天马行空yjl的问诊单
2017-06-25 12:08 2楼
天马行空yjl 说:
一、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
头痛,头顶旋涡处痛。手指头脚趾头胀痛。有时手心脚心发痒。头痛时,不停打嗝干呕,有时任何地方痛,按压痛处也会打嗝不停。一天数次发生。夜间略好,夜间手掌手指头麻木。发作时,头暴痛,想喝冰水,跳冰窟洞,但是吃了冷饮并不解渴,喝水无效。感觉胃里有热气直冲头顶,打嗝持续过后可缓解。长期便秘。不会摸脉,舌头看上去有浅白色,两边有齿痕。站着会累,体力不持续。
2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
32岁,良性早搏,吃错西药导致血压低,心跳慢,有过特别怕冷的一段日子。冬天冷到骨子里,夏天60度的汽车里睡觉大汗如雨不怕热。一次宫外孕手术大出血后反过来了。
3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
无家族病史,手术史有:流产,剖腹产,宫外孕,子宫肌瘤,心脏射频消融根治早搏。
二、基本个人信息
姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
姓名,李翀,女,50岁,职业:办公室文职,已婚。
身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
身高:150cm,体重:56公斤,面色:潮红
籍贯: 联系:
联系电话;13886036239
三、现病史
1、发病情况,因何发病,多长时间?
发病:遇热即发病,每天三两次,每次10多分钟到半小时不等。
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
能做的都做了,现有问题:胆结石1.7*1.8,血脂略高(上限),甲状腺结节0.6*0.6,轻度脂肪肝,糜烂性胃炎。西医诊断:胃肠功能紊乱
3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
西医基本无效。中医治疗总结:旋复代赭汤(无效),柴胡桂枝汤加重病情,栀子豆豉汤(好像里面加了黄连,黄芩,厚朴,川楝子等),头痛缓解,开始特别渴,喝水不解。又找同一医生,此方加进天花粉等共30多味药。无效更渴。自己瞎看书,买了小柴胡颗粒吃,大渴缓解。头痛打嗝无效。又求医,主任医生诊断为抑郁症,药方似乎在小柴胡汤上加的药,吃后睡意沉沉,误过几次车。无意一次发病碰见一老太太,她给我吃了知柏地黄丸,病大减
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病?
以前无特别疾病,30岁发现小胆结石,良性早搏
2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?
无家族史,有亲人患胆结石,糖尿病
3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
性格急躁,外向,直爽
4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
不近烟酒,不喜甜食,喜欢冷水,重口味,辛辣,喜欢吃生姜做的零食
五、中医四诊情况
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
不怕冷,只怕热。冬天晚上8点左右腿想烤火,不容易感冒
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
不发烧,手心脚心不出汗。上身出汗,量不多,很久没有以前大汗如雨的感觉
3、头痛,头晕?
发作时头痛,感觉要打嗝时开始头痛。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
发作时无力,好像气体走到哪里哪里痛,把胃部气体逼出好转,正常。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
小便黄,正常。大便始终干结,中药调理时两三天一次,不调理三五天一次
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
中药调理前,腹胀,无食欲,口苦,口渴。调理后,能吃,不容易消化。很少胃痛。饮水一般
7、胸闷、心悸、气短与否?
气多,不停打嗝,也打屁。出不来就直冲头顶,头痛
8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
嗜睡
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
发痒,干燥脱屑
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
舌苔薄、白色,两侧有齿痕
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
左撇子,左手有力些,医生说我的脉很弱,自己不会把脉。以前有时候摸脉像一根线,现在不是
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?
周期20天一次,血量近10年都不再像以前很多,量少,有子宫肌瘤,特别无力的时候很淡,一般暗红,不流畅
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
少。正常
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
孕5产2,流产两次,第一胎因为在农村,大出血孩子也没有保住,剖腹产一次,宫外孕一次
七、其他信息
有无其他需要补充的情况?
暂时没有
有汗口渴,喝水不解,是脾虚、阳虚,水液气化不利所致,为五苓散证;
头顶痛与脂肪肝有关,月经量少暗红、夜间手掌手指头麻木提示肝血虚;
手指头脚趾头胀痛,有时手心脚心发痒,舌边有齿痕,脾虚有湿热痰浊;
有子宫肌瘤、甲状腺结节、胆结石,性格急躁,还有肝胆郁结气滞血瘀。
可以考虑[小柴胡汤]合[五苓散]合[桂枝茯苓丸]加当归、怀牛膝。
以上个人看法,仅供参考。
2017-11-16 15:37 6楼
谢谢楼上各位朋友点拨指导。我自己吃过知柏地黄丸,前几天一切症状停止,后来热得不行,看中医,我不太懂方,应该是栀子豆豉汤加了很多药(如天花粉之类),不效,又换中医,说是抑郁症,吃了走哪睡哪,不效。感觉自己快要死了,就自己开始乱吃,吃了白虎汤,小柴胡颗粒,每天自己做了桑叶芝麻粉,早餐补阴粥:(莲米,桂圆,百合,麦冬,冰糖,黑米,白米一起熬制),不吃辣椒,还用沙参玉竹炖大骨头吃,这样坚持几个月后,口渴正常了,也很少出虚汗了,但是存留一个顽固性毛病:
打嗝,是那种神经性打嗝,身体哪里痛都可以引发。全身到处游走性痛或者麻,脚心,手心,头顶,四肢,前胸后背,耳朵,眼睛任何地方收缩,必定打嗝,不打难受死,不分白天黑夜的。前几天一个朋友推荐了华蟾素注射液,不敢用。
打嗝,是那种神经性打嗝,身体哪里痛都可以引发。全身到处游走性痛或者麻,脚心,手心,头顶,四肢,前胸后背,耳朵,眼睛任何地方收缩,必定打嗝,不打难受死,不分白天黑夜的。前几天一个朋友推荐了华蟾素注射液,不敢用。
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1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
头痛,头顶旋涡处痛。手指头脚趾头胀痛。有时手心脚心发痒。头痛时,不停打嗝干呕,有时任何地方痛,按压痛处也会打嗝不停。一天数次发生。夜间略好,夜间手掌手指头麻木。发作时,头暴痛,想喝冰水,跳冰窟洞,但是吃了冷饮并不解渴,喝水无效。感觉胃里有热气直冲头顶,打嗝持续过后可缓解。长期便秘。不会摸脉,舌头看上去有浅白色,两边有齿痕。站着会累,体力不持续。
2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
32岁,良性早搏,吃错西药导致血压低,心跳慢,有过特别怕冷的一段日子。冬天冷到骨子里,夏天60度的汽车里睡觉大汗如雨不怕热。一次宫外孕手术大出血后反过来了。
3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
无家族病史,手术史有:流产,剖腹产,宫外孕,子宫肌瘤,心脏射频消融根治早搏。
二、基本个人信息
姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
姓名,李翀,女,50岁,职业:办公室文职,已婚。
身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
身高:150cm,体重:56公斤,面色:潮红
籍贯: 联系:
联系电话;13886036239
三、现病史
1、发病情况,因何发病,多长时间?
发病:遇热即发病,每天三两次,每次10多分钟到半小时不等。
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
能做的都做了,现有问题:胆结石1.7*1.8,血脂略高(上限),甲状腺结节0.6*0.6,轻度脂肪肝,糜烂性胃炎。西医诊断:胃肠功能紊乱
3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
西医基本无效。中医治疗总结:旋复代赭汤(无效),柴胡桂枝汤加重病情,栀子豆豉汤(好像里面加了黄连,黄芩,厚朴,川楝子等),头痛缓解,开始特别渴,喝水不解。又找同一医生,此方加进天花粉等共30多味药。无效更渴。自己瞎看书,买了小柴胡颗粒吃,大渴缓解。头痛打嗝无效。又求医,主任医生诊断为抑郁症,药方似乎在小柴胡汤上加的药,吃后睡意沉沉,误过几次车。无意一次发病碰见一老太太,她给我吃了知柏地黄丸,病大减
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病?
以前无特别疾病,30岁发现小胆结石,良性早搏
2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?
无家族史,有亲人患胆结石,糖尿病
3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
性格急躁,外向,直爽
4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
不近烟酒,不喜甜食,喜欢冷水,重口味,辛辣,喜欢吃生姜做的零食
五、中医四诊情况
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
不怕冷,只怕热。冬天晚上8点左右腿想烤火,不容易感冒
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
不发烧,手心脚心不出汗。上身出汗,量不多,很久没有以前大汗如雨的感觉
3、头痛,头晕?
发作时头痛,感觉要打嗝时开始头痛。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
发作时无力,好像气体走到哪里哪里痛,把胃部气体逼出好转,正常。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
小便黄,正常。大便始终干结,中药调理时两三天一次,不调理三五天一次
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
中药调理前,腹胀,无食欲,口苦,口渴。调理后,能吃,不容易消化。很少胃痛。饮水一般
7、胸闷、心悸、气短与否?
气多,不停打嗝,也打屁。出不来就直冲头顶,头痛
8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
嗜睡
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
发痒,干燥脱屑
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
舌苔薄、白色,两侧有齿痕
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
左撇子,左手有力些,医生说我的脉很弱,自己不会把脉。以前有时候摸脉像一根线,现在不是
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?
周期20天一次,血量近10年都不再像以前很多,量少,有子宫肌瘤,特别无力的时候很淡,一般暗红,不流畅
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
少。正常
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
孕5产2,流产两次,第一胎因为在农村,大出血孩子也没有保住,剖腹产一次,宫外孕一次
七、其他信息
有无其他需要补充的情况?
暂时没有