浅议《中医药法》草案

浅议《中医药法》草案
自贡高新区学苑街怡康中医诊所 王昆文

千呼万唤始出来的中医药法草案引起不少争议,看来有点难孚众望。
显然,就是在中医界内部对目前这部《中医药法》草案的认识也仍有分歧,比如如何看待中医的现代化与科学化,如何对待中西医结合,如何处理继承与创新的关系,等等。
阅读完《南方周末》2015、12、24刊登的一篇文章,题目是——管理法、保护法还是建设法?争议《中医药法》草案 ——此文四个小标题中有两个是打了问号的:中医药法等于中医药促进法?中医药的“春天”来了?
看来,一些人即反对者,已经给尚未出台的《中医药法》戴上了一顶“不尊重科学的特权保护”的帽子。可见这部法出台之路依然有障碍。
该文的开头一句是:“谈《中医药法》色变”。一位中国工程院院士拒绝谈论,说他“没仔细研读过,不宜评论”。“不想被卷入中西医之争。”《南方周末》记者联系了数十位中医药领域的专家和学者,几乎都遭婉拒。
——注意:记者这里说的是“数十位中医药领域的专家和学者”都不愿发表意见,这说明了什么呢?值得我们思考。
一部八年多前由贾谦先生等人撰著的《中医战略》一书,本来完全可以作为起草中医药法的重要依据和参考。
贾谦先生在《中医战略》一书中说:“中医药法要立足于‘在全面继承的基础上自主发展’”。“立足点放在管理上不成。对中医药五十多年的‘管理’,中医人数越管越少,水平越管越低,思维越管越西化,中医的精华、特色、优势几乎都管没了,因此,不能把立足点放在‘管理’上。”“立足点放在‘保护’上也不成。·······中医药不是‘标本’,因此不能希望像保护长城那样‘保护’中医药。为了中医药生存下去而希望从法律上予以保护,一则自信心过于不足,二则对中医药事业发展来讲,也未免太渺小了 "我认为对于中医药,再保护,再推动,都不如放开,让中医药能够自主。放开和自主,比“保护和推动”的效果好得多。
拿这个《中医药法》草案与贾谦《中医战略》中的建议比较起来,就可以看到草案存在的不足。 管理法、保护法还是建设法?——我认为,管理和保护都在其次,重要的还是要建设,即提出一些新的举措,还是要促进。
草案比上次那个征求意见稿减少了二十条,但基本上还是一部管理法,有一些亮点但不多。
首先,草案第一章总则,缺少对中医药的一句归纳和概括性的话,即中医的性质、作用及其贡献,应把它加在第一条的开头,旗帜鲜明地加以肯定和宣扬。如《中医战略》一书前言中的一句话就很好:“中医药学是中华民族的原创性医学,是成熟的理论性医学,可以应对各种疾病,包括西医认为新发现的疾病·····而且代表了未来医学的发展方向。”——这句话就很全面、准确,这里不要吝惜笔墨,我认为应当加进去。
其次,草案第二条对中医药的解释有些笼统,不够清晰、准确、全面,也未解释什么是中药。另外,草案也未解释什么是中医医疗机构,从概念上说就没有明确。比如中西医结合医院是属于中医医疗机构吗?中西医结合医师是属于中医师吗?为什么它们(或他们)不属于西医的?从现实上说,绝大多数中医院和中西医结合医院都是以西医药为主进行诊断与治疗,这不是名不副实吗?如果仅仅是从法律上作一些规定,而不是从医疗卫生体制改革上着手,能行吗?
另外,什么是“中药新药”?也应加以解释:是不是指新的中成药,或者传统使用之外新发现的药?
张琪教授说:“中医教育的问题,归根到底是导向问题。”这个草案有没有导向问题呢?如第23条:国家“鼓励开展高层次的中西医结合教育”,这是不是一种导向呢?
裘沛然教授说:"中医学术陷入了错误导向的混乱之中”。我认为,中医立法就是要纠正这种混乱。“只有在中医学自身的规矩准绳内发展,也才可能出现真正有价值的成果。”草案第三条中“促进中西医结合”的提法是否值得商榷?
草案第七条内容,有的地方与第四条重复,因“社会力量举办”中就含有“投资”
第二十二条过于繁杂,叙述不简练,长达431字(不含标点),是一条典型的药品管理法。
第三十一条,应加“保护中医药文化遗产”。 这个“遗产”很重要,没有它就没有今天的中医药文化,当然也就谈不上继承。
第四条,国家应以发展国内的中医药事业为主,适当地开展对外合作,即应有主次之分。中医必先本土化,而后国际化。
这个草案没有谈从行医体制上对中医进行改革,没有提大力发展个体中医诊所(但打开了一道控制的门),没有说可以通过中医自学考试取得医师资格。但举办中医诊所今后由审批改为备案是一个很大的进步,必须充分肯定。第二十六条鼓励中医带徒,也是一个亮点。
草案全文较少谈到中医药事业的主体即中医药人员应当如何做,而更多地是谈ZF及中医医疗机构,即谈管理方面较多,强调的是ZF的责任。拟定者基本是站在官方或ZF的立场来撰写的,而不是站在中医药行业本身的角度来写,因而“管理”的色彩更浓。如草案第二章,还是强调ZF举办、规划和配置,而没有把重点转到如何更充分地发挥广大中医药人员的积极性与创造性,让他们自觉地行动与服务。
我认为,政府对医药卫生事业(包括中医药)不应该大包大揽,还是应该更多地把权责下放给民间即社会力量中去。焉知民办的就不能胜过公办的?从历史上看,中医从来不是靠政府的管理而发展起来的,它靠的是民间的自觉行动。“自觉”二字很重要!
中医药能不能独立发展?是否一定要与西医“结合”才能发展?哪一种发展对中医更有利或更有效?中医立法的对象是谁?是中医,还是中西医结合?中医立法的背景是全国的中医院大多数都不“姓中”,怎样面对这一事实?
只要抓住了如何防止中医继续西化、如何调动全体中医人的积极性和创造性、如何让中医独立自主地发展(即彻底地解放中医)这一条主线来写,我想,这个《中医药法》就不难写了。
加拿大学者胡碧玲说:“传统中医在西方比在中国更容易得到继承。”——为什么呢?这就是水土和体制的问题。说明我们在继承传统中医方面已经遇到了麻烦,说不定还没有走上正轨,或者说还没有真正地按照中医自身的发展规律来办事。
这个法律草案解决了中医“五化”问题(即中医思维弱化、学术异化、特色优势淡化等)没有?或者说解决得怎样?
根据此草案第八、九两条,国务院中医药主管部门拟定的具体办法(或考核办法),还须报国务院卫生行政部门审核、发布,这是不是说明国务院中医药主管部门还不能独立作主?是不是没有打破以西管中的模式?既然第五条说“国务院中医药主管部门负责全国的中医药管理工作”,如此看来,这个“中医药主管部门”到底能负多少责?如果还是“西医在朝,中医在野”,中医不能独立,则中医的日子就过得有些别扭。只要中医药与西医药混杂在一起管理,中医药就必然吃亏和受限制。
在综合医院中设置中医药科室和中医病床,看来一些人还不是那么乐意,总有些勉强。就凭这一点也可说明,如要搞中西医结合,他们会发自内心地、积极地参与么?他们许多人总怀疑中医的安全性和疗效,甚至说“老百姓会用脚投票”。
34年前(即1981年11月),任应秋、路志正、方药中、焦树德等老专家曾向中央建议把中医药管理工作从卫生部门分离出来(参照“国家文物局”从文化部分离出来的方法),成立“中医药总局”,直接隶属国务院领导;又还建议“明确中医医院、中医学院、中医研究单位今后的方向是‘纯中医’,是为‘纯中医’服务的。”——遗憾的是这两条建议都没有实现。
第三条既说了“国家实行中西医并重的方针”,而同时又说“促进中西医结合”,这就有点矛盾了。因为“并重”是并列且同等的关系,而“结合”是合二为一;“结合”了,还“并重”什么?莫非“并重”只是暂时的,而“结合”才是最终目的么?我个人也认为,中西医结合,只能作为少数医务工作者的研究方向,而且不应把它归类在中医教育中,更不适宜在中医教育和临床中广泛地、大面积地倡导和推行,因为这不利于中医人才的培养,而且现在还没有中西医结合的理论基础。
因此,第三条“促进中西医结合”宜删。中西医不一定要结合,要允许中医人有自己的选择。学术问题不应用行政和法律来干预。
我认为,2014年1月9日,国家卫生计生委副主任、国务院医改办主任孙志刚就有关社会办医答记者问中,最重要、最核心的两个词组是:“转变卫生发展方式”和“有利于引入竞争机制”。(他的原话是“加快发展社会办医是转变卫生发展方式、优化卫生资源配置的重要举措。”) 因此,如果用“加快发展社会办医”和“转变卫生发展方式”这两点来衡量,这个草案显然就有些落伍了
第三章“中药发展”,宜改为“中药保护、发展与利用”。当前对中药的保护与合理利用太重要了,有许多问题已经迫在眉睫地须得解决。
草案中涉及医改的内容不多,但如果医改不彻底,也就不会给此法注入多少新鲜的活力。
目前的中医发展导向是仍以发展公办中医院为主,没有提倡大力发展个体中医诊所。而这正是当前整个医疗卫生体制改革陷入所谓“深水区”、迈不开关键性一步之体现。只要医疗体制不做大的改革,中医要发展很难。
潘德孚先生有一句颇耐人寻味的话,他说:“中西医结合就像一碗熟饭和一碗生饭拌起来一样不好吃。”
中医药的正确发展方向,就是应当“藏医于民”,让中医在民间自由发展,让个体中医诊所遍地开花,让民间中医成为中医业的主流。中医药的历史就是这样走过来的。
民间中医是一股强大的、自发的发展中医的力量。 如果政策能放开,一个中医就可建立起一个中医诊所,一百个中医就能建100个中医诊所。推而广之·····,如果把他们的力量汇聚起来将是多么大啊,将能治多少病人啊!而且他们不要国家一分钱的财政补助。
中国当前太需要发展数以万计的、小型的和民办的、不需要国家投资一分钱而又能让群众看得起病,且能深入街道社区乃至于穷乡僻壤的个体中医诊所。仅有目前区区三千多个公立中医院是远远不够的——何况它们绝大多数都已经被“中西医结合”了,单纯或主要采用中医药方法治病的比例并不高,中医“西化”现象已越来越严重。不知我们国内的个体中医诊所有多少,我还未见到一个正式公布的数字。 实际上,历来对中医最大的扶持来自民间,民间有一股强大的、自发的发展和扶持中医的力量。如历代浩如烟海的中医书籍的刊刻与传播,都来自民间的资助和自发行动,只有很小一部分才是ZF组织发行的。
一位学者曾指出:“医疗是一个垄断行业,现在基本上是‘国家垄断’。” 因此说,民间中医问题,实际上是要打破这个医疗垄断的问题。医改之所以没有成功,就在于没有打破这种垄断。因为它牵涉到一些人的核心利益。浙江省ZF上前年出台《促进民营医疗机构加快发展的意见》,积极稳妥地将部分公立医院转制为民营医疗机构,适度减少公立医疗机构数量,降低公立医院比重。(见2013.10.9健康报)我认为,这是一个可喜的现象,是向正确方向迈出的第一步。医疗改革的核心问题,是要打破公立医院的垄断地位。去年国务院常务会议提出要结合医疗体制改革,进一步推进和真心实意扶持社会办医,并部署了五大举措。我认为,医改的破冰之旅已经启动,虽然动作还不是很大,但这个大方向还是正确的。
历史上有贡献的中医,哪一个不是从民间走出来的?难道他们是由什么医院训练出来的吗?中医在民间,既亲民、便民,有利于建立和谐的医患关系;而且也更有利于了解病情变化和总结临床经验。
历史上的中医,很少出现过今天这样在某些医院里越来越紧张甚至对立的医患关系。
《铁杆中医论坛》上一位网友对本文的回帖中说:"我非常赞同‘中医宜定位在民间’和‘藏医于民’的观点。一个中医就是一个诊所,千千万万个中医不光能托起十多亿炎黄民族的健康,更能提高疗效,降低医疗费用,消除医患矛盾。 可以说,医疗市场化,中医民间化,是医疗体制改革的必由之路。" “放开对中医的管制,就可以出现千万个中医小诊所,这是实现中医复兴最起码的一步。”
中医医疗的个体性,决定了它只适合于以个体行医的方式生存和发展。因为它所面对的是一个个独立的患者,而患者所求治的,也是他认为可以信赖的某一位医生。一对一的沟通、交流,一对一的服务,患者把希望和性命托付给医生。医生要敢于担责,不辱使命,二者形成了生死相依的关系。医生要受到每一个病人的检验,其对病人的态度、医疗效果、责任心如何等,都可以显现出来。病人心中自有一杆秤,这不是靠广告宣传就能被认可的。
什么是放开? 我的理解是:让个体开业行医(自办中医诊所)成为普遍,成为常态,这就是放开;打破公立医院的垄断地位,这就是放开;不再划分所谓的盈利性与非盈利性医疗机构(实际上已经看不出二者的差别),这就是放开;真正确立中医与西医在行政、医疗与法律上的平等地位,这就是放开;让中医回归原生态,回归市场,回归民间,这就是放开;让民办的和公办的中医两条腿走路,让市场来检验,看谁走得更快、更好,这就是放开;原有的计划性的国营发展模式应当改变,允许医生自由执业,这就是放开。具体的来说,比如: 应当允许和鼓励中医药大学的毕业生投入个体中医诊所,与老中医自愿结成师徒关系,边临床,边实习,给他们以处方权。这个草案没有提出或强调中医是以自学成才为主要来源的特点,也没有提到可以通过自学考试取得中医行医资格证。也就是说,现在应当恢复中医自学考试。
凡是有中医师资格的,都应允许其自办中医诊所,而不是一定要为名老中医或具有副高级职称以上的才能办。 不应对建立诊所的地区范围、面积、药房条件等设限。
应当允许中医诊所根据《药典》的配方自制膏丹丸散,应用于临床,责任由中医师自负。等等。
有人说:“中医无须大楼而须草舍,中医无须大师而须上工。中医不需千百万大型设备,而急需千百万民间医工。历代医工多上门救治,不必把病人集于一室。·······民间中医与中华文化之情结刻骨铭心·····医道复兴,根在民间!”
《问中医几度秋凉》的作者艾宁女士曾经写道: “中医人员来自民间的路被切断了,中医人员回归民间的路也不通了,中医失去了生命之源。中医没有自己的行业城堡。” “当中医被送进医院,赋予西医的形式时,中医的内质就改变了,形成内伤 。于是,中医就不再是医,走到了被废弃的边缘。”,
“中医把自己用科学框住,用医院的模式限制住,用逻辑思维割裂开的退守政策并没有换来西医与科学的认可,反而使中医步步后退,走向萎靡”,等。——这些认识都不同凡响。现在我们高兴地从这个草案中见到民间中医的路已经开始被放开,他们有可能通过考核获得行医资格。
中国的医改之所以没有成功,最根本的原因在于没有打破公立医院的垄断。现在印发的《关于加快发展社会办医的若干意见》(国卫体改发<2013>54号),仅仅是迈出了一小步,但步子仍不够大。试观中国的农业之所以发展得起来,产量大增,就在于实行了家庭联产承包责任制,农民的积极性得到了充分的发挥。农业如此,为什么我们的医疗卫生事业不能走像农业发展这样的一条路呢?公立医院的弊病已越来越显现出来,看病难、看病贵的问题始终未得解决,医患矛盾日益突出。现在不得不改,不得不求助于向民营化方向转变,但仍然不敢大胆地抛弃以公立医院为主体的计划经济时代的体制和产物.。
中医药人员应当讲医德,德为术先,悬壶济世,这是中医的传统美德。我很赞同邓铁涛老先生的呼吁:将“大医精诚”纳入中医药法。
中医药人员应依法享有建立行业协会或学术团体、办中医药刊物的自由与权力。应当发挥学会行业组织的作用,涉及学术方面事项的,应由行业协会或学会来负责组织及履行·
李慎明先生在“中医药立法重在破‘五化’”一文中说:"严格禁止医药临床从业人员跨越执业资格类别行医用药”;要对中西“两类医药设置有区别的管理体制和采用不同的管理政策,实行‘平等地位、平级管理、平行运作’的原则”。
1997年2月通过的《四川省中医条例》,其第二条的内容是:“本条例所称中医,系指中医、中西医结合和民族医。”但目前的《中医药法》草案对“中医”一词(是指哪些具体的人)却未加解释。
《中医药法》的制定,一定要融入到医疗卫生体制的改革当中去,不如此,则不能制定得好,就不能成为一部真正促进中医药发展的法律。也就是说,《中医药法》一定要伴随医疗卫生体制的改革而生;只有改革,才能促进该法的诞生。然而当前这个医卫改革依然举步维艰,障碍重重,并不成功。
如何为中医找到一条回家的路?有学者认为,“应该从‘坚持中医病名’开始,打一场保卫战”。很好,我也赞成这一点。但我认为,更重要的,恐怕还是要开辟一条大力发展民间中医即在城乡及社区广泛建立个体中医诊所,使他们成为中医队伍的主力军的这样一条道路。有了这一条作保证,我相信,久违的、已经越来越陌生的传统中医,即纯中医或真中医就会回来。附在他们身上的将不再是五光十色的“科学”的光环,而是地地道道的中医之魂。
几十年前,有私立中医学校(如上世纪二、三十年代的上海中医专门学校),而现在有吗?现在允许吗?即使允许,容易办吗?就此一点亦可看出,现在的环境是否有利于充分发挥民间中医的积极性和创造性,是否有利于调动民间人士的力量。其实,中医是尤其适合于在民间发展的医学,目前对中医的定位是有问题的。草案没有提出或强调中医是以自学成才为主要来源的特点,也没有提到可以通过自学考试取得中医行医资格证。也就是说,应当恢复中医自学考试。
现在的中医界内部,思想是混乱的。对于中医学的本质是什么,认识有分歧。尤其是中医是否属于科学,是否只能在科学的旗帜下才能发展,是否应当重建其理论体系,是否应与现代医学结合而创立一个新的医学体系等等问题,都使人困扰或迷惑。
总之,中医学的核心价值观已经在相当大程度上被西医价值观所挤占甚至取代,中医的话语权正慢慢消失。中医的自身发展规律究竟是什么?我们——包括中医部门的领导者及管理者们闹清楚了吗?据说一份研究报告提出了中医五大自身发展规律,但我看其中有的内容是否是规律还值得商榷与探讨。
有人说,没有私有化就不会有中国三十多年的大发展。我要说,同样,没有私有化就不会有中国医疗卫生改革的成功。如果医疗机构的所有权都落实给个人,那就根本用不着ZF出面来操心其经营,也用不着大量的ZF财政投入,而医疗的服务质量却反而更好,所谓“看病难、看病贵”的难题自然迎刃而解。所以,中医医疗改革的重点应该是让中医回归民间,回归其本位,回归自然发展之道。
武汉大学李宁先教授讲自学中医的体会的视频很值得一阅。他以自己身患重病的治疗经历,有力地说明了中医的优良与宝贵,以及中医是如何认识与诊治疾病的,并把它与西医从方法论上作了比较。他得出的结论是:中西医不能结合。
中医人期待这部法律出台已有三十余年,如果它真的能够从根本上扭转目前中医发展迟滞与并不太景气且学术异化的局面,那倒是幸运的。
根据韩国健康保险审查评价院的统计,截至2012年韩国共有韩医医院237所,韩医诊所13139所;在病床30张以下的医疗机构中,韩医约占23%,但在30张病床以上300张病床以下的医疗机构中韩医仅占7%,而规模更大的综合医院和大型综合医院则没有韩医。
韩国保健福祉部工作人员朴政雨向记者介绍说,按照韩国法律规定,只有ZF、非营利性社团法人和医师才有资格开设医疗机构。严格意义上的公立医疗机构只限于区级的保健所和国立大学的附属医院。总体而言,在韩国所有医疗机构中,私立的占了94%。
据某学者说:“中医法终于走出国务院的门,此前卫生部的、国务院的很多部门不同意,他们认为衡量中医的标准与西医一样,不能有特殊。”
根据本草案第十条,如果现在要实行中医医疗机构以中医药专业技术人员为主、主要提供中医药服务,那么,现在的公立中医院办得到吗?目前中医临床人才大面积缺失,拿什么来充实必须以中医药人员为主的中医院?再说,即使充实了中医药人员,偌大的医院里还有那么多专门来看中医的病人吗?不从医疗体制上转变,行吗?
总之,按理说,一部蕴酿了三十多年、几经周折、反复修改才得以公布的中医药法草案,应当是众望所归、有较少争议、能经得起历史检验的、比较完备的法律。然而,我作为一个普通的民间中医,为中医药法的艰难曲折历程而忧虑。
2016、1、7