桂枝汤与营卫

桂枝汤为《伤寒论》第一方,由桂枝三两、芍药三两、炙甘草二两、生姜三两、大枣十二枚组成。桂枝汤的作用基础,就是营卫。
我们先来看《伤寒论》中的相关的条文。

第12条:太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
第95条:太阳病,发热汗出者,此为营弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤。
《金匮玉函经》本这两条是编排在一起的,第12条在前,第95条紧随其后,可以把后一条看成是对前一条的诠释。另外,《金匮玉函经》在“阴弱”二字中间多一“濡”字,即“太阳中风,阳浮而阴濡弱。阳浮者热自发,阴濡弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”
“阳浮而阴濡弱”,这里的“阴阳”只能是指脉象而言。关前为阳脉,关后为阴脉,阳脉候卫,阴脉候营,卫强故阳脉浮,营弱故阴脉濡弱。“阳浮者,热自发,阴濡弱者,汗自出”,这里是“以脉测证”。“中风”抑或“伤寒”,都只是病的诱因。古人不知细菌、病毒,故以诱因为主因。风邪从毛孔而入,著于肌腠,使血络凝滞,营气内郁,故发热;卫气浮而与邪相争,其行急切,推动津液外越,故汗出。营气缓,故谓之“营弱”;卫气急,故谓之“卫强”。
因为毛孔打开着,又有“自汗出”,吹风后汗液迅速蒸发,体表一部分热量散失,所以“啬啬恶寒,淅淅恶风”。与汗出同样道理,鼻内的分泌物也会增多,因为没有明显的鼻塞,鼻涕随着呼吸进进出出,发出“稀里哗啦”的“鼻鸣”声。卫气外浮过速,胃气也因之上逆,加上胃中津液向外越出,所以“干呕”——由此可知,桂枝汤服后,啜热稀粥,除了“以助药力”外,主要在于补充胃中津液,使汗出有源。
第53条:病常自汗出者,此为营气和,营气和者,外不谐,以卫气不共营气谐和故尔。以营行脉中,卫行脉外。复发其汗,营卫和则愈。宜桂枝汤。
第54条:病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
以上两条,论的是杂病。第53条主证是:常自汗出;第54条主证是:时发热,自汗出。但病机都是一样的,那就是“卫气不共营气谐和”。所以用桂枝汤复发其汗,使营卫二气正常交会,以达到“营卫和”的目的。

我们现在回头来看桂枝汤的药物组合。桂枝汤中含有三组药,一组是桂枝、炙甘草,一组是芍药、炙甘草,还有一组是生姜、大枣。桂枝与炙甘草合用名为“桂枝甘草汤”,益气助阳,治疗“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者”;芍药与炙甘草合用名为“芍药甘草汤”,益气滋阴,治疗“伤寒脉浮,自汗出,小便数”引起的“脚挛急”;姜枣合用即后世的“姜枣汤”,暖脾胃,散风寒。
那么桂枝汤是如何作用于营卫——并使营卫达到调和的呢?
脾胃是营卫的源头,营卫二气从这里分化。炙甘草与大枣奠定中焦,补助化源,如同作战得先补充军粮。桂枝生姜健胃,使战前军心得以振奋。生姜入卫,助卫气推行津液;桂枝、芍药入营,助营气行血。
桂枝芍药虽都入于营,但两者作用不同。桂枝助心力、通血脉,主要作用于动脉系统,其力向外发散;芍药除血痹、敛津液,主要作用于静脉系统,其力向里收敛。
我们知道,血液循环最根本的功能就是进行血液和组织之间的物质交换,而这一功能就是在微循环实现的。所谓营卫不能正常交会,其实质也就是微循环障碍。桂枝可以增加毛细血管动脉端有效滤过压,从而使血液不在末端郁积,能正常进入到微循环中去;芍药能够降低毛细血管静脉端有效滤过压,并改善毛细血管壁的通透性,从而使更多组织液回流进入静脉。桂枝的这个作用,即所谓“由营出卫”;芍药的这个作用,即所谓“由卫入营”。营卫能正常出入交会,即所谓“营卫和”。