学做葡萄酒的问诊单

一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
左肾有错构瘤约11CM,左肾分离4CM

2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
12年体检发现错构瘤4CM,至今

3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
右脚脚后跟有跖疣,治疗约八年时间(冷冻和各种贴吧办法),痊愈五年,未复发;无住院史,家族⑩,手术史。

二、基本个人信息

姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
陆敏 37 文员 已婚育

身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
163CM 51KG 感觉偏黄

籍贯: 联系:
江苏苏州 13921154715

三、现病史

1、发病情况,因何发病,多长时间?
12年体检发现错构瘤4CM,至今,不知原因

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
B超、增强CT、血象化验,尿检,西医诊断错构瘤,手术切除。

3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
未服用西药,观察,瘤体没有其他危险,一旦破裂有生命危险。做过增强CT、尿检、B超检查,肾功能正常,17年体检左肾分离4CM,以前都是分离2CM

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病?
没有患过大病,感冒发烧

2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?
家族没有病史

3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
偏内向,典型的A型血,性子着急,易生闷气,独处时想的太多,心累。

4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
不沾烟酒,好甜口,自己会控制

五、中医四诊情况

1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
冬天畏寒,手脚冷,夏天手心燥热,春秋季脸部易发红难受,感觉皮薄。

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
汗少,胸口,脸部,不会有豆大的汗珠

3、头痛,头晕?
对噪音敏感,有时候会有头晕,不舒服症状

4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
洗碗后特别容易腰背酸,身体疲劳时,脚像灌铅了,推拿后明显好转

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
每日一次/每日两次,根状,1-几根,粗;

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
饭量小,好肉食,喜欢肥瘦相间的,但吃的少(自我控制),其他正常。

7、胸闷、心悸、气短与否?
无

8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
偶尔会感觉 有耳鸣,吃热的会流鼻涕

9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
多梦,梦境常是科幻大片,半夜醒来入梦后能继续梦境,早晨醒来常能记得梦境,

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
皮肤光滑,脸上有斑,头发少,特别是头顶

11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
偏红,舌头前有牙印

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?


六、女性还加以下几条

1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?
基本提前两三天,周期五天左右,量多大约一天半左右,血色偏暗,有血块。

2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
白带黄,有腥味

3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
孕1产1,无流产史

七、其他信息

有无其他需要补充的情况?
约14年,有上海医生来本地坐诊,看病服药大约有一年时间,积水消失,瘤体未见长大,后该医生突然不来无锡,也没有留下任何方式,中断了治疗,当时例假量太少也是这位医生看好的,现检查有子宫肌瘤不到1CM,纳囊,乳腺增生(无碍)。