一个疼痛厉害的女人

绞尽脑汁 说:
女,44岁,有阵发性潮红出汗,但不经常,口干不欲饮,从来不想喝水,不怕冷,也不怕热,口不苦,大小便正常,手脚不凉,睡觉精神正常,吃饭正常,能吃凉东西,脖子不难受,没有颈椎病,就诊的主诉是右手疼痛,六个月了,后来发展到右上肢也疼痛,疼痛的夜里不能睡觉,吃双氯芬酸钠肠溶片后疼痛消失,不吃就又疼了。手麻,早上有晨僵现象。疼痛阴雨天不加重,见热水冷水都不加重。病人面色暗黄,舌苔白,脉无力。病人做了风湿类风湿检查,都正常。该怎么治疗呢?是瘀血吗?是湿病吗?我思索了半个小时,最后处方?一天两次,每次五克,饭后吃,三天后病人反馈,疼痛减轻了百分之九十,效果非常明显。这三天里没有吃双氯芬酸钠肠溶片。晨僵现象还有一点点。我让她继续用药。
上面是病案的情况。
我当时的思考过程是这样的
病人脉无力,首先排除了太阳病,少阳病,阳明病。因为病人脉无力,是个阴病,所以不可能是阳病。那么,病人手脚不凉,排除了厥阴病。精神好,排除了少阴病。能吃凉东西,排除了太阴病。再加上病人不怕冷,不怕热,实际上就是她的病跟天气,气候没有关系,因此,排除了伤寒病。从这个方面来讲,就是说排除了伤寒论里的113方了。既然不是伤寒病,那么就是金匮病了。病人疼痛明显,但是阴雨天不加重,肯定不是湿病。这样,就排除了湿病篇的全部处方了。包括麻黄加术汤,麻杏以甘汤,防己黄芪汤,桂枝附子汤,白术附子汤,甘草附子汤,全部排除了。病人疼痛,伴有麻木,脉无力,最后确诊为血痹。因此我用了黄芪桂枝五物汤。
这个病人我思考的地方还有1病人有阵发性潮红出汗,44岁,应该有更年期综合症了,但是次数少,说明更年期综合症不严重,另外,更年期综合症以失眠,心烦为主要症状,以疼痛的几乎没有,现在病人要求解决疼痛,显然可以先不考虑更年期综合症的问题。2更让我发愁的是,病人夜间疼痛难忍,又口干不欲饮,是不是有瘀血导致疼痛的可能呢?是不是用黄芪桂枝五物汤时合上桂枝茯苓丸更好呢?或者用黄芪桂枝五物汤加三七粉效果更好呢?经过再三思考,觉得身体虚弱的病人,活血化瘀会消耗元气。何况,我经过再三分析,最后确认病人没有瘀血。关于是如何确认病人没有瘀血的,这个比较复杂,我以后会专门写文章来讲解这一点。最后的结果是,这个病人是金匮病里的血痹病,用的是黄芪桂枝五物汤。

梦回杏林 说:
谢谢张老师详解特殊案例,讲得太详细了,遗憾第一眼的印象没有讲:胖瘦。
“夫尊荣人,骨弱肌肤盛”,是运用黄芪剂,运用黄芪桂枝五物汤的重要参考体征之一。

梦回杏林 说:
重读张老师的案例和分析,发现脉象记录只有“无力”,未提“沉浮”,而“脉象的沉浮”对于“判断证候的表里”及“选方用药”有重要的作用。

“能吃凉东西,排除了太阴病”,这个推断我觉得有些绝对了。
“六经皆有表里证,五藏各有中风中寒”,太阴脾也不例外。
如果是“太阴里证脾寒”,自然不能吃冷食,但仅凭“能吃凉东西”,不能排除“太阴表证脾中风”的可能。

而患者最为突出的症状“右手和右上肢疼痛晨僵”,恰恰符合“太阴中风”以“四肢烦疼(非常疼)”为主的证候特征。
《伤寒论》{太阴病篇}:“274.太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈”。

《伤寒论》中提到“四肢烦疼(肢节烦痛)”的另一处,就是第146条“伤寒六七日,发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。
这一条的证候中,除了有“微呕、心下支节”的“少阳证”,还有“发热、微恶寒”的太阳证,一般认为[小柴胡汤]中合入[桂枝汤]是为了解太阳表证,治“太阳少阳合病”,但[小柴胡汤]包含柴胡和生姜,本来就有解表的功效,可用于“三阳合病”,如果太阳表证较重,还可以按照其加减法“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”,直接去人参加桂枝,不就可以了吗?
为什么[柴胡桂枝汤]要把“芍药”拉进来而且还不去“人参”呢?因为还有一个严重的证候“肢节烦痛”需要这有“芍药”和“人参”两味药才能解。

之所以这样讲,看看第247条:“太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈”。
太阴属脾,脾主四肢,太阴经感受风邪,所以四肢烦疼。脉浮取而微,是风邪不盛,沉取而涩,为里虚湿滞。
阳微虽为邪微,但阴涩为里不足,无力驱邪外出,则欲解而不得。欲愈关键在由微涩脉转为长脉,涩脉转长为正气来复之征,正气复就有力驱邪外出,所以知为欲愈。
要缓解“肢节烦痛”就需要用“芍药”,要补足里气就需要用“人参”。

“脾中风”属于“太阴表证”,法当“脉浮”,未愈说明里气不足,脉又当“无力”。
而第276条说“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”,可见治“太阴中风,肢节烦疼”,宜用[桂枝汤]或者[桂枝加芍药汤]作为主方。

因为里气不足,需要加健脾胃、益气血的药,而选择“黄芪”还是“人参”,要看患者脉象的沉浮与体形的胖瘦。
脉偏浮的体形瘦的“失精家”,以“在里之气血不足”为主,宜用“补气而理中”的“人参”;脉偏沉体形胖的“尊荣人”,以“气虚致肢体血痹”为主,宜用“补气而固表”的“黄芪”。

[桂枝汤]加“黄芪”去“灸甘草(避免药效守中)”就是[黄芪桂枝五物汤]。
张老师此案用[黄芪桂枝五物汤]效果好,可以推知患者体形不瘦、脉象偏沉。

个人拙见,仅作探讨,不当之处望张老师海涵斧正。

梦回杏林 说:
重读张老师的案例和分析,发现脉象记录只有“无力”,未提“沉浮”,而“脉象的沉浮”对于“判断证候的表里”及“选方用药”有重要的作用。

“能吃凉东西,排除了太阴病”,这个推断我觉得有些绝对了。
“六经皆有表里证,五藏各有中风中寒”,太阴脾也不例外。
如果是“太阴里证脾寒”,自然不能吃冷食,但仅凭“能吃凉东西”,不能排除“太阴表证脾中风”的可能。

而患者最为突出的症状“右手和右上肢疼痛晨僵”,恰恰符合“太阴中风”以“四肢烦疼(非常疼)”为主的证候特征。
《伤寒论》{太阴病篇}:“274.太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈”。

《伤寒论》中提到“四肢烦疼(肢节烦痛)”的另一处,就是第146条“伤寒六七日,发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。
这一条的证候中,除了有“微呕、心下支节”的“少阳证”,还有“发热、微恶寒”的太阳证,一般认为[小柴胡汤]中合入[桂枝汤]是为了解太阳表证,治“太阳少阳合病”,但[小柴胡汤]包含柴胡和生姜,本来就有解表的功效,可用于“三阳合病”,如果太阳表证较重,还可以按照其加减法“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”,直接去人参加桂枝,不就可以了吗?
为什么[柴胡桂枝汤]要把“芍药”拉进来而且还不去“人参”呢?因为还有一个严重的证候“肢节烦痛”需要这有“芍药”和“人参”两味药才能解。

之所以这样讲,看看第247条:“太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈”。
太阴属脾,脾主四肢,太阴经感受风邪,所以四肢烦疼。脉浮取而微,是风邪不盛,沉取而涩,为里虚湿滞。
阳微虽为邪微,但阴涩为里不足,无力驱邪外出,则欲解而不得。欲愈关键在由微涩脉转为长脉,涩脉转长为正气来复之征,正气复就有力驱邪外出,所以知为欲愈。
要缓解“肢节烦痛”就需要用“芍药”,要补足里气就需要用“人参”。

“脾中风”属于“太阴表证”,法当“脉浮”,未愈说明里气不足,脉又当“无力”。
而第276条说“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”,可见治“太阴中风,肢节烦疼”,宜用[桂枝汤]或者[桂枝加芍药汤]作为主方。

因为里气不足,需要加健脾胃、益气血的药,而选择“黄芪”还是“人参”,要看患者脉象的沉浮与体形的胖瘦。
脉偏浮的体形瘦的“失精家”,以“在里之气血不足”为主,宜用“补气而理中”的“人参”;脉偏沉体形胖的“尊荣人”,以“气虚致肢体血痹”为主,宜用“补气而固表”的“黄芪”。

[桂枝汤]加“黄芪”去“灸甘草(避免药效守中)”就是[黄芪桂枝五物汤]。
张老师此案用[黄芪桂枝五物汤]效果好,可以推知患者体形不瘦、脉象偏沉。

个人拙见,仅作探讨,不当之处望张老师海涵斧正。

杏林一翁 说:
学术交流当如此!