137条如何鉴别这是结胸而不是胃家实?

137条的结胸证,不大便已五六日,又舌上燥而渴,日晡所发潮热,并且从心下至少腹硬满而痛不可按,如何鉴别这是结胸而不是胃家实?



答:这并非排除胃家实,而是大结胸证兼阳明胃家实,但目前急于治疗的是结胸,而不是阳明病。“从心下至少腹硬满而痛不可近”,主要是结胸的特征,而阳明病则只是发潮热。因为阳明腑实证虽然在大满不通时也能出现从心下至少腹硬满而痛这样的症状,但阳明病是实在肠胃之里,腹肌可以揉捏提按,不重按及肠就不会觉痛,即使重按觉痛,其病的程度亦不甚严重。而本证除热结肠胃之外,还有腹壁紧张石硬,不可按压,甚至触及衣被也觉痛的症状,它和桂枝加大黄汤所治的太阴大实痛一样,都不关系胃家实,而是肠胃之外气血结滞的弥漫性疼痛。不过太阴大实痛热结的程度远较结胸证为轻,而且太阴大实痛其痛局限在腹部,而结胸证则重点在胸中或心下,或下连少腹。象太阴大实痛那样仅仅局限在大腹部的,尚未见到。
至于治疗,大陷胸汤中也有大黄芒硝,治结胸也能兼泻阳明,故本方主之。