谢兆丰老中医治疗肝硬化的思路

作者:黄晨昕

谢谢师通过钻研文献,结合自己多年临床经验,并根据肝硬化之病因病理以及临床表现,确定了中医辨治肝硬化八法,即疏肝、活血、化癥、退黄、利尿、逐水、开窍、扶正。兹介绍如下。

疏肝理气法

肝主疏泄,喜条达。若精神抑郁,情志失调,则肝气郁结不伸,失其条达。临床可见:脘闷纳呆,胁肋胀痛,或引及肩背疼痛,嗳气泛恶,腹胀满,肝脾肿大不显著,大便失调等肝脾症状。治当疏肝理气。方如柴胡疏肝散或逍遥散。常用药物,有柴胡、木香、青陈皮、炒枳壳、白芍、川芎、大腹皮、炒玄胡、川楝子、甘草等。若兼内热,则加丹皮、山栀以清肝泄热。凡由肝气不疏引起的早期肝硬化,均可予本方加减使用。方中柴胡不仅善于达邪外出,且是治疗肝气郁结之要药与消积导滞之枳壳相合,共奏行气疏肝之效。但须注意,此类药物大多辛散香燥,多用、久用,有耗伤气阴之弊,故处方用药,应酌加白芍、甘草,以防肝阴受损。本法适用于肝硬化早期,见肝气不疏,肝脾不和或肝气犯胃之证。

活血通络法

肝失调达,气机不利,久则病及于血,血行不畅,终成气滞血凝,络脉瘀阻,不通则痛,临床可见胁下、肝区疼痛。治予活血通络,佐以疏泄气机,使其通利,正所谓气行则血行,通则不痛。方用手拈散、复元活血汤加减。常用药物有玄胡、木香、五灵脂、豆蔻、没药、柴胡、当归、穿山甲、桃仁、红花、甘草、路路通等。本方疏气药和活血药同用,以求气行血流、胁痛自平之效。本法适用于肝硬化见肝区疼痛者,尤在病之初期应用,效果颇佳。

消积化癥法

肝藏血,脾统血,肝气久郁,脾失健运,血凝瘀积中焦,死血内着,而成癥积。临床可见肝脾肿大,质地较硬,攻胁刺痛,拒按,面色暗黑而滞,脉涩,舌黯或紫见有瘀斑。治以消积化癥,使瘀血去,新血生,以达积消癥化之效。方用三甲汤或蓬莪散加减。常用药物有生鳖甲、生牡蛎、炮山甲、柴胡、郁金、桃仁、红花、当归、丹参、三棱、莪术、赤芍等,或用成方鳖甲煎丸。本方适用于肝脾肿大不消者,对改善肝功能,化痞消积,较为适宜。

利湿退黄法

肝硬化发生发展过程中,由于瘀热结于肝胆,或脾运失职,湿热内蕴,胆汁外溢,发为黄疸。临床可见,腹胀胁痛,巩膜、皮肤黄染或轻或重,脘闷纳少,或有腹水,尿短赤,苔腻,脉弦滑等。治予利湿退黄,佐以疏肝和脾,方用茵陈四苓合四逆散加减。常用药物有茵陈、泽泻、茯苓、车前子、柴胡、木香、青陈皮、白芍、甘草、炒苍白术、炒枳壳等。本法适用于肝硬化出现黄疸。临证须注意与急性传染性肝炎发黄(黄而鲜明如橘子色)相区别。本病脸色多为黯滞而无光泽,治疗以疏肝和脾为法,而非清化。

通利小便法

肝硬化发展至一定阶段可出现腹水,始觉上腹部绷急,继而腹胀如鼓、腹壁青筋暴露,因无四肢水肿,故亦称单腹胀。此乃肝脾俱病,瘀血内停,脾肾功能失调,清浊相混,水道不利。症见小便短少、胸腹胀满等。治疗当用利法,使腹水从小便分利。方用八正散合五皮饮之类加减。常用药物有木通、甘草、泽泻、车前子、滑石、猪苓、茯苓皮、陈皮、大腹皮、淡竹叶、冬瓜皮等。正虚者,可选防己黄芪汤或导水茯苓汤加减。本法适用于肝硬化伴见腹水但尚未严重、小便短少不利者。

攻下逐水法

本法适用于晚期肝硬化腹水、病情严重者。肝硬化患者,在腹水严重阶段,利尿不应,腹部胀急难忍,此时当予开泄大肠、逐水治标。正如《内经》所云“中满者,泻之于内”,“下之则胀已”。腹水标症,乃是肝郁血瘀,脾肾功能衰竭之象。根据文献记载及众医家经验,常用十枣汤(大戟、芫花、甘遂、大枣)、舟车丸(黑丑、大黄、甘遂、橘红、大戟、芫花、青皮、木香、槟榔、轻粉)、逐水丸(枳实、槟榔、大黄、芫花、泽泻、赤豆、茯苓、木香、大戟、商陆、花椒、甘遂、巴豆霜)、臌胀丸(甘遂、黄芩、砂仁、木香)等。服药后若尿量剧增时,可配服补药,以攻补兼施。若病者体虚脉弱,肝脏机能衰退,或有肝昏迷倾向者,慎用逐水法。本法取快于一时,仅可用于体质尚可,或腹水严重时暂投数剂以缓其急,但须“衰其大半而止”,不可过用久用,以防损伤脾胃,虚败元气。谢谢师临床使用本法,常以攻补兼施,标本兼顾,或先攻后补,或三补一攻,必待正气稍复,再予攻下。

清心开窍法

肝昏迷是肝硬化晚期的一种恶性转归,是肝功能衰竭的严重表现。由于病延日久,肝脾肾三脏俱衰,正不胜邪,湿浊痰热内盛,上蒙清窍,而致昏迷。应中西结合、积极抢救。若痰热蒙心,出现高热、烦躁、手颤,甚至怒目狂叫、口臭、便秘、脉弦数者,选用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等清心开窍;如湿浊弥漫,蒙蔽心窍,出现神昏嗜睡、苔腻者,可选用苏合香丸、玉枢丹等化浊醒窍。尚可选用石菖蒲、郁金、远志、茯神、天竺黄、陈胆星、竹沥、半夏等豁痰开闭;热甚加黄芩、山栀;动风抽搐加石决明、钩藤;腑实加大黄、芒硝;舌红津伤加麦冬、生地。若病情继续恶化,深度昏迷,汗出肤冷,气促,撮空,脉细微弱,已属气阴耗竭、正气虚败的脱证。根据病情,急予生脉散、参附牡蛎汤敛阴回阳,以固其脱。本法适用于肝硬化晚期出现肝昏迷者。

扶正固本法

肝硬化患者经过活血、消癥、攻逐等诸法治疗后,腹水渐退,表现肝脾肾诸脏虚弱,病者常表现神情疲困、纳呆、面色苍白、舌淡脉弱等象。由于久病多虚,治宜调补脾肾。盖脾为后天之本,肾为先天之本,脾、肾功能健盛,则体弱易复。健脾常以香砂六君子汤为主,补肾常以肾气丸之类加减。调肝可用逍遥散。另可用胎盘(紫河车)研粉装入胶囊长时间服用,既能补肾又能益气养血,强壮体质,促进肝功能恢复。如肝脾肿大未消,可在调理肝脾的基础上,适当加入郁金、桃仁、红花、丹参、三棱、莪术之类以活血化瘀;脾大质硬加鳖甲、牡蛎以软坚化癥。本法适用于肝硬化腹水消退,尚体弱者。