刘志杰经方医案——痞积
2015-12-27 13:54 6楼
飞翔的鹰 说:
试问
余老师若治此,该如何?
谢谢飞翔的鹰老师指导并点评!我认为:刘老师区别于其他经方家有以下几点:1善于辩别多纲(即多经)合病,自然善于多经方合用;2是提出不但《伤寒》外感用六纲(六经)辩证,内科杂病《金匮》也同样要用六纲辩证,因《伤寒》《金匮》本就是一部书,同一个理论体系。不主张用脏腑辩证理论解释《金匮》;3是临床诊治疑难杂症,注重先辩六纲,次审五证(即痞、烦、燥、滞、饮),再辩方证、药证。有是证,用是方、是药。选药严谨,用药遵仲景原量,量大力宏,故而疗效快捷而卓著。我要回答飞鹰老师的是:在经方学术方面,我只不过是个刚起步的学生,离刘老师的高学术水平有天渊之别,就我现在的水平,恐怕给刘师当学生都远远不够格!故刘老师的辩证思维、用药风格,正是我学习的目标。所以若让我遇到如此复杂的多纲合病病证,我是无论如何也不能开出如此完善的处方的!
2015-12-27 16:19 7楼
余泽运 说:
谢谢飞翔的鹰老师指导并点评!我认为:刘老师区别于其他经方家有以下几点:1善于辩别多纲(即多经)合病
余老师谦虚了!
1,合病、并病,本来就存在伤寒论体例中。
2,六病为万病立法规矩准绳,杂病乃狭义之病,当然包括在广义六病之中。
3,治杂病,先辨狭义之病,再辨属何广义之病,遵六病有是证用是药之原则而施治。至于药量一定要按照仲景原方,当有歧义。比如咳血案,辨证头头是道,三诊而愈恐怕不是“效如桴鼓”。
4,经方、时方、效方、单方、验方,能治病都是好方,如果一定要抬高某人,凡病一定如斯,恐怕不是实事求是的。
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佟某,女,50岁。初诊时间:2009年1月2日。
病史:心下及两胁下痞硬、胀满半年,逐渐消瘦。B超显示,幽门水肿。患者惧怕检查结果为恶性病,因此肝脾及结肠未查。
刻诊:面色萎黄,身体消瘦,二目有神。心下痞硬,压痛,两胁下痞硬,左下腹结硬,头晕、口干不苦,饮水不多,时发热,无畏寒,周身无汗,酸疼不适,膝关节时而凉痛,严重影响睡眠。食欲亢进,多食则胀闷不舒,上攻两胁,自觉胃中时而寒凉如冰,大小便无异常。舌红,舌尖赤红。苔白腻,中间微黄。脉寸关浮滑有力,尺脉沉弦。
六纲辨证:少阴太阴阳明合病,属厥阴。
处方:大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40
黄连10 大枣12枚 白术40 枳壳40。六付,一日一付,分三次,水煎服。
按语:
1、“••••••医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
2、“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利,腹时自痛,胸下结坚,下之益甚。”
3、“阳明病,若能食,名中风。”
4、“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤。”
患者心下痞硬压痛,连及两胁,伴胃中寒凉感,为胃中虚,伴有阳明里热,即能食,舌红尖赤,时发热,舌中苔微黄。当属痞证的水热互结,寒热并在,符合甘草泻心汤证病机。
腹胀、胸下结坚,胃中凉,口干不多饮属于太阴病里虚寒的水饮结聚病机,加重则会形成“脏结”。无汗,时发热,身痛而双膝时发凉痛,难以入眠,左胁下之腹部结硬,双尺沉弦,有少阴虚寒而水饮凝聚指征。
因此辨为少阴太阴阳明合病,属厥阴,选甘草泻心汤合大黄附子汤,按药症加白术、枳壳。
白术:辛甘温。《神农本草经》:主治风寒湿痹、死肌、痉,疸,止汗,除热,消食。专入太阴病位,能去周身风湿痹痛,去水饮,加入方中,有理中汤之意,可以温渗中焦太阴虚寒水饮。
枳壳:酸苦而寒。《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结,止利。长肌肉,利五脏,益气。该药入阳明、厥阴病位,可以去寒热结聚,消胸腹痞满气胀,攻冲两胁。
2009年1月8日二诊:药后便溏,矢气频频。心下痞硬胀满显著缓解,两胁硬满稍有减轻,左下腹部结硬消失。头晕依旧,周身时有不舒,睡眠恢复正常。
舌尖红赤消失,苔薄白而垢浊,尺脉微弦,两关浮滑。
六纲辨证:少阴太阴阳明合病,属厥阴。
处方:大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40
黄连10 大枣12枚 白术40 枳壳40。六付,一日一付,分三次,水煎服。
2009年1月14日三诊:面色已见红润,心下硬满消失大半,大便硬,两胁硬满如初,时而向上攻冲。头晕、口干不欲饮。舌干绛,苔薄腻暗黄,脉如上。
六纲辨证:少阴太阴少阳阳明合病,属厥阴。
处方:大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40 黄连10 大枣12枚 柴胡40 白芍40 枳壳40 人参20 麦门冬90。
六付,一日一付,分三次,水煎服。
按语:
1、“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”。
2、“伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。
患者头晕目眩,口干,两胁硬满不缓解,是兼有少阳病小柴胡汤证指征,前诊疏忽,未予重视。今取柴胡芍药枳实甘草汤合入,解除少阳阳明之气滞攻冲,合方之后,加人参,补津液,又暗含小柴胡汤之配伍方义。加麦门冬,意在养胃气,通胃络,药症相符,增强疗效。
麦门冬:甘凉。《神农本草经》:主治心腹结气伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气。
2009年1月20日四诊:诸症基本平复,告知其可以停药,注意饮食调养。
按:久积必有寒实,属太阴少阴虚寒水饮结聚,尺脉双弦,如书中所说,“双弦为寒”,结于下焦。少阳不利,则热与水饮结于胁下。加之阳明里热,寒热错杂,交结于心下成痞。因此,诸症纷杂,归入属厥阴纲疾病。治疗上的组方,也是寒热并用,温清并举,固护津液。寒积逐渐温化,并然病势向阳明和少阳回转,因此后期见到津亏不足的便秘,口干,舌绛红,苔暗黄等。大黄附子汤,对于攻除寒积,疗效显著。因此以其为主,最终没有更改。而麦门冬,后世诸家,皆以为是滋阴、清热、润肺之药,实际上,它是入阳明和厥阴病位,通胃中脉络,养胃中津亏,去邪气结聚的要药。
读后感悟:本案主症是痞积,含有三组病机。1、心下痞硬压痛,连及两胁,胃中凉感,食欲亢进,多食则胀闷不舒,舌红苔白腻,中间微黄,脉寸关浮滑,为脾虚胃弱,气滞水停,寒热错杂,虚中夹实之痞证,甘草泻心汤合枳术汤证; 2、两胁下痞硬,左下腹硬结,膝关节时而凉痛,尺脉沉弦属寒邪内积,大黄附子汤证;3、胁下痞硬,时而向上攻冲,头晕目眩、口干是少阳枢机不利,气机阻滞,小柴胡汤或四逆散(即刘师所说的柴胡芍药枳实甘草汤)证。
本案是多纲合病:1、既有少阳病之两胁痞硬,向上攻冲,头晕目眩等枢机不利证;2、亦有阳明热之食欲亢进;3、同见膝关节凉痛,周身无汗,酸痛不适之少阴表证;4、主证是心下痞硬满,压痛,胃中寒冷如冰,多食则胀闷不舒的太阴虚寒,气滞饮停证。
六纲辩证为少阳阳明太阴少阴并病,属厥阴。
五证辩证属痞、滞、饮。心下痞硬既属痞结、亦有饮停,痞饮并存;两胁痞硬、向上攻冲属气滞。
故选用甘草泻心汤合枳术汤和胃补中消痞散饮;柴胡芍药枳实甘草汤和解少阳枢机,而治两胁痞硬,气上攻冲;久积必有寒,故用大黄附子汤攻下寒积,寒积除则痞、滞均解,诸证可愈。
刘师分析病机条分缕析,先辩六纲,次审五证,再辩方证、药症。单一病证,单一病机者,一方可用;复合病证,多重病机者,合方以治。有是症,用是药,处处示人以规矩,果然大师之风范!