从「修缮机器」悟出如何论治咳嗽
2016-07-11 12:44 4楼
李荣伟 说:《咳嗽之辨证论治》俗说:“诸病易治,咳嗽难医。”又说:“伤风咳嗽,郎 中对头。”不仅一般人认为咳嗽难治,即名医家亦常感棘手。如清初名医喻嘉言著<医门法律> ,即谓:“咳嗽一症,求之<内经> ,博而寡要,求之《金匮要略》,惟附五方于痰饮之后,亦无专论,不得已问津于后代诸贤,所谓硅璧琳琅,非不棼然案头,究竟各鸣己得而鲜会归。”并定律六条为医者乱治咳嗽杀人之罪。其后名医徐灵胎亦谓:“诸病之中,惟咳嗽之病因各殊而最难愈,治或稍误,即遗害无穷。余以此证考求四十余年,而后始能措手。”其所以致此之故,良由咳嗽并非一单独的疾病,而为多种疾病都可能发生的一种症状,其病因、病理、脉舌及并发诸种兼症,又极复杂多变,必须运用四诊八纲,综合分析,按症求因,审因论治,始能期于无误。迄今医学昌明,迈越前代,对于此症,亦少见有系统论述之专著出现。个人悉心体察推求,积有相当资料,又泛览历代医家有关此症之著作,结合实践经验,写成兹篇,按祖国医学理论体系,作比较全面的论述。除概说外,分外感、内伤、痰饮、哮喘四章。外感包括风、寒、热、暑、湿、燥六目,而以顿咳及麻疹咳附之。内伤分内虚与内损。内虚包括肺、心、脾、肝、肾五目(六腑各从其合,一并论述),而以妇女经期,胎产咳嗽附之;内损包括肺痈、肺痿、肺胀、肺痨四目。痰饮、哮喘与咳嗽常参差互见,而与外感、内伤之咳嗽又不尽相同,各分虚实二目述之。每目之下,均各按其症状、脉象、舌苔,运用八纲,详加辨析,以审因论治。并各附方解、病例,以资验证。其所撰用之方剂,无论经方时方,概以确具疗效为准,个人常用而有效之经验方,亦一并列入。
陈老认为,中医治病当从因而治,而不是单纯的对症治疗。治病求因,不明其因而用药,皆撞。
| ⬅ 睡着心悸。醒来没事 | 老茶馆 | 名医心路:身在杏林,感悟中医(特别推荐) ➡ |
咳嗽一症,每多苦人,其辨证有外感、内伤之别。外感必有表证,如头痛鼻塞、恶寒恶风。若咳嗽痰黄、咽喉疼痛,则属风热咳嗽;若咳嗽痰薄、鼻塞清涕,则属风寒咳嗽。也有入秋燥气司令,见口干舌燥,则属风燥咳嗽,每多起病急、病程短。内伤咳嗽或因痰热内蕴,或因木火刑金,或因痰湿恋肺,或因火热伤肺,此皆实证所属也。若肺阴不足,抑或阴虚内热,又因肺气虚弱致咳者,皆虚证所属也,每多起病缓、病程长。总而言之,咳嗽辨证之要,在于分外感寒热及内伤虚实也。然不可皆由病程长短而论外感、内伤。若咳嗽骤作而无表证者,也属内伤咳嗽。或若病程冗长而有表证者,也属外感咳嗽。其辨证之着眼点,是否有表证是关键所在。
陈老常把治疗咳嗽比作修缮机器,修理工发现机器的异常响声,会思考其产生的原因,不同原因修理方式也不同。而医生临证,听闻患者咳嗽,也当分析咳嗽的成因,根据成因给出治疗方案。两者虽然职业不同,但其思路相同。陈老认为,中医治病当从因而治,而不是单纯的对症治疗。
机器和人体类似,它的正常运转依赖各个齿轮间的紧密配合、机油的充分润滑,以及充足的能源供应,而人体则是通过五脏六腑的相互协作来维持健康。机器正常运行时是没有声音的,异常发声则提示机器有故障存在。而咳嗽即是肺脏的异常发声,是肺脏受邪的表现,这个邪气既可以从外而感,也可以由内而生。
铁沫落在齿轮上,好比肺脏感受外邪。铁沫会导致齿轮咬合不稳,运作时发出刺耳生硬的声响,处理这种情况,修理工只要打开机器,除去铁沫,机器就能正常运转。外邪束肺,宣降无权,其咳嗽声如同齿轮中夹有铁沫一般,邪去正安,咳嗽乃平,治当取疏风散邪之法。如修理工取铁沫一般,以药为手,借气祛邪。
机器经年失养,疏于清理,日久则油纱杂质沉积,这些杂质也会导致机器异响频作,可以通过清理机器、更换机油的方法来修理。此与体内痰浊内蕴,肺失清肃之咳嗽相类,即痰浊咳嗽。湿浊是人体内的“油纱”,同油纱所致的机器异响相同,此类咳嗽声音也会比较柔和。治疗这种咳嗽,或用清化痰湿,或用化痰去浊,据寒热而分治之,与修理工清理杂质的过程有异曲同工之妙。
肺阴亏虚亦会导致咳嗽。肺脏娇柔,喜润恶燥,肺阴不足,失其濡润之权,咳呛乃作,多为干咳无痰。如润滑油不足,机器干枯,旋转滞涩不畅,其声嘈杂刺耳,此时必须增加润滑油以减少摩擦。此与肺阴亏虚之干咳相类也。机器之外的因素也会造成异常响声。当电压不能支持时,机器运行疲软无力,需提高输出电压,机器方可能量充沛,运行如常。这种情况类似气虚之咳嗽,肺主气,司治节,令宣降,气虚则推动无力,咳声低微,当取补益肺气之法增加其原动力。
细而论之,外感咳嗽又可分为外感风寒、外感风热、外感风燥三类。外邪中人,卫表受郁,肺主气属卫,肺气失宣则上逆,咳嗽声响频剧。但凡咳嗽因外感而致者,必见表证,诸如恶寒发热、 鼻塞流涕等。因于风寒者,常伴有恶寒重发热轻、咽痒涕清、痰薄色白等症,取疏风散寒、宣肺止咳之法,以小青龙汤加减治之。因于风热者,多发热咽痛、 咳痰黄稠、鼻塞涕浓,多取银翘合麻杏石甘汤之类,以疏风清热、宣肺止咳为法。因于风燥者,多于秋季发病,有明显的季节特点,金秋燥气当令,燥易伤津,故可兼见咽干口燥、痰夹血丝等,除散邪之品外,以清肺养阴立法,取桑杏汤加减。
内伤咳嗽可由虚实分而论之。实者多由痰浊引起,脾胃无以运化水谷,化为痰湿,上渍于肺,壅遏肺气,肺失清肃而为咳,此类病患可见咳吐痰多色白,多用平胃散合二陈汤加减,以平胃散化其浊、二陈祛其痰。上方有苍术、厚朴之类,以苦温之品居多,苦者燥湿,温者化湿,盖湿为阴邪,非温不化之故。且脾为生痰之源,喜温喜热,温化脾阳亦有助于减少痰浊的产生。临床上病情较为复杂,可有痰浊蕴肺与外感风寒并见者,亦取温化之法,多以小青龙汤或苓桂术甘汤加减治之。痰浊虽为阴邪,然郁久可热化,或见素体热盛者,亦有痰热内扰作咳之舆。热能灼津炼痰,多见咳痰质浓黄稠,可兼见面红口干、声高气粗之症,其舌苔黄糙,舌质偏红,多以小陷胸汤或清气化痰丸为主方,清其热,化其痰。痰热咳嗽亦可兼有外感表证,可见发热汗出、咳嗽胸痛、呼吸急促之症,多以麻杏石甘汤为其治,取其辛凉泄卫、开宣肺气之意。
虚证咳嗽可分为阴虚咳嗽与气虚咳嗽。肺阴亏虚而咳嗽者,其声干哑音嘶,咳声短促,兼见口渴多饮、咽干唇燥,舌红苔少,多取沙参麦冬饮合泻白散加减,以养阴润肺、清热止咳。而肺气虚之咳嗽,其声低微无力,痰液清稀量多,可兼有乏力懒言、畏寒自汗之症,当以补益肺气、化痰止咳为治,多取补中益气汤合二陈汤加减。肺气亏虚者,病程较长,经年难愈,久病及肾,真元亏虚,肾不纳气,症见气息短促、腰酸怕冷,当取七味都气丸加味,以五味子收敛肺肾,以六味地黄丸培本填精。
【本文选自《杏苑心悟:全国名老中医陈意临床经验集》(中国中医药出版社出版,夏永良,陈珺 主编)】