2018在家的问诊单

一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
外阴痒痛抓破损有血,尿黄,头痛,烦燥

2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
9年前一胎时关节皮肤与外阴痒,产后稍有好,但宫颈炎物理治好,偶有经期来时痒痛夜晚痒重,现二胎跟一胎时一样痒,产后十个月戒奶后痒痛加重,日夜间段中痒,影响日常生活

3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
宫颈炎

二、基本个人信息

姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
李小姐,女,34,自由,已婚

身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
160cm,60kg,面色,黄

籍贯: 联系:
汉,广东

三、现病史

1、发病情况,因何发病,多长时间?
月经来前痒重,平时也有痒感,

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
生二胎前检查可能系白斑,后找一中医诊说是湿与月经不调,吃了有二三十剂中药有好转,后怀二胎停吃中药

3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
后找一中医诊说是湿与月经不调,吃了有二三十剂中药有好转,后怀二胎停吃中药,二胎后一样痒,用炉甘石外涂,后戒奶后痒重,坐立不安,后找中医开7天中药依然痒,换了一个中医治疗开了四物汤加减喝了半个月依然痒感明显,抓破出血,

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病?
乳线增生

2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?
没有

3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
性格:内向,易怒,急躁

4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
喜甜食

五、中医四诊情况

1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
怕冷

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
液下出汗

3、头痛,头晕?
头痛

4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
四肢乏力

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
有时二天一次大便,小便尿黄,

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
吃一碗半饭,口干与口苦,少饮水

7、胸闷、心悸、气短与否?
有时胸闷,会有气短

8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
有鼻塞

9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
主要外阴皮肤粗糙发痒痛,干燥有脱屑,有肿胀

11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
舌苔红,有裂,

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
不知

六、女性还加以下几条

1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?
月经多推迟一个礼拜或10天,血偏多,血色暗红,后期褐色,

2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
白带少,有少少黄,没有腥臭

3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
现在二胎,没有流产史

七、其他信息

有无其他需要补充的情况?
现去看了中医开了2个星期中药,医生说要护肝,药方为:大昌,泽泻,云苓,防风,荊介,鸡内金,蛇床子,甘草,陈皮,浙贝,蝉脱,北芪,桔梗,黄芩,淮山,医生说吃了还要去看,本人感觉之前吃的15剂没有多少功效