睑浮肿,双耳廓红肿大如梳,且皮肤脱屑,有渗出液。双手臂可见瘙痒留下红肿划痕。恶风无汗,舌苔薄白,大便微溏。并诉因中秋节临近,要赴澳州探亲,如面目全非,恐过境受阻,欲求激素控制,又怕激素副作用,不敢造次,心急如焚。黄师安慰之,先服几剂中药再作打算。
处以甘草泻心汤加味,处方:
川黄连6,黄芩15,干姜6,党参30,大枣12,苦参15,石膏60,甘草30。3剂,先泻其热,燥其湿。
9月18日复诊:红肿略消,双耳廓渗出物已干,仍痒甚。
处以麻桂各半汤加味,处方:
麻黄(先煎)15,杏仁15,桂枝15,赤芍15,大枣12,甘草12,石膏60,生姜15,生地30。3剂,嘱温覆取微汗。
次日来电曰:“昨晚服药后,通身觉发热,约持续1个多小时,痒甚,夜不能眠”。黄师问“温覆有汗否?”曰:“未有温覆”。黄师嘱曰再剂时,务必在中午12点钟前服药,且一定要温覆。
9月21日来诊曰:已温覆出汗,通体舒畅,仍有少痒,红肿消散大半,面形已复原。因明日中秋,要往澳州探亲,望再开处方。黄师叮嘱其仍要温覆,且勿当风及日晒。仍守上方3剂。一周后来电,肿基本消退。处以:
生地30,麦冬30,知母20,赤芍30,甘草12,石膏60。7剂,水煎服。
按:黄师曰,《伤寒论》关于皮肤病之描述但两处。
一者,第23条:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更下更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤”。
二者,在阳明篇第196条:“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也”。
其次《金匮要略.中风历节病脉证治》:“邪气中经,则身痒而瘾疹”。《 金匮要略.水气病脉证治》:“脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相博,风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞﹍﹍”。
综观《伤寒论》、《金匮要略》所论,身痒之原因,无非两端:
一为阳明久虚,虚者阴虚也。阴虚则汗源不充,法多汗,反无汗。黄师曾述当年黄继祖师公曾治一妇人,身痒久不愈,几欲自尽,嘱以生地褒瘦肉,服之越旬而愈。此阳明久虚故也。多为身无瘾疹,但痒而已。
二者风邪在表,不能发泄,则最为常见者。在表之邪,仍须辩有汗、无汗。有汗则如例一伍姓案,出风团兼汗出,此营卫不和。着眼处在汗,自是桂枝汤证。而大多风疹身痒为无汗,曹颖甫多用麻黄汤、麻黄加术汤,刘渡舟多用麻黄连翘赤小豆汤。本案二用麻桂各半汤,皆是麻黄剂以取汗透表也。许案初服未能温覆,通身发热,是如仲景所言“面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出”也。再以白虎汤加生地、麦冬,是养阳明、清余热也。
读后解析:本案一诊有两个特点:1、红肿较甚;2、有渗液。说明湿热较盛,故选甘草泻心汤加苦参燥湿止痒,减少渗出;加石膏清热。用完3剂则红肿消,渗液减,而仍痒甚,此外邪不解,风邪滞留肌表,故宜用麻桂各半汤小发汗。因仍有热,故加石膏、生地。用上方数剂加温覆发汗后则风邪透而热邪解,肿痒皆消退。《伤寒论.阳明篇》196条“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也”。为防汗出津伤,邪气复聚,故用白虎汤继清阳明余热,合增液汤生津养液而充汗源,如此则汗源充而腠理畅,肌肤润而愈后无恙矣。