黄煌学生医案——糖尿病肾病

29、糖尿病肾病
马某某,女,52岁,献县本斋村人。2008年10月26日初诊。
患者糖尿病史十年,糖尿病肾病半年。目前尿潜血+++,尿蛋白+++,尿素氮13.82血肌酐210,血糖12.2。刻下:面色萎黄,双眼睑及双下肢水肿,小腿粗糙色黯,乏力,纳差,无恶心呕吐等症。苔薄腻,脉沉。
处方:肉桂10茯苓40桃仁10丹皮10赤芍20牛膝20丹参20石斛10
服前方45剂,症状无缓解,化验无改变。再次详审病人,体型偏胖,面色萎黄,腹大而软,辩为黄芪体质。改方:
黄芪30肉桂10茯苓40丹皮10赤芍30桃仁10牛膝20石斛10丹参20
服上方三十副,病人感乏力好转,尿素氮11.4肌酐195,其它仍旧。就此病例请教黄煌老师,师曰:黄芪重用。
处方:黄芪60肉桂10茯苓40丹皮10赤芍30桃仁10牛膝20石斛10丹参20
服上方三个月,乏力食欲好转,肾功能恢复正常。尿蛋白3个,尿潜血无。血糖9个。水肿依旧。
上方再进45副,肾功能正常,尿蛋白3,水肿消失。沧州中心医院某肾病专家,惊奇不已。余瞩患者每次化验后都要让其专家记录,以便总结中药治疗该病的效果。目前病人仍在继续调理中。
按:本病属于疑难病症,余经验不多。以前曾对此种病证运用过肾气丸,疗效不著。本病余起初忽视了病人根本体质,从而效果未显。转而从病人体质着手,又经黄师指教大剂量运用黄芪,经过守方坚持治疗,终于收到了意想不到的效果。病人体型胖,面黄,腹软,水肿,显然黄芪体质。下肢皮肤粗糙,乏力,提示桂枝茯苓丸和四味健步汤证,故三方合用之。
读后解析:糖尿病肾病属疑难病证,治疗较难。本案辩证从辩体质入手,重点抓住气虚和血瘀。1、体型偏胖,面色萎黄,腹大而软,属黄芪体质;2、双眼睑加双下肢水肿,乏力,小腿粗糙色黯属血瘀,桂枝茯苓丸和四味健步汤证。故用桂枝茯苓丸合四味健步汤加大剂量黄芪,长期久服而获效。读本案一诊黄芪体质没用黄芪,用药45剂仍无效,后加用黄芪数剂即有显效而得到启示:只注意临床症状,不重视体质辩证,仍然会影响疗效。