《灵枢·四时气》揭密

原文:
百病之起,皆有所生。

注释:
人气顺应天气,同样有浮沉升降的变化,而百病看起来似乎是由于天气的温热寒凉所造成,其实质则是人气未能顺应天气,其升降浮沉的程度超过了天气的限度。这两句话点出了本篇的宗旨所在,盖主要介绍由自然气候(即外界致病因素)所引发的疾病及其治疗。这也正是以《四时气》为本篇标题的原因。

原文:
灸刺之道,何者为定?

注释:
既然人气是有升降浮沉变化的,同时针刺治病又须以得气为有效,于是就有一个恰当的针刺部位或者深度的问题。那么,怎样的操作才算是最恰当的选择呢?“定”是位置确定、恰如其分的意思。

原文:
歧伯答曰:四时之气,各有所在。


注释:
此言人气随自然之气变化而变化,故应随着春夏秋冬的季节变化来确定人气的所在。

原文:
灸刺之道,得气穴为定。

注释:
这个“气穴”不是穴位的意思,而是指气的潜伏场所,也就是人气的所在部位。既然人气的高低深浅随季节变化而变化,那么就应该根据季节的不同选择不同的针刺位置和深度。从理论上讲,全身三百六十五个腧穴以及自皮肤表面到骨骼表面本来都是可以施加针刺的范围,这便给人一种不固定的感觉,“得气穴为定”就是给出一个确切的固定位置的意思。
那么,如何根据四季的变化选择恰当的“气穴”呢?下面便是具体说明。

原文:
故春取经血脉分肉之间,甚者深刺之,间者浅刺之 ;夏取盛经孙络,取分间,绝皮肤;秋取经腧,邪在府,取之合;冬取井荣,必深以留之。

注释:
一年四季的气候变化,是古人对大自然最直接、最深切的感受。因此在古人心目中,四季就是大自然的本质。《四季调神大论》:“阴阳四时者,万物之终始也,死生之本也。”然而由于人是大自然的产物,所以也可看作是大自然的子女,既然如此,则子女与父母之间必然存在生理上的相似性或一致性,便谓之“肖”,肖即像也,此即古人又称子女不类其父母者谓之“不肖”的原因。对《内经》作者而言,人与大自然之间的相似性和一致性就集中体现在人气与天地自然之气的同步性、顺应性。《宝命全形篇》:“夫人生于地,悬命于天,天地合气,命之曰人,人能应四时者,天地为之父母,知万物者,谓之天子。”正是由于天道自然与人有类似于父母子女一样的关系,所以天气的浮沉升降即决定了人气的浮沉升降。其实质就是,如果人气顺应天气,便谓之“人能应四时者,天地为之父母”,也就是一个健康的人。反之,如果人气违逆了天气,那就叫“不肖”,天地也就不再承认其为子女,于是就罹患各种各样的疾病。

天气在四季变化中,究竟是怎样的一个规律?关于这一点,古人的观点并不一致,大概可分为两派:
第一种观点:认为天气在春季处于最高位,随着季节的迁移,作阶梯式下降,至冬季降至最低位,来年春天又升至最高位,开始新一轮的阶梯式下降。
以图表示则是这样:

如《终始》:“春气在毫毛,夏气在皮肤,秋气在分肉,冬气在筋骨。”
以及《寒热病》:“春取络脉,夏取分腠,秋取气口,冬取经腧……络脉治皮肤,分腠治肌肉,气口治筋脉,经腧治骨髓。”
便是这一观点的代表。
此观点的理论根据来源于五行学说,在这个学说中,一年四季的迁移是按照春木生火、夏火生土、长夏土生金、秋金生水、冬水生木的循环顺序。那么相对于平坦的地表(土)而言,水总是处于最低位,木总是处于最高位,火、土、金则依次降低,所以便决定了人气在不同季节中的升降浮沉。
由于这种观点明显不符合天道自然的实际情况,于是又有第二种观点:天气以春秋为中轴线作正弦波式升降变化。
《顺气一日分为四时》:“春生夏长秋收冬藏,是气之常也,人亦应之,以一日分为四时,朝则为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬。朝则人气始生……日中人气长……夕则人气始衰……夜半人气入藏。”
天道自然的实际情况应该是这样的:太阳在日中升至最高位,在夏季也升至最高位,在夜半降至最低位,在冬季也降至最低位,朝与夕的太阳则处于同一水平线上,春与秋的太阳也处于同一水平线上,同时气温的变化也是夏天最热,冬天最冷,春秋则冷热适中,故实际上的天气升降变化可用下图表示:

很显然,这种观点的理论根据来源于阴阳学说,即天道自然阴阳二气的发展和变化规律。按照这种观点,所谓的四季变化其实就是在春秋的水平线上作规律性地上下摆动,故春秋两季实际上就是四季变化(天气升降浮沉)的中轴线,也就是一年四季次第迁移的基础所在、本质所在。实际上,这也正是古人把年岁或历史谓之“春秋”的原因。
《四时刺逆从》:“春气在经脉,夏气在孙络,长夏气在肌肉,秋气在皮肤,冬气在骨髓。”便是这种观点的代表。
在这里,“经脉”就是指人气的中轴线。《经脉》云:“经脉十二者,伏行分肉之间,深而不见。”可见分肉就是经脉的位置所在,然而所谓“分肉”,在古人心目中,就是肉之中分线的意思。也就是说,如果把皮肤表层至骨骼表层的所有组织都叫做“肉”,那么其中间的分界线就叫做“分肉”,而古人认为这里便是经脉的所在(其实古人所谓的“分肉”是指皮下结缔组织与肌肉组织之间的分隔膜,而膜与脉在先秦时代同音同义,是则“分肉”即“膜”,“膜”即“脉”也)。故所谓“春气在经脉”,实即春气在四季之气的中轴线,而经脉亦正当人气的中轴线的意思。
“孙络”是指皮肤表层。“夏气在孙络”是说夏气在四季之气中升至了最高点,故人气亦相应地提高到了皮肤表层。
“长夏气在肌肉”与“秋气在皮肤”应合看,因为这是把一年分成五季的说法,如果并为四季,那么长夏与秋就合为一季,则人气也就合并于肌肉皮肤之间,所以仍是指分肉所在。故其本意是秋气与春气相同,则秋气亦在四季之气的中轴线上。
“冬气在骨髓”则是说冬气在四季之气中降至了最低点,则人气也跟随着潜伏到了骨髓之内。
人的经脉在皮肤之下和筋骨之上,不高不低,正好处在肉的中心位置,与春秋之气相对应。故人气随四季之气的浮沉升降就是在经脉轴的上下作规律性摆动,因此针刺治病总要以取经脉为主,这便是第二种观点的核心所在。很显然,通过上述对比可以看出,无论在大的自然观方面还是在具体的医学实践方面,阴阳学说与五行学说都存在着巨大的分歧。
《四时气》的作者,采纳的是第二种观点。
其谓“春取经血脉分肉之间”,实即“春取经脉”之意,其中“分肉之间”乃经脉所在位置的具体说明。其谓“甚者深刺之,间者浅刺之”是说在中轴线上仍有稍微深一些或稍微浅一些的选择,应根据病情轻重来定。这是从实践的立场出发:因为人与人之间存有差异,每个人的中轴线位置并没有固定统一的指标,所以在“取经脉”这一原则下,还需要适当地灵活一点,其实就是“气至而止”的意思。
其谓“夏取盛经孙络,取分间,绝皮肤”,实即“夏取孙络”之意。这个“分间”并不是分肉之间,而是“分腠”的同义词。盖皮肤表面有无数纹理密密分布,古人又称“腠理”。“腠”,古作“凑”,乃会聚之意。盖古人认为人体的整个皮肤是一小块一小块拼凑聚合而成,所以才会有无数的纹理,故称皮肤为腠理。既然如此,那么整个的皮肤亦可沿此纹理分裂为无数的小块,故腠理亦可称为“分腠”或“分间”。现代医学称皮肤纹理为“分裂线”,也是基于这种认识。则此所谓“分间”即皮肤表层的意思。“绝”谓断也,此“绝皮肤”乃谓极浅地刺入皮肤,不可深入之意,这是因为夏气本来就在皮肤表层的缘故。《水热穴》:“夏取盛经分腠……绝肤而病去者,邪居浅也。”
其谓“秋取经俞,邪在府,取之合。”直躬者遂依字面解之,便毫无意义。
井荣俞经合五腧,这在古人是一个重要的本腧系统。《九针十二原》:“二十七气所行,皆在五腧也。”故五腧与全身的经脉、络脉,具有同等的意义,可以互相替代。五腧之中,腧居中央,故腧以上为井荣,是表浅络脉的代表,腧以下是经合,是深层经脉的代表,腧则经气与络气兼而代之。故所谓“秋取经腧”,是为了避免与春天重复的另一种说法,仍然是以经脉为中轴线上下稍作浮动之意。“邪在府,取之合”,是说邪气既然已经通过经脉深入到了六腑之中(其实是指已经出现了明显的消化系统疾病),则治疗也应该更深入一层。《本输》:“秋取诸合,余如春法”,可知春秋之气的所取位置原本就是一回事。
其谓“冬取井荣,必深以留之”,夫井荣既然是表浅络脉的代表,而络脉本是夏气的所在,何以冬取之呢?
如果简单地理解“冬气在骨髓”,那么冬季时的针刺部位就应该深入到骨髓之中,才合乎天道自然的规律。然而这是行不通的。从实践的角度看,骨髓根本就不可以针刺,即便骨骼也不可以针刺。人的肌肤,可施行针刺的只有两种情况:刺经与刺络而已。冬气既然不在中轴线上,即排除了取经脉的可能,于是唯一的可能就是刺络脉。因此,冬日与夏日的所取位置实际上也是一回事,所区别的,只是理论上的不同,即二者使用了不同的解释方法。
关于四季气候的升降浮沉,不论是第一种还是第二种观点,在“冬气在骨髓”这一点上(即冬气降至最低位),都是一致的。然而无论如何,已经降至最低点的天气之所以能够在来年开春时再次升高,必然是因为当天气降至最低以后,其内部还蕴涵着一个积力蓄势、重新发生、再次喷薄向上的机制,否则的话,自然界的冬气与春气就无法衔接了。那么,与此相应的是,当人气在冬季蛰伏于骨髓之时,在深深的骨髓当中,也一定蕴涵着一种重新发生、喷薄向外的力量,否则的话,人气在躯体内外就无法串通了。这个过程,在自然界,就是阳气的蓄积和发生过程,在人体,就是原气的蓄积和发生过程。
所谓“井”,就是手足指/趾之端点,这里被认为是十二经脉血气的发源地,相当于自然界中江河的源泉。然而由“井”发出的血气又是出自于哪儿呢?古人认为就是骨髓。骨髓发生原气,本来可以通过周身骨关节进行,所以才有“节者神气之所游行出入”的说法,有“三百六十五节皆通利”(《吕览》语)的说法。然而这一发生过程也可以认为通过手足末梢来进行,这也正是把手足末梢称之为“井”的原因。在这种观点看来,骨髓在骨腔中一直处于密闭的状态,只有到达手足指/趾端点才有腧窍通于外界,于是原气就可以通过爪甲的缝隙源源不断地涌冒出来。这便是“所出为井”的理论渊源。那么,按照这种观点,“井”便成了体表与骨髓之间唯一的联系通道,故取“井”就相当于取骨髓了。
“荣”是指手足指/趾本节之端。当末梢循环不良,如寒冷的冬季,手指及脚趾冻僵的情况下,原气仍然需要源源不断地发生,那么就只能通过本节之端(在手即掌指关节、在足即跖趾关节)发生出来,于是此时的“荣”便取代了“井”的功能。所以,在冬季,荣有与井同样的联系骨髓的作用。这便是“冬取井荣”的道理所在。
其实,再往下推,如果整个手或整个脚都冻僵了,那么,踝、腕关节部位的腧穴将替代井荣而成为骨髓发生原气的始发点,则腧亦可有与井荣同样联系骨髓的作用。这样依次类推的结果,便导致出三百六十五节都可发生原始血气,因此都与骨髓直接相通的结论。这样便回到当初的神气发生论,又与《九针十二原》中“节之交三百六十五会”的理论统一起来了。于是,归根结底就是,所谓皮肤表层的络脉之气,所谓原气的发生过程,其实是一回事,都是由骨髓所发生。
所谓“深以留之”是相对而言,井荣部位肌肉浅薄,当然不可能刺入多深,但相对于锋针的点刺,仍然可以用毫针深入肌肤之中,并且保持一段时间的留针。
总之,按照本篇作者的意见,人气顺应天气的具体体现就是,冬天与夏天的人气位置相同,因此针刺的位置相同,都是取络脉,所不同的,只是冬天要深刺,夏天要浅刺。春天与秋天的人气位置相同,因此针刺位置也相同,都是取经脉,所不同的,只是春天要浅刺,秋天要深刺。当然,需要再一次明确的是,以上这些理论都是针对外感性疾病而言的。

上一小节其实是讲纯粹的理论,即揭示出人气顺应天气并随天气的升降浮沉作相应变化的规律,也就是人气春秋在经、冬夏在络的规律性。然而这只是抽象的、笼统的理论而已,如果有人把这些理论当作了实际的操作规范而付诸实践,那就犯了形而上学的错误。实际上,如果一个医生纯粹按照季节变化决定疾病的治疗,那将是非常愚蠢的。
虽然母系统(大自然)与子系统(生命个体)在本质上是统一的,存在着紧密的联系,但却非机械性的联系,而是有机的联系,那么在各自运转的过程中就不可避免地具有非同步性,也就是必然会出现复杂而混乱的场景。例如,当大自然处于春天来临的状态时,并不能保证每一个生命个体都同时处于春天来临的状态,有些人可能仍然处于冬天,有些则可能已经到了夏天甚至秋天状态,而这种与天道自然的非同步状态(即违逆天道自然的紊乱状态),恰恰正是产生各种疾病的原因。
所以,对于具体的患者,理智的医生并不追究天道自然的责任,当然也不能够按照当时的季节气候对患者实施治疗。他们唯一要作的就是:针对该患者所处的紊乱状态进行治疗,即患者自身处于什么季节,就按什么季节进行治疗,而不是相反。也就是说,古人关于“四时气”的理论其实是针对患者自身而言的,至于实施治疗时的自然季节,并不在医生的考虑之中。
为了阐明关于“四时气”理论的真正内涵,本篇作者从第二小节开始,通过对一些有代表性的病例的具体介绍,作出了明确而系统的说明。

原文:
温疟汗不出,为五十九痏。

注释:
“温疟”是对高热、寒战之类疾病的泛称,在这里则是作为春天疾病的代表。
《生气通天论》:“冬伤于寒,春必温病。”又:“夏伤于暑,秋必痎疟。”可见温与疟原本是两种疾病(其中“温”即瘟病,是指急性热病;“痎疟”即疟疾),而且分别是春天与秋天疾病的典型。我们已知春秋是四季的中轴线,它们具有同样的性质,而温与疟的主要症状又都是以高热和寒战为特征,也属同一性质,故可以同等看待。由此可见,《内经》作者已经明确意识到,恶寒发热的症状是一切外感疾病的基本症状,所以才会把它们分列在春秋轴线上。本篇所谓“温疟”,亦正是从中轴线角度而言的,即相当于现代医学当中的“常见病”、“多发病”的概念,只不过他的着意点是在春天。
“五十九痏”所在,可见《水热穴论》。其中有泻头上之热、有泻胸中之热、有泻胃中之热、有泻四肢之热诸种不同。
这句话的关键在于:对于春天疾病的认定,并不是根据季节气候来区分的,而只能根据患者所患疾病的性质来确定。不管当时处于什么季节,只要所患疾病属于春天的性质(例如温病或疟病),就应该按照春天疾病的方法进行治疗。当然,在针刺深度的选择上,就要把握住“春秋取经”的原则。

原文:
风水肤胀,为五十七痏,取皮肤之血者,尽取之。



注释:
“风水肤胀”也是两种病,其中风水就是急性肾炎,主要表现为头面水肿,肤胀就是心原性水肿,主要表现为下肢水肿。如果具体地划分,风水应该属于夏天的疾病,肤胀则属于冬天的疾病,从天气的角度看,这属于水火不容的两个极端,但是从人气的角度看,却都属于络脉的疾病,因此具有本质上的一致性。本篇所谓“风水肤胀”,亦正是从络脉疾病的角度而言的,只不过他的着意点是指夏天的疾病。
按照古人的思路,凡外感性疾病都是沿着四季的次序顺延传递的,故有上述“冬伤于寒,春必温病”和“夏伤于暑,秋必痎疟”的说法。《水热穴论》:“人伤于寒而传为热”,也是这个意思:“热”即发热,是指春季的温病,它是从冬季伤于寒传递过来的。因此,春季的“热病”与夏季的“水病”也有前后联属关系。《水热穴论》之所以把“水病”与“热病”相提并论,并不是说这两种病存在病理机制上的一致性,而是由于二者在传递顺序上相互衔接的缘故。
《金柜真言论》:“南风生于夏,病在心。”又云:“夏暑汗不出者,秋成风疟。”如是则夏暑以汗出为正常。这句话的实质是:心在五液主汗,若心脏功能正常,在夏暑季节就能正常地排泄汗液(同时也能有效地屏蔽外邪),那就不会再感染高热寒战之类的疟病。
然而《水热穴论》是把风水的原因也归咎于汗液不能正常排泄,其云:“勇而劳甚则肾汗出,肾汗出逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为肤肿,本之于肾,名曰风水。”如是,则风水肤胀则是应汗出而不得出的结果,故必然是夏暑季节的心脏出现了异常,也就是发生了夏天的疾病。
实际上,《四时气》的这两句话原本就是从《水热穴论》摘录下来的,只是《水热穴论》关于风水病机的着眼点在肾(冬),而《四时气》的着眼点在夏(心)。然而也正是由于冬天的疾病和夏天的疾病在机理上具有一致性,所以在治疗(针刺所取位置)方面才可以统一对待。
从疾病的经脉归属上说,无论心病肾病,都是统一的少阴病,而少阴病即为心血管系统疾病(见《根结》揭密)。从治疗学角度上看,无论冬夏,总要取络。所以,其谓“取皮肤之血者,尽取之”,一方面合乎“夏取盛经孙络,取分间,绝皮肤”的治疗原则,一方面也合乎“少阴为枢,枢折则脉有所结而不通,有结者皆取之”(《根结》语)的治疗原则,这就是所谓的殊途同归、幽明斯契。
由此可见,对于夏天疾病的认定,同样也不是根据季节气候,而是只能以疾病本身的性质来确定。下皆仿此。
“五十七痏”所在,可参见《水热穴论》。然而,在本篇作者,“取皮肤之血者”,是针对风水提出的治法,“五十七痏”则是针对肤胀提出的治法。疾病到了肤胀的程度,就比较复杂了,实际上在古人看来,冬又有终止的意思,故冬天的疾病又是春、夏、秋的疾病次第延续下来的,从外感的角度,也不妨把它视为四季气候叠加在一起所造成的紊乱状态,因此,除了取皮肤血络之外,还应该进行综合性的治疗,这就是提出“五十七痏”的意义所在。

原文:
飧泻,补三阴之上,补阴陵泉,皆久留之,热行乃止。




注释:
“飧泻”就是急性腹泻,这是根据其泻下物中多含不消化物而命名的。在这里就是被当作秋天疾病的代表。
《金匱真言论》:“长夏善病洞泻寒中”。在五行模式中,四季须多出一季,以与五行搭配,故有仲夏、长夏之分,以成五季。实际上长夏属夏末秋初这一段时间,如以四季而论,则亦可归于秋季。《生气通天论》:“秋伤于湿,上逆而咳”。人多不解秋气干燥何以伤湿的道理,其实这就是把夏季的暑期划归在秋季了。本篇所谓“飧泻”也正是把长夏的“洞泻寒中”作为秋季疾病来对待,实际上急性腹泻也恰恰正是伤于暑湿所致。因为这种疾病是最明显的消化系统疾病,也就是“府病”,作者为了充分说明“秋取经腧,邪在府,取之合”这一理论的具体运用,所以选了这个病症作为秋天疾病的代表。夏末秋初是瓜果蔬菜的成熟旺季,人每多生食,故为消化道疾病的多发时节。
其谓“补三阴之上”是指腹部的任脉而言。《九针十二原》:“飧泻取三阴”也是同义。盖腹部的任脉一线实乃肓之所在,是为消化系统的总根本,故凡消化吸收系统的病症,皆可取任脉的腹部腧穴。
“阴陵泉”是脾经合穴,脾作为仓廪之官,掌辖消化吸收系统,实即六腑的总代理。“取阴陵泉”乃是着意解释“邪在府取之合”。
“补”与“久留之”是同义词。“热行乃止”,是说针下有热感才可以出针,这是明确指示针刺深度必至于“经脉分肉之间”的意思。

原文:
转筋于阳治其阳,转筋于阴治其阴,皆卒刺之。


注释:
转筋乃轻度的痹病,即肌痉挛,痹病皆冬寒之气所致,《金匱真言论》:“冬善病痹厥。”故这是冬季疾病的代表。
《卫气失常》:“筋部无阴无阳,无左无右,候病所在。”是说哪儿出现了转筋疼痛,就在哪儿施以针刺。“卒”通“淬”,“卒刺”即“燔针劫刺”,也就是火针。
象转筋这种病,其病症本身已经明确标志出“筋”的某一局部正在罹受着冬季寒冷之气,所以才有转筋的症状发生,那么,此时此刻,只要以火针淬刺其转筋之局部即可消除病因、祛除病痛。
这种治疗方法似乎与“冬取井荣”的原则毫不相干,好象是《四时气》的作者把自己说过的话转瞬间忘得一干二净,其实不然。
实际上,转筋通常就发生于某个脚趾,而脚趾本来就是井穴和荣穴的所在,因此,针刺转筋的位置其实就是“冬取井荣”的意思。如果转筋发生于较高的位置(如腧经合的位置),那其实就意味着该经的井穴和荣穴都已经因过度的寒冷而处于僵闭状态,此时此刻,相应的转筋位置便是实际的井荣了,所以,“转筋于阳治其阳,转筋于阴治其阴”的治法永远符合“冬取井荣”的原则。古人都喜欢灵活地论述一个问题,而后人则往往喜欢生硬死板地理解他们的论述,这也正是后人与古人显得格格不入的主要原因。

以上罗列出春夏秋冬四季疾病的代表病症及其治法,并籍此把外感性疾病与四时气候的对应关系作了系统的阐述。仔细品味这些论述,对于正确理解外感性疾病的本质及其规律是大有裨益的。然而这仅仅是四季疾病的一般现象,所以完全可以按照四季气候的一般规律即第一小节中所确立的原则进行治疗。对于四季疾病的特殊表现,在本篇作者看来,那就必须破除上述原则的束缚,予以特殊地治疗。下列的几个病症便是从疾病的特殊性角度对四季疾病再作深一步阐述。