黄煌学生医案——冠心病心衰

28、冠心病心衰
李某,女,65岁,河间市九吉乡前留守村人。素有冠心病史三年,于2007年春节前因阵发性前胸憋闷疼痛,双下肢水肿而住进河间市人民医院。诊断为冠心病心衰。经强心利尿扩血管等药物治疗,不见明显好转,主动要求回家过春节。春节后正月初五夜,前证突然加重,经人介绍邀余治疗。刻下:胸部憋闷疼痛,心悸,端坐呼吸,不能平卧,四肢觉凉,紫绀,双下肢指凹性水肿。观其体形肥胖,肤白而松软,为黄芪体质。舌质紫,苔水滑,为干姜舌。脉象沉细为附子脉。
处方:附子30(先下)、干姜30、白术20、黄芪25、桂枝20、赤芍20、茯苓60、桃仁15、丹皮6、生姜30、炙甘草10。一副水煎急服。
药后下尿较多,憋闷疼痛心悸缓解,前方加丹参30再进五副。
憋闷疼痛大轻,已能平卧睡眠,紫绀好转,四肢有暖意,水肿轻。唯感心悸乏力。施方:
附子30(先下)、干姜30、白术20、黄芪30、桂枝20、白芍15、茯苓60、桃仁10、丹皮6、生姜3、炙甘草10。七副
三诊憋闷疼痛无,心悸好转,紫绀无,水肿轻微。仍觉无力且伴胃脘胀满,纳呆。
附子15(先下)、干姜15、白术20、黄芪30、桂枝20、白芍15、茯苓30、桃仁10、丹皮6、陈皮10、炙甘草10。七副
四诊水肿无,饮食有增。
黄芪30桂枝20白芍15茯苓30桃仁10丹皮6陈皮10炙甘草10十副
药后病人家属来告,病人已能自己出入,一般情况可。
按:该病人实属危重,在西药治疗乏效的情况下,用大剂中药竟然收到了出人意料的效果。如果没有体质的辨证,如果没有方证的合拍,岂敢贸然重剂,岂能收效如此迅速。本病例运用了黄芪桂枝五物汤合真武汤。黄师常将两方结合用于慢性充血性心功能不全,施用于那些黄芪体质,精神萎靡,畏寒肢冷,心悸气短,小便不利,头晕浮肿的病人。笔者体会一旦方证明确,附子必须重用,否则疗效不佳,贻误病情。
读后解析:本案显示有三个主证:1、气虚体质兼冠心病心衰的表现:黄芪体质(体形肥胖,肤白而松软),伴胸部憋闷疼痛,心悸,端坐呼吸,不能平卧,双下肢指凹性水肿;2、血瘀的症状:胸部憋闷疼痛,紫绀;3、阳虚水停的症状:心悸,不能平卧,双下肢指凹性水肿,四肢凉,干姜舌(舌质紫、苔水滑)附子脉(脉沉细)。
合用了三个主方:1、黄芪桂枝五物汤益气通脉开痹:黄芪、桂枝、赤芍、生姜、大枣(本方未用枣);2、真武汤温阳利水:附子、赤芍、茯苓、白术、生(干)姜;3、桂枝茯苓丸活血化瘀:桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、丹皮。