刘渡舟医案:黄连阿胶汤证

李X X,男,43岁。1978年10月,在无明显诱因的情况下,自觉两下肢发冷,并逐渐向上发展至腰部,向下至足心,寒冷之状,如赤脚立于冰雪之中,寒冷透骨,并有下肢麻木,有时如虫行皮中状。以后寒冷又进一步发展至于两胁之间,伴有阳萎不举,小便淋沥。一年半来,曾在北京各大医院,经中西医多方治疗均无效。视其双目有神,面色红润,舌质绛,脉弱略数。初按肝胆气郁,阳气不达之阳郁厥证论治,投四逆散加黄柏,知母无效。再诊时,询知有心烦寐少,多梦,身半以上汗出。此当属黄连阿胶汤证,但下肢为何寒冷?因而想到《伤寒论》中曾说:“太阳病二日,反躁,凡熨其背而大汗出,……故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,……足下恶风……”。以及“微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,……因火而盛,病从腰以下必重而痹”。由此可见,凡火热盛于上者,必痹于下,而形成上下阴阳格拒之势。本证火气独在上,故心烦不得眠而身半以上汗出;阳气不下达,故腰腿以下厥冷。

黄连9克 黄芩3克 阿胶9克 白芍6克 鸡子黄2枚

服药三剂后,下肢寒冷麻木等明显减缓,心烦汗出等证也大有好转。上方加丹皮6克,并同时服用知柏地黄丸而愈。

【解说】本案辨证分析较为详细,在此无需多语。但是,细心的读者会注意到,前述附子泻心汤证宋某一案,与本案病证极为相似,为什么彼用附子泻心汤而此则用黄连阿胶汤?确实,二案证候表现皆为上热下寒,上下水火失交之象。但是附子泻心汤证的形成是以真阳不足为前提,热是真热,寒是真寒,所以,必须用附子以温下寒,用三黄以清上热;而黄连阿胶汤证的形成则是以真阴不足为前提,由于心火独盛于上而阳气不能下煦,所以用滋阴降火的方法治疗。虽然此二者均出现上热下寒的证候表现,但通过四诊合参,就不难发现二者的不同之处。附子泻心汤证由于以阳虚为前提,所以往往见有大便稀溏,形寒汗出,舌质淡嫩或暗红,舌体胖大,苔白或苔白润;而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础,所以往往可见口咽干燥,小便短赤,舌质红绛或光绛无苔,舌体瘦小等证。

〖自析〗两案均有上热——身半以上出汗而心烦,下寒——腰腿以下无汗而冷,何得一为附子泻心汤证,而另一反为黄连阿胶汤证呢?然刘老治验凿凿,不能不信。推求师意,其病机分析亦已详尽矣。其实在黄连阿胶汤证案后的解说中玄机已透:附子泻心汤证由于以阳虚为前提,所以往往见有大便稀溏,形寒汗出,舌质淡嫩或暗红,舌体胖大,苔白或苔白润;而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础,所以往往可见口咽干燥,小便短赤,舌质红绛或光绛无苔,舌体瘦小等证。再仔细阅读原案,则有:

附子泻心汤证案中“遗精,阴部发冷,***回缩,大便稀溏”应为肾阳不足之明证,脉沉滑者,当为郁热;而黄连阿胶汤证案中“舌绛、脉数”则已露阴虚之兆。

至于下寒,附子泻心汤证案为上有邪火食气,致真阳亏虚之虚寒;而黄连阿胶汤证案则为火热盛于上,致阳气不能下达所致之寒;而上热则同,后者又有阴伤之情,故二者同有连、芩之属以清上热,前者尚以附子温阳散寒,俾阳回邪退,则下寒自愈;后者则用胶、芍、鸡子黄之类以益阴分,待阴复邪清则阳气自达,其寒不治而治。可谓大妙!