中医急症——脱症

脱证

脱证是因邪毒侵扰,脏腑败伤,气血受损,阴阳互不维系而致的以突然汗出,目合口开,二便自遗,甚则神昏为主要表现的急危病证。“脱”之名源自《灵枢·血络论》篇:“阴阳之气,其新相得而未合和,因而泻之,则阴阳俱脱,表里相离,故脱色俯而苍然”本病为元气不足,营卫失和,邪毒内侵,或伤津耗液,损精亏血,脱气亡阳,以致五脏败伤,阴枯于下,阳尽于上,上引下竭,阴阳互不相抱,五络俱衰。属急危重症。西医学各类休克可参考本病救治。

一、诊断与鉴别诊断

(一)疾病诊断要点

1.起病急骤,每见于久病体虚,亡血脱液,暴吐暴泻,热毒内陷,严重烧伤者。

2.神情淡漠或烦躁,面色苍白或灰白或紫赤,语声低弱,息微而促,大汗淋漓,尿少或无尿,舌淡白而十,脉沉细数,甚则猝然昏仆,目合口开,二便自遗,手撒肢冷,脉微欲绝。

(二)证候诊断要点

1.气脱

神志淡漠,声低息微,倦怠乏力,汗漏不止,四肢微冷,舌淡,苔白润,脉微弱。

2.阴脱

神情恍惚,面色潮红,口干欲饮,皮肤干燥而皱,舌红而干,脉微细数。

3.阳脱

神志淡漠,声低息微,汗漏不下,四肢微冷,舌淡,苔白润,脉微弱。甚者突然大汗不止或汗出如油,神情恍惚,四肢逆冷,二便失禁,舌卷而颐,脉微欲绝。

(三)鉴别诊断要点

1.神昏

以神志不清为特征。可突然出现,更常见于慢性疾病过程中渐次出现,多见于内科杂病危重阶段,发病前可有头昏,恶心,呕吐,心慌,气急,肢麻,偏瘫,尿少,尿闭,浮肿等症状。

2.厥证

以突然昏仆,不省人事,四肢厥冷,面色苍白,但短期内可逐渐苏醒为特征,实证居多。脱证常有大汗淋漓,目合口开,二便失禁,脉微欲绝,不一定有昏仆,四肢厥冷。厥证和脱证可以同时出现。

3.中风

发病年龄多在40岁以上,急性起病,突然昏仆,半身不遂,言语不利,口舌歪斜为主症。

(四)相关检查

常见血压下降,脉压缩小,脱液时,红细胞压积升高、失血时,红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、中心静脉压可降低。

二、急救处理

(一)常规处理

脱证是临床急危重症,应立即进入抢救程序,予吸氧,鼻饲,静脉给药,针灸等综合救治。

1.鼻导管或面罩吸氧

2.24小时监测神志、呼吸、血压、心率。

3.立即建立静脉通道,扩容基础上适可当使用血管活性药物。

(二)辨证救治

本病属内科急危症,为阴枯阳竭,阴阳不相维系之象。治疗上应益气回阳救阴,急固其本。

1.气脱

面色苍白,神志淡漠,声低息微,倦怠乏力,汗漏不止,四肢微冷,舌淡,苔白润,脉微弱。

(1)证机概要:真气亏虚,散乱欲脱。

(2)治法:益气固脱。

(3)处理:

①方药:独参汤:药用人参,亦可以党参、黄芪代之。

加减法:若喘脱,加五味子;汗漏,加煅龙牡、五味子、黄芪;二便不禁,加附子、肉桂。

②中成药:黄芪注射液50ml加入5%葡萄糖糖注射液250ml中静脉滴注;参麦注射液30ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。

③针灸:益气固脱法,针刺关元、内关、气海穴,或加电针剃激(电压6V,频率100次/分钟)。艾灸涌泉穴,每次10分钟。

④其它疗法

耳针:肾上腺、皮质卜、肺,留针30分钟。

穴位注射:参附注射液0.5ml双侧内关穴注射

2.阴脱

神情恍惚或烦躁不安,面色潮红,心烦潮热,口干欲饮,便秘少尿,皮肤干燥而皱,舌红而干,脉微细数。

(1)证机概要:真阴枯竭,虚阳欲脱。

(2)治法:救阴固脱

(3)处理:

①方药:生脉散。药用人参、麦冬、五味子。

加减法:虚阳上浮而见潮热、心悸,加生牡蛎、鳖甲、五味子以滋阴摄阳;口干咽燥,加石斛、花粉、玄参养阴生津;便秘加麻仁、玄叁、生地增液润肠。

②中成药:参麦注射液l00ml加5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注,每日1次,参附注射液20ml静脉注射,10～20分钟后,用参附注射液100ml加5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注

③针灸:救阴扶元。针刺关元、肾俞、三阴交穴,或加电针刺激(电压6V,频率100次/分钟)。艾灸涌泉穴,每日1次,每次10分钟。

④其它疗法

耳针:肾上腺、皮质下、肝、肾,留针30分钟。

穴位注射:参麦注射液0.5ml双侧内关穴注射

3.阳脱

突然大汗不止或汗出如油,神情恍惚,心慌气促,声短息微,四肢逆冷,二便失禁,舌卷而颤,脉微欲绝。

(1)证机概要:真阳欲脱。

(2)治法:回阳救逆。

(3)处理:

①方药:参附汤。药用人参、附子。

加减法:若汁脱不止,加五味子、煅龙骨、煅牡蛎;心悸胸闷,加磁石、薤白;四肢逆冷,加桂枝、当归;气促加五味子、黄芪。

②中成药:参附注射液20ml静脉注射,继用参附注射液,100ml加5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。黄芪注射液50ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注,参麦注射液100ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。

③针灸:回阳救逆。针刺关元、内关、肾俞、三阴交穴,或加电针刺激(电压6V,频率l00次/分钟),艾灸涌泉穴,每日1次,每次10分钟。

④其它疗法

耳针:肾上腺、皮质下、心、肝、肾,留针30分钟。

穴位注射:参附注射激0.5ml双侧内关穴注射。

三、诊疗权变

1.本病病程中,可因真阴亏少,虚阳上亢,进而引动肝风而出现面色潮红,眩晕头痛,耳鸣,四肢颤动,甚至昏仆,偏瘫,失语,舌红少苔,脉弦细。可以大定风珠治之,药用生龟板、生牡蛎、生鳖甲、芍药、阿胶、生地、五味子、麦冬、甘草、鸡子黄,重用前三味,并酌加钩藤,天麻。

2.邪毒内陷,血热妄行,清宫不宁,元神不安,证见壮热烦躁,呕、咯、尿血,舌绛,脉数者,应清热解毒,凉血安神,以神犀丹治之。药用水牛角、石菖蒲、黄芪、生地、金银花、金汁、连翘、板蓝根、幺参、花粉、紫草。酌加紫珠草、鲜侧柏、三七凉血止血,远志、合欢花宁心安神。

3.真阴亏耗,津液虚少,证见烦躁不安,口干欲饮,尿少便秘,舌红而干,脉细数者,应养阴润燥,生津止渴,以滋阴生脉散治之。药用麦冬、生地、当归、白芍、甘草、五味子。酌加石斛、化粉、玉竹生津,麻仁润肠。若四肢逆冷,身热面赤,烦躁不宁,脉沉细微,属阴液大亏,真阳欲脱之象,应养阴回阳复脉,以生脉附子汤治之。药用人参、麦冬、甘草、附子、五味子,酌加鳖甲、天冬、女贞子、旱莲草、杜仲、砂仁。

4.肾脏真阳衰竭,浊阴上泛,证见面色黧黑,恶心,呕吐,浮肿,尿少甚至无尿,舌淡胖,苔水滑,脉沉细微。应温肾泄浊,以济生肾气丸口服,并用生大黄、丹参、青黛、煅龙骨、煅牡蛎、煎水保留灌肠。若出现口唇青紫,两目黯黑,舌下络脉迂曲增宽,为瘀血阻络之象,可加丹参、泽兰、全蝎、地龙活血通络。

四、预防与调护

(一)调护

1.绝对卧床休息,采用头低脚高位,忌搬动。呕血或咯血者应注意清除口鼻腔血块、分泌物,以防窒息。

2.神志小清或烦躁者,床边应有专人看护,防止意外伤害。

3.建立特别护理记录,注意神志、面色、血压、心率、呼吸、体温、出汗、二便、舌苔、脉象情况。如无尿,注意膀胱是否充盈。尿潴留者,可予针灸或热敷或点按关元、中极穴。

4.保持室内安静、通风、温暖。保持皮肤、口腔清洁。肤冷者,可灸关元、三阴交,并按摩四肢。

5.脱证纠正后,可于人参养荣汤、归脾汤善后处理。

(二)预防

1.积极治疗原发病,如给予健脾益气、收敛止血、调补阴阳、清热解毒等法。

2.调摄情志,疏通气机,避免肝气滞久,化生肝火,动血伤阴。

3.节制饮食,忌食肥甘厚味及辛辣之品,以防睥土受损,气血乏源。

4.年老久病,命火虚少,应避免过劳及寒冷刺激,因劳则耗气,寒则伤阳,终成阳气欲脱之象。