熊继柏:中医看病必备4大技能!

【九龙神按】:
望闻问切有玄机
明察秋毫显功力
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导语:中医讲究望、闻、问、切四诊。《难经》曰:望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧。《内经》亦讲到:见其色,知其病,命曰明;按其脉,知其病,命曰神;问其病,知其处,命曰工。由《难经》到《内经》,老祖宗已经为我们定下四诊,但是如何运用,这是个大问题!
望、闻、问、切四诊无论哪个方面,都是非常重要的。《素问·五藏生成篇》指出:“夫脉之大小滑涩浮沉,可以指别;五藏之象,可以类推……五色微诊,可以目察;能合脉色,可以万全。”作为中医,既要善于望,又要善于闻,更要善于问,而且还要善于切,四诊合参,缺一不可。
望 诊
包括望神色形态、望面色、望眼神、望动作举止、望舌荅、望舌色,这都属于望诊。一些关键病、疑难病,尤其是危重病,望诊特别重要。其中,尤以望神和望舌最为重要。
我们学过很多的望诊知识,比如望舌,白苔、灰苔、黑苔、黄苔分别主什么病?红舌、绛舌、黑舌分别主什么病?舌体有胖有嫩,舌质有紫有红有淡。这些基本的知识我们都学过,但最大的问题是在临床上会不会用。我讲几个活生生的例子吧。
第一个例子是我当年在农村当医生,一个19岁的女孩子,姓文,因为感冒发热,当地医生没治好,被送到当地人民医院。下午送到医院,晚上就昏迷了,连续3天3晚不醒。
医院组织几次大会诊,没能得出结论,院长就去请我。院长描述说病人进医院的时候还能讲话,自昏迷后一直未醒。病人无半身不遂,无肢体抽搐,无口吐白沫,体温不到38℃。
当时病人牙关紧闭,双拳紧握,我嘱护士用镊子将其口撬开,立即有涎液从口角流出,整个舌体被白厚腻苔覆盖,诊脉是细脉。这就是湿痰蒙蔽心包证,我开了个标准的菖蒲郁金汤。
西医用注射器从鼻饲管将药灌进去,24小时灌服了2付药,到第二天傍晚时病人苏醒。这是一个活生生的例子,这个病人就是通过望舌苔来解决问题的。我讲这个例子的目的在于说明中医诊病要注意望舌。
30多年前,我们学校一名教师的孩子在医院的急诊室治疗,发热4天4夜,手足发抖,患儿呈昏睡状态。学校领导请我去看病。当时小孩一身肌肤热得烫手,体温有40.5℃,两侧扁桃体肿大,伴有脓点,西医诊断是急性化脓性扁桃体炎。
患儿未昏迷,呼之能应,停止呼唤就很快入睡,伴手足颤抖,舌绛红无苔。患儿舌绛红无苔,提示热入营分,方用清营汤。1剂药于4小时内分8次喂完后患儿就退热了,再进1剂即愈。当时我就是根据患儿的舌绛红无苔开的这个处方。这两个例子说明望诊的重要性,临床望诊切莫小视。
闻 诊
《中医诊断学》上讲是两种闻,一种是闻声音,一种是闻气味,而重点在于闻声音。听声音很重要,有些临床知识是书本上没有的,需要我们在临床上不断地摸索、认识。
我经常讲学理论不等于会临床,书读得好也不一定会临床,理论和临床是有很长一段距离的。因为疾病是千变万化的,不是完全按照书上所说的那样。比如太阳病一定是头项强痛而恶寒?
少阳病一定是口苦、咽干、往来寒热、胸胁苦满、脉弦?这只是一个提纲,张仲景云:“但见一证便是,不必悉具。”下面我讲两个闻诊的例子。
我年轻的时候在农村当医生,有一次坐在理发店躺椅上理发,门口围了十几个病人等我看病。突然门外抱进来一个小孩,我一听就说:“来了个白喉的危重病人。”众人皆吃惊,问我如何知道是个“白喉”?
关于“白喉”,书上描述其呼吸喘促声是犬吠声,所谓“犬吠声”,是指狗在晚上害怕时的一种嘶叫声,那种空而嘶的声音。即使我这样描述,大家也还是不清楚,只有在白喉病人前亲耳听到过,才会知道什么是“白喉”。这个危重病人被我给治好了,现在估计有五十多岁了。这个例子讲的就是“白喉”的犬吠声。
“文化大革命”后期,我还在农村医院当医生,当时的农村基层医生人人都必须参加防疫工作,防治疟疾、麻疹,参加爱国卫生运动等。当时正值春季,石门县组织卫生防疫大检查,有一个公社的防疫专干汇报说没有传染病,我们查了一天也确实没有发现什么,于是天黑的时候我们就准备回去。
当路过一个小村落的围墙外面,我突然听到里面有特殊的咳嗽声,我就说这里有“百日咳”,大家都不相信,我们走进去查,一下子发现8个“百日咳”的患儿。后来他们都说,以后你们检査不要再派熊医生来了,他太厉害了。
“百日咳”是什么样的声音呢?书上叫顿咳,俗名叫鸬鹚咳。这种咳嗽很凶,连续咳嗽,咳到最后伴有一声拉长的如鸬鹚的叫声,这就是“百日咳”,是种很特殊的声音。
上面说的就是闻诊。别看中医看病看似很简单,作为一个中医,鼻子、耳朵、眼睛都要很灵敏,一个耳聋的人是当不好中医的。
病人的咳嗽声、喘息声,声音的悠扬、短促、重浊、清长都是不一样的。鼻炎的患者,一听就知道是鼻炎,他鼻涕堵塞了鼻道,说话时鼻音很重。这就是闻诊所得,关于闻诊在这里就不作一一详述。
问 诊
《中医诊断学》载有十问歌:一问寒热二问汗,三问头身四问便等,假如每个病人我们都是这样问诊,从头问到脚,病人会觉得你很仔细,但是你的问诊并不一定能起到应有的作用。
我在香港看病的时候,香港的医生就是这样做的。我在那里看了几个半天的门诊,几位教授和博士坐在旁边一起看。他们的问诊很详细很具体。其实问诊是有针对性的,有目的的,必须是单刀直入的。
我在临床上的问诊是很简单的,第一要抓住主症,第二是善于抓特点,第三是有目的地问。有些人说不清楚自己的病情。
比如有个病人自述头痛,问他疼痛多久了,他又说脖子痛,问他脖子哪里痛,他又说到自己腰痛,问他腰痛多久了的时候,他又说自己腿麻,等等。这种病人可以讲很多症状,但往往是不靠谱的。
还有一种病人,专门讲西医的诊断,比如有个病人说自己有慢性胆囊炎、慢性浅表性胃炎、腰椎间盘突出、颈椎骨质增生、前列腺炎等一系列的西医疾病诊断,追问他到底哪里不舒服,他说咳嗽、咽喉痛,这种病人讲了一堆与自身不适无关的东西。
所以我们当医生一定要自己清楚,第一要抓住主症,不管病人讲多少个症状,要抓住病人需要解决的主要问题,抓住这个主症有针对性地问。比如对一个头痛的病人就要针对性地问:“头痛在哪个部位?”
答:“全头痛。” “哪个地方最厉害?”答:“不清楚。”病人不清楚哪里最痛,你就用手指一个一个部位指着问,总有个地方是疼痛最厉害的,一定要把疼痛的部位搞清楚。再问:“痛了多久了?”答:“疼了蛮久。”
“蛮久是多久了?”答:“很久了。”有些病人就是有这么糊涂,但是我们医生要搞明白, 一个是疼痛的部位,一个是疼痛的时间。辨清时间以明确是外感头痛还是内伤头痛,辨清部位以明确头痛的六经归属,这是很重要的。
比如一个咳嗽患者,咳了3个月,要考虑是慢性咳嗽;咳了半个月,要考虑是外感咳嗽。问有没有伴咽痒,证实是否是外感咳嗽;问有没有痰,辨別是燥咳、阴虚咳,或痰饮咳嗽、风寒咳嗽;问痰是黄色的还是白色的,辨別是风寒还是风热咳嗽。这样三言两语就很淸楚了,这就是问诊的奥妙所在。
再举个例子,一个小便频多的病人,就要问其小便是黄的还是清的?小便解出来热不热?每次小便有没有解干净,等等。如果小便色黄、小便频数、小便有不尽感、尿道口有灼热感,这就很清楚是热证了。所以问诊是有针对性的,有目的性的,要单刀直入,不要东扯葫芦西扯瓢,不着边际,空费气力。
切 诊
主要指切脉,切脉特别重要,切莫把切脉当作儿戏,切脉不是做样子的,一般的病没有很大关系,关键的病、特殊的病,甚至危及生命的疾病,这个脉象就特别重要。我给大家举几个例子。
有次我到我们中医药大学附属医院的ICU看一个高热40℃的病人,上午发热,下午突然进入昏迷。我看到病人后首先就切脉,发现是虾游脉。什么是虾游脉?“虾游静中跳一跃”,这是明代李梴和清代陈修园都讲过的话。
虾子潜水的时候首先缓慢蜷缩身体,然后突然弹开,在水中快速跳出一段距离,如此反复。这个脉象就是这样的,是死脉,我说这个病人没救了。
问护士体温是多少,护士说1小时前是36.8℃,我让她再次测量体温,这次是35.4℃(到了体温表的最低测试度),病人的家属求我救他,我开了个参附汤,用上好的高丽参30g、附子30g煎煮喂服,病人生命多维持了24小时,直到第二天晚上才死亡。
这就是看脉的功夫。如果一个中医不会看脉,对病人的情况不全面了解,就不知道如何开方,甚至对这种阳衰气脱的病证,还会错误地开出清热的寒凉方药,那就是不会诊脉的体现。
有次在医院坐门诊的时候,门外推进来一个坐着轮椅的老先生,60多岁,咳嗽、气喘几个月,舌苔薄白,并没有热象,我切脉时却发现他的脉数大而滑。
这个病人的脉象与他的体质和症状是完全相反的,我怀疑他是肺癌,因为数大而滑的脉象十有八九是肿瘤,于是我让病人去做CT检查以证实我的判断。几个小时后CT检查结果出来证实患者是肺癌。这就是诊脉的判断。
20年前在中医大学门诊部看病的时候,有个广州军区的女子,恶寒8年,汗出不止,大热天看病的时候戴着棉帽,穿着毛衣、军大衣、棉裤、棉袜、棉鞋,她的老公背着一袋子的毛巾帮她擦汗。
病人主诉描述只有3句话:“我的骨头是冷的,我的心脏是冷的,我的毛孔是张开的(一直汗出不止)。”病人脉象沉取有力,一息有五至,这个症状和脉象是相反的。
我一看她的舌苔白厚腻,恍然大悟,原来这个病人是湿浊郁遏阳气,外湿内热,方用三石汤治疗数月,使之痊愈。这个病人治好的关键在于会看脉。诊脉是一个实践的过程,古人曾说“只可意会,不可言传”,这是需要长期实践慢慢摸索的。