《伤寒论》小便不利症状分析

膀胱表证,水在膀胱不能气化为津,以致胃中津液不足,口渴、脉浮、小便不利与口渴同时存在,是治膀胱的证据之一。
太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水,少少与之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。
五苓散方
猪苓十八铢(去皮)泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂半两
右五味捣为散,以白饮和服方寸匙,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。
太阳病,发汗已,脉浮弦,烦渴者,五苓散主之。

这是邪在太阳,导致膀胱经运行障碍,水气内停水气停于心下,未到膀胱(小腹),用茯苓、白术。因无汗,故去桂枝。
太阳病,服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
桂枝去桂加茯苓白术汤方
芍药三两甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(劈)茯苓三两白术三两

邪在膀胱且化热,用猪苓汤。热在膀胱日久,必生结石。可见,所谓结石,很可能就是因为表证失治疗,邪留膀胱,导致膀胱浊气不能外排,日久而导致。治疗肾结石,若见脉浮,用五苓散就不必犹豫了。同理,胆中湿热久,必生砂石,必用茵陈蒿汤。
阳明病,脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。
猪苓汤方
猪苓一两(去皮)茯苓一两泽泻一两阿胶一两滑石一两(碎)
右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,纳阿胶烊消,温服七合,日三服。

胃为水谷之海。
阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。

胆气入胃,故属阳明。大黄能去胆之郁热。但头汗出,此为湿。膀胱不化,湿气不得从小便出,故身黄。
阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也,但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。
茵陈蒿汤方
茵陈蒿六两栀子十四枚(劈)大黄二两(去皮)
右三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升,纳二味,煮取三升,去滓,分温三服,小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿病减,黄从小便去也。

太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸。小便少者,必苦里急也。
太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也,医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气,躁烦,心中懊(忄农),阳气内陷,心下因鞕,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。五苓散主之。
同样为但头汗出,小便不利,口渴,究竟是用五苓散还是茵陈蒿汤,主要辨别病在太阳还是阳明。在太阳则伴有头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者。这是鉴别治疗的关键。

湿热不在太阳(表皮),也不在阳明(胆),而在太阴(肠道)。用黄柏、芒硝代茵陈蒿。可知一治上治表,一治里治下。
黄疸,腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。
大黄硝石汤方
大黄四两黄柏四两芒硝四两栀子十五枚

小便不利而不口渴,这是水停胃中(心下)的表现,因脉浮有汗,故用桂枝。
伤寒汗出而渴,小便不利者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之。
茯苓甘草汤方
茯苓二两桂枝二两甘草一两(炙)生姜三两(切)


水停少腹,小便不利,用茯苓,非麻黄所及。
伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。
小青龙汤方
麻黄三两(去节)芍药三两细辛三两桂枝三两干姜三两甘草三两五味子半升半夏半升(洗)
右八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升。日三服。若渴去半夏,加栝蒌根三两;若微利,若噎者,去麻黄,加附子一枚;若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘者,加杏仁半升(去皮尖)。

心下悸,小便不利,这是水停心下的证据,用茯苓,若有汗恶风,则加桂枝。若无汗,心下满,加白术。
小柴胡汤方
柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升(洗)甘草三两(炙)生姜三两(切)大枣十三枚(劈)
右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蒌实一枚。若渴,去半夏,加人参合前成四两半,栝蒌根四两。若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。若胁下痞鞕,去大枣,加牡蛎四两。若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆取微汗愈。若咳者,去人参、大枣,加五味子半升,去生姜,加干姜二两。

这是水在胸胁部,水在胸胁,故不可转侧,而身重。心气被水气所困,故烦而惊,烦是心气化热,惊是水气凌心。谵语是心神无主。用黄芩、大黄、铅丹直泄心热,用茯苓、半夏、桂枝化心下水,用柴胡带茯苓、桂枝之力,化胁下水。用龙骨、牡蛎收两胁水气。
伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
柴胡加龙骨牡蛎汤方
柴胡四两龙骨一两半黄芩一两半生姜一两半人参一两半桂枝一两半(去皮)茯苓一两半半夏二合半大黄二两牡蛎一两半大枣六枚(劈)铅丹一两半

小便不利而少腹硬满,邪气在膀胱的证据确实。少腹硬满而小便正常,神智改变,邪入血分明确。
太阳病,身黄脉沉结,少腹鞕,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。
伤寒有热,少腹满,应小便不利;今反利者,为有血也,当下之,可不余药,宜抵当丸。
抵当丸方
水蛭二十个(熬)虻虫二十个(去翅足熬)桃仁二十五个(去皮尖)大黄三两(酒洗)
右四味,捣分为四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之,晬时,当下血;若不下者,更服。


不呕不心悸,口渴。说明胃、心下无水停。胸胁满,这是邪气由太阳入少阳的表现,是水气在少阳的表现。时有心烦胸满闷,又有肝炎病史,必然是水气停于肝内。日久右侧少阳经上、厥阴经上所过必然麻木疼痛。用柴胡引干姜、桂枝之力,化少阳水。牡蛎收肝水。花粉生津止渴,且防桂枝、干姜伤胃阴。
治疗肝脾病患者右侧肢体麻木,或者肝脾病患者猝然右侧肢体麻痹(所谓中风),用此方!
伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。
柴胡桂枝干姜汤方
柴胡半斤桂枝三两干姜二两括萎根四两黄芩三两牡蛎二两(熬)甘草二两(炙)
右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三

真武之少阴病,就是少阴阳气不足,水气四逆。四逆散之少阴病,症状和真武非常相似。但是,四逆散是因为各种原因导致的阳气被遏抑,以致阴水四逆。当然从四逆散的方子来分析,柴胡、白芍疏泄肝郁,柴胡配枳实破肝之结气,甘草缓急。显然是针对肝郁导致的阳气遏抑。
少阴病二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之。
真武汤方
茯苓三两芍药三两白术二两生姜三两(切)附子一枚(炮去皮破八片)
右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。若咳者,加五味子半升,细辛干姜各一两;若小便不利者,加茯苓一两;若下利者,去芍药,加干姜二两;若呕者,去附子,加生姜足前成半斤。
少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。


腰痛,小便不利,小腹不适,时时欲小便,此为肾气不足,膀胱无力。小便出则不顺,收则不紧。
男子脉虚沉弦,无寒热,短气,里急,小便不利,面色白,时目瞑兼衄,少腹满,此为劳使之然。
虚劳,腰痛,少腹拘急,小便不利者,肾气丸主之。

脉沉水肿,小便不利,此为水气在里。这里提供的辨别证据太少了。同为脉沉小便不利,麻黄甘草汤证和肾气丸证显然是大不相同的。有时候下肢麻木沉重也是水气的变现,用麻黄甘草汤治疗效果也很好,不过麻黄量要大,力才能到达下焦。可见麻黄不仅仅是针对表证的。麻黄是治寒水证的要药,无论在表在里。而脉浮身热口渴小便不利,用五苓散而不用麻黄,可知不是表证就一定用麻黄等发表药的。
里水,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,甘草麻黄汤主之;越婢加术汤亦主之。
病历节,疼痛,两足肿,大小便不利,脉沉紧者,甘草麻黄汤主之;脉沉而细数者,越婶加白术汤主之。
脉细数者,阴虚有热,在麻黄甘草汤基础上加石膏、白术、生姜、大枣。极类似痛风脚肿痛。可考虑用这个方加减治疗。


但凡见汗出而恶风,必用桂枝。风气发越水气,心阳无力克制,故心悸、汗出、短气。水气外溢,故肿痛不得屈伸,不可碰触。和结胸证胸胁痛不可触颇为相似。
风湿相搏,骨节疼烦,掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出,短气,小便不利,恶风,不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。