凉凉夏日的问诊单

一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
后背痛,月经不调

2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
一年

3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
内分泌引起的月经不调

二、基本个人信息

姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
女,22,学生,未婚

身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
170,104,瘦,面色黄

籍贯: 联系:
1

三、现病史

1、发病情况,因何发病,多长时间?
内分泌引起的月经不调

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
B超

3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
间断性的吃过中药,来过一段时间,之后就没有来月经,已有一年多没有月经。

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病?
无

2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?
无

3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
内向,性急,爱生气。

4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
喜吃辣

五、中医四诊情况

1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒,易发冷发热,畏寒。

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
额头,早上,不多。

3、头痛,头晕?
无

4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
四肢乏力

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
每日一次,稀,偏黑色。

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
正常饭量 口干。

7、胸闷、心悸、气短与否?
有时胸闷气短。

8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
鼻塞

9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
嗜睡

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
小麦色

11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
白色,薄

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
快,有力

六、女性还加以下几条

1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?
月经不调,已一年没有来

2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
有,黄

3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
无

七、其他信息

有无其他需要补充的情况?
无