方邦江治疗危急重症经验

陈宝瑾 陈 浩 黄金阳 田 雨张英兰 曹 敏 郭 全

方邦江教授系上海中医药大学附属龙华医院急诊科主任、主任医师,兼任上海市中医药学会急诊分会主任委员,全国中医急诊临床基地协作组副组长,华东地区中医、中西医结合急救医学协作组组长等职。从事中医急诊临床与基础研究25年余,在中医治疗危急重症方面具有独特的经验。

正气亏虚、邪气内陷、耗伤脏真、邪正交争为危急重症发病规律

急重症的特点是起病暴急,变化迅速,或慢性病积渐突变、病势危重。方教授认为危急重症的本质为正气亏虚,在此基础上有三种情况,成为危急重症的特殊发病规律:其一是逆传内陷,大都因为邪气乖张,正气极虚,或误治,或叠加诱因等情形下,使病情急剧恶化形成危急重症,如张仲景所称的火逆、结胸、奔豚气及阳明、少阴三急下症及叶天士所说的“温邪上受,首先犯肺,逆转心包”之类。其二是五脏精气耗伤。任何疾病都有从量变到质变的过程,其最终的恶变都是耗伤五脏精气。如热为温之渐,火为热之盛,毒为火之极;温与热之邪多半令脏腑阴阳气血功能紊乱,而火毒之邪则消灼脏腑、腐败气血、耗竭脏真、危及生命。其三,在危急重症的整个病程演进中,最突出的发病学特点莫过于邪正交争的恶变,形成因实致虚、因虚致实、虚虚实实的恶性因果转换链,自始至终主导着危急重症的发生、发展、转归及预后。

治疗危急重症内外并治、针药结合

中医急诊治疗危急重症应采用内外并治、针药结合的方法。其中药物治疗作用机制,是综合多系统、多靶点、多层面,起到针对疾病高度综合的治疗作用。中药复方与西药单体比较似乎直接作用点的效应不够快、不够强、不够准确,但作为具体患者的任何疾病,应该说都是一个超巨系统紊乱下的某系统、脏器或局部的具体表现。用复方来治疗人体这个超巨系统下的局部混乱,恰恰是高度综合治疗疾病的特色和优势。在数千年的历史进程中,中医药学已创造了各式各样的复方制剂,汤以荡之,散以散之,丸以缓之等。为适应当今急救医学的高速发展,中医药学专家在中药剂型改革的基础上研发出中药注射剂,如参麦注射液、参附注射液、醒脑静注射液等,通过肌肉、静脉途径给药,方便快捷,为抢救危急重症病人争取了宝贵的时间。

方教授在中医急诊辨证的过程中要求快速审查四诊,迅速判断病情,抓住疾病的主要矛盾,准确辨证,果断处理,用药稳、准、狠,运用药性峻猛或大寒、大热、大辛、大苦或有毒之药,药物剂量超出常量,以突出其功效。急救过程中主张辨证运用中药注射剂,方便快捷速效,切合中医理论。

典型医案

1.脓毒症休克 许某,女,89岁。发热3天伴咳嗽。发热,咳嗽气急,痰白量多质黏稠,舌质暗红,苔薄白而干,脉细数。既往有高血压,冠心病,糖尿病,脑梗塞病史。查体温38.2℃,脉搏92次/分,呼吸21次/分,血压130/80mmHg。神清,心率92次/分,房颤律,双肺呼吸音粗,可及痰鸣音。WBC 8.4×109/L,中性76.7%。胸片示左下肺斑片状影,左下肺炎。予抗感染,祛痰平喘抗炎,降压、控制血糖等治疗,病情未能得到有效控制。约10余天咳嗽气急加重,端坐呼吸,不能平卧,并出现神志改变,双下肢浮肿,呼吸困难,呼吸频率25次/分,紫绀,血压进行性下降(80/50mmHg),心率加快,95次/分,少尿,体温降低,最低36.2℃。转入重症监护病房,面罩吸氧,采用升压,纠正水、电解质紊乱,维持酸碱平衡,抗感染强心扩管,营养支持治疗。同时中药注射剂以参附注射液100ml静脉滴注,每8小时1次,中药汤剂采用温阳利水法,以真武汤合五皮饮加减,病情逐渐好转,经20余天诊治而痊愈。

严重脓毒症和脓毒症休克为临床危急重症,主要由于火毒炽盛、正气内虚,邪入营血,内犯脏腑而成。根据其临床表现可分为虚实两类:病变的初期以实证为主,表现为“正盛邪亦盛”的病理变化;随着病情的不断深入发展病变表现为“虚实夹杂”的复杂证候;后期突出表现在“正衰邪盛”及“正衰邪衰”的状态,由脏器的功能失调最终发生“脏器衰竭”的局面。本案患者后期神昏,喘急,四肢厥冷,脉微欲绝,证属阳气暴脱,并出现阳虚水泛,全身浮肿。应用大剂量参附益气温阳固脱,并用真武汤合五皮饮加减温阳利水。

2.上消化道大出血 李某,男,52岁。头晕1天伴呕吐黑褐色液体半小时。既往有十二指肠球部溃疡病史,1小时前出现呕吐黑褐色胃内容物约300ml,急诊入院。刻下精神疲倦,纳差,大便色黑,尿少,舌淡红,脉细数无力。查体温36.8℃,脉搏98次/分,呼吸17次/分,血压95/63mmHg。神清,精神萎靡,面色苍白、口唇眼睑色淡,心率98次/分。WBC 6.7×109/L,RBC 2.5×1012/L,Hb 65g/L,PLT 34×109/L。予积极补充血容量,抑酸止血等常规治疗。中药注射液应用参附注射100ml静滴,汤剂采取益气固脱止血法:人参(另煎)9g,甘草30g,生大黄粉(冲服)9g,三七粉(冲服)15g,白及粉(冲服)30g。3剂,急煎。第2天急诊胃镜示:十二指肠球部溃疡合并出血。经治疗后,患者未见呕血,血压恢复至130/80mmHg,心率降至75次/分,肠鸣音4次/分,大便隐血阴性。后经益气健脾方药调理并配合西药治疗,10余天后痊愈出院。

消化性溃疡合并出血辨证多属于虚证,因患者平素饮食不节,失于调摄,损伤脾胃,日久脾胃气虚,气不摄血,溢于脉外,发为本病,气随血脱则表现为脱证。本案应用参附注射液回阳益气固脱,附子性温,能上助心阳以通脉,中补脾土而健运,下补肾阳以益火;人参甘温益气,上补心肺益气血,中补脾胃助化源,下补真元而助阳。中药汤剂方中人参大补元气,益气固脱,甘草补脾益气,与人参合用共同起到益气固脱止血之效果,大黄凉血活血祛瘀,祛除胃肠积血,三七化瘀止血,白及收敛止血,综合凉血止血、益气止血、化瘀止血、收敛止血等多种止血方法,起到益气固脱止血之效。