桂本《伤寒》方剂医案:张贵江、水中火等

张贵江讲话节选:

桂本《伤寒杂病论》在完整性上胜于宋本
不可辩驳的事实是,宋本阙遗了大量的理法方药,并有不少的“概念性阙遗”。
如:桂本《伤寒杂病论》中载有“伤寒传经脉证并治”、“两感于寒脉证并治”、《温病脉证并治》、《伤暑病脉证并治》、《热病脉证并治》、《湿病脉证并治》、《伤燥病脉证并治》、《伤风病脉证并治》、《寒病脉证并治》、“肝脏结心脏结肺脏结脾脏结肾脏结的脉证并治”等等。而宋本,皆阙遗之也。如:
例1. 桂本《伤寒杂病论卷第三、伤寒例第四》中的“伤寒传经的脉证并治”,一共有6条,即第160条—165条,(其中有3个处方),宋本是整条整条的阙遗了(下加横线的文字是桂本载有而宋本阙遗且在本文中首次出现的):
伤寒传经在太阳,脉滓而急数,发热,无汗,烦躁,宜麻黄汤。160 (160,是《桂本<伤寒杂病论>详较与甄析》中的段落序号,即第160条。此例下同)
传阳明,脉大而数,发热,汗出,口渴,舌燥,宜白虎汤。不差,与承气汤。 161
传少阳,脉弦而急,口苦,咽干,头晕,目眩,往来寒热,热多寒少,宜小柴胡汤。不差,与大柴胡汤。 162
传太阴,脉濡而大,发热,下利,口渴,腹中急痛,宜茯苓白术厚朴石膏黄芩甘草汤。 163
茯苓白术厚朴石膏黄芩甘草汤方: 茯苓四两白术三两 厚朴四两 石膏半斤 黄芩三两 甘草二两(炙) 上六味,以水一斗,煮取五升,每服一升五合余。日三服。
传少阴,脉沉细而数,手足时厥时热,咽中痛,小便难,宜附子细辛黄连黄芩汤。 164
附子细辛黄连黄芩汤方: 附子大者一枚(炮,去皮,破八片) 细辛二两 黄连四两 黄芩二两 上四味,以水六升,煮取三升,温服一升。日三服。
传厥阴,脉沉弦而急,发热,时悚,心烦:呕逆,宜桂枝当归汤; 吐蛔者,宜乌梅丸。 165
桂枝当归汤方: 桂枝二两 当归三两 半夏一升 芍药三两 黄柏二两 甘草二两(炙) 上六味,以水七升,煮取四升,去滓。分温三服。
例2. 桂本《伤寒杂病论.伤寒例第四》中的“若入腑及脏为传经变病”中,一共15条,即第166条—170条,(其中有3个处方),宋本基本上是整条整条的阙遗了:
以上皆传经脉、证并治之正法也。若入腑及脏为传经变病,治列后条。 166
若两感于寒者,一日太阳受之即与少阴俱病,则头痛,口干,烦满而渴,脉时浮时沉、时数时细,大青龙加附子汤主之。 167
大青龙加附子汤方: 麻黄六两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 杏仁四十枚(去皮尖) 生姜三两(切) 大枣十枚(劈) 石膏如鸡子大 附子一枚(炮,去皮,破八片) 上八味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,.煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风、烦躁、不得眠也(大青龙加附子汤:桂本原作"大青龙汤加附子",不合本书惯例,故更名如上)。
二日阳明受之,即与太阴俱病,则腹满,身热,不欲食,谵语,脉时高时卑、时强时弱,宜大黄石膏茯苓白术枳实甘草汤。 168
大黄石膏茯苓白术枳实甘草汤方: 大黄四两 石膏一斤 茯苓三两 白术四两 枳实三两 甘草三两〈炙) 上六味,以水八升,煮取五升,温分三服。
三日少阳受之即与厥阴俱病,则耳聋,囊缩而厥,水浆不入,脉乍弦乍急,乍细乍散,宜当归附子汤主之。 169
当归附子汤方: 当归四两 附子大者一枚(炮,去皮,破八片) 人参三两 黄连三两 黄柏三两 上五味,以水六升,煮取三升,温服一升,日三服。(其中“脉乍弦乍急、乍细乍散,宜当归附子汤主之”,宋本作"不知人者,六日死"七字)。

桂本《伤寒杂病论》卷第四是《温病脉证并治》。宋本没有这篇,全部阙遗了。这篇是第238—254条(共17条)。由于时间关系,我挑几条谈一下:
春、秋病温,此其常;冬时病温,此其变。冬时应寒而反大温,此非其时而蓄其气,及时不病,至春乃发,名曰大温(此由冬不藏精,气失其正。春时阳气外发,二气相搏)为病则重。医又不晓病源为治,乃误尸气流传,遂以成疫。 242
病春温,其气在上,头痛,咽干,发热,目眩,甚则谵语,脉弦而急,小柴胡加黄连牡丹汤主之。 243
小柴胡加黄连牡丹汤方: 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 栝萎根四两 黄连三两 牡丹皮四两 甘草三两(炙〉生姜三两 大枣十二枚(劈) 上九味,以水一斗二升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
病秋温,其气在中,发热,口渴,腹中热、痛:下利便脓血,脉大而短涩,地黄知母黄连阿胶汤主之;不便脓血者,白虎汤主之。 244
地黄知母黄连阿胶汤方: 地黄八两 知母四两 黄连三两 阿胶一两 上四味,以水一斗,先煮三味,取三升,去滓,纳胶烊消。温服一升,日三服。
病温,头痛,面赤,发热,手足拘急,脉浮弦而数,名曰风温,黄连黄芩栀子牡丹芍药汤主之。 246
… …
黄连黄芩栀子牡丹芍药汤方: 黄连三两 黄芩三两
栀子十四枚(劈〉 牡丹三两 芍药三两 上五味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
病大温,发热,头晕,目眩,齿枯,唇焦,谵语,不省人事,面色乍青乍赤,脉急大而数者,大黄香蒲汤主之;若喉闭难下咽者,针少商令出血;若脉乍疏乍数,目内陷者,死。 251
大黄香蒲汤方: 大黄四两 香蒲一两 黄连三两 地黄半斤 牡丹皮六两 上五味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服二升,日三服。
… …
例4. 宋本整篇阙遗的还有《伤暑病脉证并治》、《热病脉证并治》、《伤燥病脉证并治》、《伤风病脉证
并治》、《寒病脉证并治》等5篇。也就是说,连同上面说过的宋本阙遗的卷第四《温病脉证并治》,一共有6篇宋本是整篇阙遗了。

@梦回杏林 例4. 桂本第665条“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。四逆散方:甘草二两(炙)附子大者一枚 干姜一两半 人参二两 上四味,捣筛,白饮和服方寸匙。咳者,去人参,加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三两,取三升,去滓,以散三方寸匙纳汤中,煮取一升半,分温再服。”
而这一条,宋本的使用的四逆散药物却是“炙甘草、炙枳实、柴胡、芍药”。
让我们分析一下孰是孰非:
首先,“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛”的“本”是什么。它的“本”,根据其前五个字“少阴病,四逆”分析,是“阳气衰微、阴寒内盛”。而从其兼症“咳者,去人参,加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三两”所用的六种药物“人参、五味子、干姜、桂枝、茯苓、薤白”性皆温热来看,其“或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛”也都属于“阳气衰微、阴寒内盛”。
其次,桂本四逆散的功效是回阳救逆,所以用甘草、附子、干姜、人参。而宋本使用的四逆散即“炙甘草、炙枳实、柴胡、芍药”,功效却是“透解热郁、调和肝脾”,南辕北辙。这就是明显的“药不对本”了。
再次,从同一著作、同一作者在处方命名时“散”和“汤”中使用药物应该相一致的中医惯例去分析,四逆散、四逆汤的药物组成应该相同。
桂本的四逆散、四逆汤的药物是基本一致的(区别是四逆散用附子,四逆汤用炮附子)。这是基本符合惯例的。
桂本的四逆汤和宋本四逆汤使用药物大体一致(不论桂本还是宋本,四逆汤中都有“甘草、干姜、附子”。区别之一是桂本用炮附子,宋本用生附子;区别之二是桂本比宋本多一味人参),且皆性温热;
而宋本的四逆散、四逆汤的药物却只有一味甘草相同而已。
至此,我们可以知道,宋本的四逆散的处方名是对的,但药物错了。那么,另一个问题就来了——宋本的四逆散的处方是什么原因造成的呢?
桂本的第296、604条,使用了宋本阙遗的“柴胡芍药枳实甘草汤”,治疗风邪流于腑的口苦、呕逆、腹胀、善太息和胆气不降的呕逆、胁下痛。注意,“柴胡芍药枳实甘草汤”和宋本的四逆散药物是相同的。换句话说,桂本、宋本,都证明了有“柴胡芍药枳实甘草”四味药的一个处方,只是治疗的症状不同罢了。
由此可以推断,宋本的四逆散的处方应该是错简所致。

张贵江桂本医案:
例1. 八虚医案 张某某,1988年,4岁。其肘弯、腘弯疼痛,消瘦明显,在数个省级医院治疗无效。我遂将《寒病脉证并治》篇中的甘草干姜茯苓白术汤、枳实橘皮桔梗半夏生姜甘草汤合并为一方,2日1付。1付疼痛大轻,2付即痛止。至今未再犯。

八虚是什么?《灵枢.客邪》曰“肺心有邪,其气留于两肘;肝有邪,其气留于两腋;脾有邪,其气留于两髀;肾有邪,其气留于两腘。此八虚者,皆机关之室,真气之所过,血络之所游。”桂本《伤寒杂病论》卷第五《寒病脉证并治第十二》曰“寒之为病,肾先受之。其客于五脏之间,脉引而痛。若客于八虚之室,则恶血住留,积久不去,变而成著。可不慎欤!”

153、枳实橘皮桔梗半夏生姜甘草汤方
枳实四枚(炙) 橘皮二两 桔梗三两 半夏半升(洗)
生姜三两(切) 甘草二两(炙)
右六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
原文指征:
寒病,喘、咳、少气,不能报息,口唾涎沫,耳聋,嗌干,脉沉而迟者,此寒邪乘肺也。甘草干姜汤主之。其著也,则肘内痛,转侧不便,枳实橘皮桔梗半夏生姜甘草汤主之。

例2. 大黄香蒲汤医案 张XX(我院同学的父亲),男,70余岁,住某省级医院,深度昏迷数日。我同学所在部门数位同事探望后劝我的同学立即送其父亲回家准备办理后事。其子邀我再去确诊一下,并说是否立即送其父回家,以我的意见为准。诊之,不省人事,发热,脉数略大,面色略灰,但额部色略红且润。为大温,热毒扰心。用《桂本<伤寒杂病论>详校与甄析》第63页大黄香蒲汤原方,加柴胡、大青叶、黄芩、薄荷、甘草等,并冲服羚羊角粉。一副药即苏醒,其家人大喜。后随证加减调理愈。

大黄黄连地黄丹皮香蒲汤
大黄四两,黄连三两,干地黄半斤,丹皮六两,香蒲一两
上五味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服一升,日三服。
病大温,发热,头晕目眩,齿枯唇焦,谵语,不省人事,面乍青乍赤,脉急大而数,大黄黄连地黄丹皮香蒲汤主之。若喉痹不能下药,针少商令出血。若脉乍疏乍数,目内陷者,皆不可治。

例3. 黄连茯苓汤医案 魏XX,男,30余岁,林州人,下痢,便脓血,腹痛较重,不欲食,经其表兄郭xx介绍,我与其诊治。其舌苔厚黄,舌尖红,脉大而弱,精神较差,蜷坐床上,手按腹部,口诉腹痛数日,日渐加重,面色略青灰。以桂本《伤寒杂病论》黄连茯苓汤(每1两折3克;半夏用6克)为主,合并白头翁汤、桃花汤(每1两折1.5克;赤石脂用10克,粳米用5克),一副疼痛大减,二副痊愈。

黄连茯苓汤
方剂组成:
黄连二两 茯苓三两 阿胶一两半 芍药三两
黄芩三两 半夏一升(洗)
右六味,以水一斗,先煮五味,取三升,去滓,纳胶烊消,分温三服。若胸中热甚者,加黄连合前成三两;腹满者,加厚朴二两;人虚者,加甘草二两;渴者,去半夏,加括蒌根二两。
原文指征:
便脓血,相传为病,此名疫利。其原因于夏,而发于秋,热燥相搏,逐伤气血,流于肠间,其后乃重,脉洪变数者,黄连茯苓汤主之。

例4. 桂枝茯苓白术细辛汤医案 赵XX,男,两足浮肿,脚踝疼,别无他病。问其原因,说秋日下水捉鱼后得之。脉沉略迟。用桂本《伤寒杂病论》桂枝茯苓白术细辛汤原方,二副痊愈。为巩固疗效,又开二副,泡脚数次。

桂枝茯苓白术细辛汤方
方剂组成:
桂枝三两(去皮) 茯苓四两 白术三两 细辛二两
右四味,以水六升,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。
原文指征:
湿气在下,中于水冷,从腰以下重,两足肿,脉沉而涩者,桂枝茯苓白术细辛汤主之。

例5. 黄芩牡丹皮瓜蒌半夏枳实汤医案 刘XX,男,52岁,主诉胁痛,口苦,咽干,舌苔少津。眼略涩,有小红血丝,眼分泌物色黄、干。脉弦数。观其用过之方,皆小柴胡汤也,非是。此乃“燥邪乘肝”。乘者,乘虚侵袭也。五行相乘,即五行之间过度的相克,又称“倍克”。相乘的五行次序与相克相同,木乘土,土乘水,水乘火,火乘金,金乘木。此例,为金乘木,遂用黄芩牡丹皮瓜蒌半夏枳实汤原方。2副轻,10副痊愈。

黄芩丹皮栝蒌半夏枳实汤方
黄芩三两,丹皮二两,半夏半升,枳实二两,栝蒌实大者一枚捣
上五味,以水五升,煎取三升,去滓,温服一升。
燥病,目赤,口苦咽干,胁下痛,脉弦而数,此燥邪乘肝也,黄芩丹皮栝蒌半夏枳实汤主之。

例6. 白蜜煎方医案 王x,男,40岁,头疼数年不愈,甚是苦恼。近来每天下午感觉身上有热气。大便干。舌苔少苔,舌质红。脉略大。此乃阴虚,阳明有热,时冲头部也。用白蜜煎方(用西洋参置换人参),一副轻,五副痊愈。

白蜜煎方
人参一两 地黄六两 麻仁一升 白蜜八合
右四味,以水一斗,先煎三味,取五升,去滓,纳蜜,再煎一二沸,每服一升,日三夜二。
动作头痛,短气,有潮热者,此属阳明也。白蜜煎主之。

例7. 地黄知母黄连阿胶汤医案 一女,50余岁,在郑州郊区打工,大便带脓血,腹痛,体温38.1°C,脉大,苔厚略黄,面黑瘦。问其口渴否,答曰“也渴”。本方三副愈。

300、地黄知母黄连阿胶汤方
方剂组成:
地黄半斤 知母四两 黄连三两 阿胶一两
右四味,以水一斗,先煮三味,取三升,去滓,纳胶烊消,温服一升,日三服。
原文指征:
病秋温,其气在中,发热,口渴,腹中热痛,下利,便脓血,脉大而短涩者,地黄知母黄连阿胶汤主之。