伤寒论本旨新解(原创)病理篇之少阳病

3·临床表现

对于少阳病的发病机理,我们给予了论述,也阐明了形成了少阳病的病因病机,那么,能不能通过此病机,来完整的阐述形成的表现,我们通过四经一络来论述。在论述临床表现以前,我们从生理到病理来共同理解.只有明白了生理功能,才能明白病理.



3·1气化支

气化支是心肺阳气参与气化的一条经脉,水谷精微进入到肺内,与吸入的自然界的清气,在心阳的温化下,形成了气血津液,由心包搏转至经脉内,通过卫气行经脉开腠理,使得经脉内的津液与阳气布散于全身。如果络脉外的肝气升发无力,首先是出现了气化支的充斥问题,充斥于肺内出现了胸胁苦满,严重的出现咳嗽气喘。充斥于心包内出现心烦。为什么会这样,因为宗气搏转心包,是经脉与络脉的一个交接点,是把络脉内的营气注入经脉内的一个转折点,络脉不升,经脉不行,本来需要运行于经脉内的气血津液,则会首当其冲的储存于心肺之内,形成了气化支的表现。

3·2内行支

内行支是经脉由心包开始,通行于阳明胃肠道的一条经脉。经脉内过多的营气充斥于内行支,使得胃肠道内的经脉扩张,胃气不能正常的下降而上逆,出现了喜呕,或者呕吐。这里面的喜呕,有两个原因,一是经脉内的充斥着过多的津液,阻碍了胃气的下降;其次是络脉不升,脾不运化,不能为胃行气津液,导致胃气不降而上逆。由于过多的充斥于胃肠道的络脉内,络脉扩张,会引起胃痛,胃胀嗳气,不欲食等,如果肝的疏泄不及,日久会引起脾虚,出现下利。

3·3外行支

外行支是经脉心包开始,由内而外,经过分肉骨节,通行于肌表的一条经脉。此经脉的外行,使得经脉内的气血津液阳,透散于肌表,起到濡养肌体的作用。如果卫气运行不及,经脉内营气在宗气的搏转作用下,过多的充斥于外行支,经脉扩张则发热,外行支不能正常的透散,经脉内的津液与阳气就过多的运行于内行支,运行于内行支则肌表失温出现恶寒,如同潮水般的往外透散,因而形成了少阳病独有的寒热往来,或者潮热汗出。其实这里的寒热往来以及潮热,都是由于经脉内的津液与阳气需要寻找地方透散,往外行支过多的透散就会出现发热或者潮热,外不能透散,则反而充斥于内行支,过多的津液与阳气又充斥于内行支之中,内行支充斥则喜呕,或者呕吐,肌表失温则恶寒,这样经脉内的津液与阳气一会外透,一会内透,形成了寒热往来。

3·4上行支

上行支是经脉由心包开始,上行于头脑的一条经脉。此经脉通过宗脉感使得营气上行于脑,濡养头脑之神明,发挥臣使的作用。上行支过多的充斥营气,使得运行神明的七窍出现了表现,如头痛,口苦,目眩,耳聋,咽干,头汗出等。在这里我们要明白一个道理,心包搏转营气上行于脑,属于正常的功能,这是臣使之官的职责,但是,由于经脉内的津液与阳气不能正常的运行于肌表与胃肠道,就会过多的充斥于上行支,引起头部的疾病。其实少阳病的病机就是两多两少,两多是气化支与上行支的多,外行支,内行支的少,因为内外行支的运行是卫气的作用,而气化支与上行支是宗气的作用。肝气升发无力,卫气也是这样,这就是络脉不升,经脉不行的道理。

3·5络脉

络脉是由众多孙络逐渐汇聚成的独一络脉,络脉的形成与经脉正相反,经脉是从一而出,络脉是从众成一,所以,少阳病的络脉表现,就是肝脾肾的表现,肾的精气阴阳运行于络脉内,脾的运化是吸收进入到络脉内,这样络脉内主要疏运的就是脾肾之阴。如果少阳升发输运失调,导致脾肾之阴,不能正常的输运至心肺,脾运化的水谷精微不能正常的输运则出现下利,腹满,络脉扩张而腹痛,不能为胃行其津液则不欲食,肾之精气阴阳不升发输运,导致阴不升发,经脉内阳气不能正常的温养,出现手足厥逆。肝主之络脉不能正常的升发输运,导致络脉扩张,出现胁下硬满。(张仲景的胸胁苦满与胁下硬满是有区别的)

以上是少阳病发病机理中关于四经一络引起的表现,从而完美的分析与探讨了少阳病的各种表现。这在以后的条文中都是按照这个思路来分析条文以及方药。

4·少阳病治禁

少阳病的病因病机以及发病机理已经说明,但是,张仲景还指出了少阳病的治疗禁忌。以便我们从中理解少阳病的治疗思路。

我们知道,太阳病位在表,应该使用发汗法,阳明病位在里,理当应用清下法,而少阳病的气机升发失常,导致了人体脏腑之间的气机发生紊乱,出现了全身的表现,针对于此,张仲景使用了升降调和法,由于少阳引起的疾病涉及到肝气的升发,所以诊疗上重视调理人体的脏腑的气机升降,不能因为有表证而用汗法,因为有里证而用下法。

少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。

伤寒,脉弦细、头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语。此属胃,胃和则愈;胃不和,烦而悸

这两条文张仲景指出了少阳禁止汗下的条文,条文中结合中风与伤寒来说明少阳病的治禁。通过这两条文我们可以从中理解张仲景的辨证论治。

少阳中风,是指本来具有少阳升发输运减弱的病机,复感外邪中风,使得少阳升发作用进一步减弱,导致风邪上扰,使得经脉内的气血津液过多的上充于上行支,出现了两耳无所闻,目赤,充斥于心肺而胸中满而心烦,也就是说,少阳中风,使得外行支与内行支的营气随风邪上行于气化支与上行支,在治疗上,还是需要升发少阳,开宣肺气以去风邪,不能因为胸中满而误用吐法,不能因为耳聋目赤以为是火热而误用下法。所以,张仲景指出不可吐下,如果误用吐下,损伤宗气,导致心悸而惊。

少阳伤寒,是少阳升发不利,复感外邪,寒束经脉,导致肝气升发之力更弱,使得络脉内的营气过多的充盈,出现了脉弦细,经脉的外行支腠理闭塞而发热,津液过多的上充于头而头痛。针对这样的情况,伤寒的发热头痛,理当使用发汗法,但是,由于少阳升发不利,只能是通过升发少阳,开宣肺气,伍以通阳以解表,不能使用发汗法。由于络脉输运减弱,肝气不能正常的升发,导致经脉充斥过多的气血津液,如果使用发汗法,本来就外行支腠理闭塞,使用温散的解表药,只能是加速了经脉的气血津液过多的上行于头脑,出现谵语。此时的谵语是由于内行支的原因,张仲景在这里指的是胃,内行支中经脉上充于脑,出现谵语,本来少阳病就会出现胃气不降的,使用汗法,使得胃气更上逆,如果胃气得以下行则病愈,如果胃气不和,内行支逆行上达,充斥于气化支则心烦,并且心悸。甚则上充于上行支则谵语。

中风说明了风性上行,所以出现耳聋目赤;伤寒郁束肌表,使得外行支内的气血津液过多的上行于脑,出现头痛发热,甚则谵语。从而说明了少阳病不论是感受什么邪气,均是上冲于脑的表现。

总之,少阳病是禁止使用汗吐下三法的,只能通过调理气机的升降,来恢复肝气的正常。有利于肌体的气机恢复正常。

5·辨证论治

对于少阳病的辨证论治,张仲景指出了7方,显示了张仲景辨证用药的灵活性,虽然少阳病的辩证思路就是上述的四经一络,但是我们理解分析张仲景的组方用药思路,也按照四经一络来分析,这样有利于归纳学习。但是,少阳病的发病机理大致是相同的,不同的是各自分支的偏重不同,所以,分析少阳病的方剂也要分清侧重,我根据主要表现部位的不同,通过四行支来分定方剂的归类,这样有助于理解少阳病的不同的病机. 这样,就可以把张仲景常用的7个方剂给予了分类,以此容易明白其中的道理。

少阳病的发病机理涉及到了全身的情况,均是和经脉与络脉有关,是自身的调节失调引起的,在分析条文中一定要明白张仲景的言外之意,才能明白其中的道理。

5·1气化支方剂

气化支是心肺阳气结合水谷精微以及清气吸入三方面相互结合,进行气化,把水谷精微转化成气血津液的过程,就是在心肺阳气在经脉与络脉的作用下完成的。由于肝气的升发,在上焦能够输运肺内的气血津液。也就是说,心包搏转水谷精微进入到肺内进行气化,气化以后的再由络脉输运至心包,这个能够把肺内输运的络脉,就是上焦气化的途径,如果肝气不能正常的升发输运,上焦肺内的气血津液就不能正常的输运至心包,充斥于肺内,引起胸胁苦满。我们把小柴胡汤方证列为气化支的主方证来分析.

小柴胡汤

1 ·传络受邪

本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。

伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。

伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪。其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。

以上三条文是指有太阳病转入少阳病的辨证论治,其中指出了转入少阳的辨证要点。其中,张仲景分为了两种不同的结果,也为我们学习辨证提供了依据。

不受邪

不受邪是指感受外邪后,邪气转入少阳的情况,如果肝气正常,且不受外邪的传入,就不会发生少阳病,所以,张仲景指出了不受邪的说法。张仲景指出了通过日期的不同,以及表现来判断是不是传经。我们知道,邪入少阳,首先是肝气的升发无力,出现的是不欲饮食以及喜呕。这里张仲景通过指出“反能食而不呕”来说明属于阴脉的络脉不受邪。也验证了少阳病的表现。这也就是从众多疾病表现中,最主要的鉴别症候,有没有少阳病,从中焦来看,能食而不呕就不是少阳病.

受邪

在这三条文中,指出了传入少阳的主要表现,以此来验证了不受邪的道理。

肝气升发不利,络脉不能正常的输运,导致络脉内的营气停滞而扩张,大的络脉扩张于胁下而出现胁下硬满,脾不能正常的运化,导致干呕不能食。经脉的外行支由于络脉的不能正常的输运,导致经脉内的阳热之气不能正常的透散,出现了寒热往来。基于传入少阳的三大表现,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,在没有经过吐下误治的情况下,如何知道是传入少阳呢?张仲景指出了是“脉沉紧”,我们都知道,少阳病的脉象是脉弦,这里为什么是脉沉紧?前面我们提到过阳脉阴脉,阳脉涩,阴脉弦,阳脉为经脉而出现脉涩,说明了经脉内营气偏多,卫气运行不及,血行缓慢引起的,阴脉弦,是络脉内的营气运行不畅,络脉扩张引起的,这里张仲景指出了脉沉紧就是指的阳脉出现的,不是指阴脉。从而指出了张仲景所说的脉象的不同是根据病机与阳脉阴脉的不同而定。从而得出少阳病的脉象是左手脉弦,右手脉沉紧。为什么脉沉紧,是由于络脉不升,卫气运行缓慢,使得经脉运行减慢,加上寒邪束表,使得经脉的外行支运行减慢,出现了脉沉紧,如果运行正常则是脉浮紧。

以上是传入少阳的络脉支与外行支的表现,其中还有一条是“无大热,其人燥烦”的表现,这是络脉不升,经脉运行受阻,经脉内的阳热之气充斥于心包内引起的,为什么这么说?因为心包的搏转只能是通过经脉布散于全身,发挥濡养的作用,此处张仲景指出了阳入于阴,就是通过心包来逆传入于络脉,所以出现燥烦不安。

2 ·柴胡治则

若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病。知犯何逆,以法治之
伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之;若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。
伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。

这三条文是论述使用柴胡汤总的治疗原则,从条文来看,张仲景指出了两种不同的治疗观点,从而得出张仲景辨证论治的思路与方法。

首先,我们要明白什么是柴胡汤证?柴胡汤证是指具有提示是少阳病变部位引起的疾病表现,均属于柴胡汤证。既是前面我们提到的四经一络的表现。例如:胸胁苦满,往来寒热,不欲饮食,心烦喜呕等。

其次,柴胡汤证的使用指标是“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。张仲景这一句话,广泛的说明了柴胡汤证的表现众多,临床发病最多,只要在众多的表现中,具有一个主要的表现,可以不需要所有的表现都具备,就可以诊断为少阳病,就可以用小柴胡汤。

再其次,张仲景指出了柴胡汤证误治后的两种治疗措施。

柴胡证罢---此为坏病,是经过汗吐下后,原来具有的柴胡汤证消失,出现了谵语,说明了经脉内的阳热之气,经过误治后,传入阳明之里,使得津液耗损,不能制约阳热之气,循经上充于脑,出现了谵语。遇到这类情况,张仲景指示我们需要重新辨证,以达到“知犯何逆,以法治之”的治疗原则。法者,随着发病机理的不同改变治疗法则。

柴胡证在---随经误治,此不为逆,说明了邪气仍在少阳,没有转归。可以继续用柴胡汤来治疗。只不过经过误治的少阳病,由于正气不足,不能正常的抗邪外出,在服用柴胡汤后,会出现“蒸蒸而振,却发热汗出而解”的现象。这属于战汗,是正气不能正常的抗邪外出,奋力抗邪的表现。从而体现了“误治证在,战汗而解”的治疗原则。

通过分析张仲景的原文,还从中体会到一个细节问题,就是在使用柴胡汤方剂时,会出现发热加重的情况,因为发热是经脉内阳热之气得以透散的结果。

其次,还有一个问题,就是我们考虑张仲景的意思,指出凡是具有两个同时伴随的表现,就说明具备了柴胡汤证。条文中,张仲景指出了“呕而发热者,柴胡汤证具”,就说明了这一点。单独的呕吐,单独的发热,不能定位少阳病,太阳病阳明病也有,但是两个表现同时存在,就成了少阳病,从而可以看出一点,太阳病与阳明病发热的具有呕吐的表现,也是干呕,或者欲呕,而少阳病是喜呕或者呕吐,呕吐了舒服。而太阳病与阳明病的呕吐,都是呕吐后更难受,这一点需要仔细鉴别。

3 ·柴胡治禁

得病六七日,脉迟浮弱、恶风寒、手足温,医二三下之,不能食而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。

本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕

但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤

但欲呕、胸中痛、微溏者,此非柴胡汤证,以呕故知极吐下也

此四条文是张仲景指出了使用柴胡汤方剂时的注意事项,也为我们应用柴胡汤指明了方向。从而也说明了柴胡汤也不是万能的方剂,也是需要鉴别辨证。

其一,脾虚湿盛的禁止使用

脾虚则不能食,不能运化水湿,导致湿聚阳明之里,阻碍了黄液的透散则面目及身黄,阻碍了气机的升降则胁下满痛,经脉与络脉之外的湿邪不能正常的运化吸收,阻碍了经气的运行,出现颈项强,下焦的气化不利则小便难。对于脾虚湿盛的病机,应当用五苓散或者茵陈五苓散来治疗,使得湿邪去,脾气运,气机自然调和,如果使用柴胡汤来调理气机,不能祛湿邪,健脾运,势必加重脾的负担,湿阻气滞而下重。

通过临床实践得出,脾虚的患者,在感受外邪后,服用小柴胡汤,会出现肠鸣腹泻,一则是因为方中使用党参不是人参,不能起到封藏固涩的作用。二是使用柴胡汤调理气机以后,促进了气的运行,耗伤了脾肾之气的封藏引起的。对于这种情况,采取健脾益气的参苓白术散取效甚捷。

其二,阳明水饮内停的禁止使用

张仲景在条文中提示了前一部分是脾虚湿盛,后一部分指出的是阳明水饮内停引起的水逆证,本来是五苓散证,却用柴胡汤,是不行的,虽有气机失调,也不能使用。口渴,但是饮水则呕吐,说明了阳明胃肠道内水饮内停,治疗宜通阳健脾化饮,如果使用柴胡汤,会更伤中气,引起不能封藏固涩,出现食谷者哕。

其三,湿热痞证禁止使用

在临床上很多的患者都说心下痞满,但是,心下痞也要辩证,湿热引起的痞证是“满而不痛”,治疗应该用泻心汤类方。而按之心下满痛的是柴胡汤证,这里的满痛是按之才能有的,其次,还有一个鉴别要点就是痞证是按之心下濡不痛,柴胡汤证是按之心下胀满而痛,结胸证是按之不按之心下均硬痛。所以,张仲景指出了满而不痛的痞证不能用柴胡汤。

其四,阳明腑实证禁止使用

本来是太阳病,误用大剂量的吐下之药,使得胃肠道空虚,阳热之气循经入里,出现了变证,出现了温温欲吐,胸中痛,大便溏等表现,治疗应该用调胃承气汤来清泄阳明之热,使得胃肠道之热去,腑气顺畅。此时如果辨证不明,容易与少阳病相鉴别。只不过少阳病是喜呕,以呕吐后舒服,而此处则是想吐吐不出,胃内难受。少阳病是胸胁苦满,胸中不痛,此处胸中痛是胃气上逆,欲吐吐不出引起的胸中痛。大便溏是阳明腑实热结,迫津外出引起的,所以没有腹胀,而少阳病则是气机失调,脾不运化引起的,虽有便溏,但是还有腹胀发热。使用此方时还是要详细辩证,以免误治。

4 ·作用机理

血弱气尽腠理开,邪气因入与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也
上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。
服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之

以上三条文是针对使用柴胡汤的形成机理,柴胡汤的作用机理,以及转归机理。这对使用柴胡汤起到加深理解的意义。

第一条文指出了少阳病的发病机理。由于身体虚弱,正气不足,肝气升发无力,使得肾气的封藏作用减弱。这里的正气是指肝气,也就是原气。不是指肾气,肾气运行于脉内,只有封藏固涩作用,而抗邪的只有卫气与肝气,所以张仲景说“气尽腠理开”。张仲景指出的血弱气尽是指,血弱是血虚,指肝血不足,气尽是肾气虚,腠理开是指肾气虚弱,不能封藏固涩,使得营卫失和,容易出现汗出,所以说,少阳病的基本体质是虚弱身体,感受外邪引发的少阳病,没有大寒大热,只有气机失调。体质明白了,接着来说明发病机理。腠理开,感受外邪,导致腠理闭塞,气血津液不能正常的透散,使得经脉内的应该透散的津液与阳气,逆传于络脉内,使得本来就虚弱的肝气与邪气相博,导致肝气更加虚弱,搏结于胁下络脉,使得络脉扩张,形成了胁下硬满,默默不欲饮食。经脉的营卫之气相互抗邪外争,往外行支运行抗争则发热,外行支不能透散,就往内行支运行,运行则喜呕,这样营卫之气一会往外,一会往内,导致出现了往来寒热,休作有时的表现。由于络脉的形成是由各个脏腑相互汇聚而成,络脉的升发输运不及,使得络脉扩张,在上的大络脉会出现胁下硬满,在下的小络脉则会出现胀痛,所以,张仲景说明了“邪高痛下”。由于络脉扩张不能正常的疏运,导致了脾的运化减弱,不能为胃行其津液,使得胃气上逆,出现呕吐。通过分析可以看出张仲景对少阳病的发病机理分析得多么的仔细深入。

第二条文指出了使用柴胡汤以后在体内发挥作用的作用机理。分析这十九个字,很简单却很深奥,需要结合前面的发病机理,以及脏腑生理功能,以及人体的气机升降。先说几个为什么?

上焦为什么不能正常的通达?怎样才能通行上焦? 重点在于通

津液为什么不能正常的透散?柴胡汤如何布散津液?重点在于下

胃气为什么不能正常的和降?降胃气还有什么作用?重点在于和

为什么会出现濈然汗出而解?汗出的道理是什么?重点在于出

对于小柴胡汤在体内的作用机理,我推荐使用开悟法来理解,这是深入理解小柴胡汤以及少阳病的开门钥匙。那就是---打伞。这里指出来以便后人开悟。

上焦者是指肺气的进入,说明了少阳病主要是气化支的不能正常宣降引起的表现。就因与此把小柴胡汤设为气化支主方,也是少阳病的主方。肝气不能正常的升发输运络脉,导致经脉内的气血津液过多的充盈,首先是充斥于心肺之中,使得气化失常,气机失调,肺气的宣降失司,导致卫气不能正常的开腠理,经脉内的气血津液不能正常的透散,出现了肝失疏泄---脾不运化---胃失和降---肺失宣降---不能通调水道---津液停聚于内---胸胁苦满。我们就针对这些一系列的问题来运用小柴胡汤治疗。其机理可以参考后面小柴胡汤方剂的配伍。配合打伞法来理解。

我们好好的考虑一下张仲景说的这四个字“通,下,和,出”,多么形象的展示了小柴胡汤的作用机理,通说明了络脉升发输运上达,下说明了胃气得以下行调和了肺胃之气,和者说明了肝脾肺胃气机得以调和,升降有序,说明了经脉内的津液与阳气得以透散。得通,得下,是作用机理,因和,汗出是作用结果。

第三条指出了服用柴胡汤以后出现转归机理。服用柴胡汤以后,本来就可以调和气机,使得脏腑功能恢复正常,但是如果津液不足的患者,服用柴胡汤以后,使得气机调和,津液布散,更加损伤了津液,使得津液更虚,经脉内的阳热之气入归阳明透散,出现了口渴等情况,针对这样的情况,张仲景指出了让我们根据病机表现,以法治之,再使用治疗阳明病的思路与方法。

以上三条文,从形成机理到用药机理,再到转归,体现了张仲景辨证论治以及预后的整体辩证思路,从中体会到人体从正常的生理功能到异常的病理机制,从药物的作用机理到预后的转归,展示了张仲景内在的思维方式,值得我们学习与借鉴。

5 ·使用效果

若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。
设不了了者,得屎而解。
此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。
伤寒差已后,更发热者,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之

小柴胡汤作为少阳病的主方,在临床上应用非常的广泛,但是,使用小柴胡汤,有的没有什么表现就好了,有的却有非常剧烈的表现,因此,有必要知道小柴胡汤服药后的感觉,才能明白为什么会形成这样的结果。

小柴胡汤在服用后,会调动人体的气机运行,使得使得脏腑功能恢复正常,所以,通过明白小柴胡汤的作用机理,才能明白患者会有什么样的表现。

从条文来看,指出了两种方式,一种是发热汗出而解,一种是得屎而解。这两种病愈的方式,体现了两种不同的道理。

发热汗出而解者,是由于使用柴胡收缩络脉,使得经脉内的津液与阳气过多的运行于肌表而得以透散,说明了卫气运行正常,经脉内的津液与阳气发挥正常的作用。起到汗出而解的目的,这时的汗出也可能是正常的汗出,也可能是战汗而出,取决于人体的正气的强弱。

得屎而解者,是络脉升发输运,经脉内的津液不能往肌表透散,使得津液通过胃肠道过多的透散,大量的津液从胃肠道透散,引起下利而解,说明了体内的经脉运行,不从外则从内透散的结果。

张仲景还指出了两种不同的愈解形态,也就是两种不同的形成汗出与得屎的状态。一是蒸蒸而振,一是不了了者。

蒸蒸而振是肌体在正气对抗邪气时的战争状态,是一种拼搏状态,病人非常痛苦的感觉,如同要脱离一样,全身伴随着哆嗦的震颤状态,肌肉收缩痉挛感觉。这种战汗的表现就是伴随发热汗出的前提,发热汗出以后这种战汗的表现消失,病人进入安定的睡眠状态。余亲自在服用小柴胡汤以后感受过这种蒸蒸而振的感觉。

不了了者是患者没有特殊的表现,既没有发热汗出,也没有蒸蒸而振,只是和正常一样。不了了就是没有特殊感觉的意思。但是,患者可能表现伴有肠鸣而出现大便排除,这是体内调理气机时,气机得以下行的感觉。前面提到过服用小柴胡汤以后,出现肠鸣增强,下利不止的情况,一是调理气机,一是气虚不固。从而也验证了小柴胡汤治疗大便难的问题。

如何看出是从汗解还是从屎而解,张仲景指出了从脉象上来辨别。脉浮者,从汗出而解,脉沉实者,从大便而解,如何区分脉象,还是要结合阳脉阴脉。

以上从五个方面分别论述了小柴胡汤的一些必须要明白的道理,这对后面的分析小柴胡汤条文,有着重要的作用。

6· 辨证论治

伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。
太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。
血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。
伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。
伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之
伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微;假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤;设不了了者,得屎而解。
本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤
呕而发热者,小柴胡汤主之
伤寒差已后,更发热者,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之
阳明病,发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者,与小柴胡汤。
阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。
阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小瘥,外不解。病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。
少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者。
伤寒,脉弦细、头痛发热者,属少阳

少阳病小柴胡汤的以上条文,表现众多,全身上下都有,但是,不外乎前面提到的四经一络的表现,只不过张仲景说的比较详细,各个分支的表现,各有不同,从而也说明了疾病的多样性,归根结底还是从一个方法上治疗。我们根据部位的不同,来说明各个表现的不同。

外行支

分为两种表现,一种是肌表的表现,一种是肢体的表现。

肌表---往来寒热,休作有时;身有微热;身热恶风;发热恶寒;潮热;一身面目悉黄

肌表的表现分为发热与发黄,都是肌表的表现,

发热分为往来寒热,微热,发热,潮热四种,这四种发热,可以见于很多疾病,但是,都能见于少阳病。这四种发热,在少阳病中,有着不一样的发病机理。正气盛能够抗邪外出则发热,经脉内阳热之气少者则微热,阳热之气从内行支逆传外达则潮热,所以张仲景阳明病潮热是因于少阳引起的,所以用小柴胡汤治疗。

对于寒热往来,我们有必要详细的说明一下。

往来寒热是发热与恶寒,交替出现,休作有时的表现,为什么会形成这样的表现,主要还是与经脉与络脉有关,少阳病是由于肝气升发无力引起的,络脉的不能正常的升发输运,使得经脉运行减慢,运行的阻力增加,但是由于外行支与内行支的血行减慢,血行减少,使得大量的经脉内的津液与阳气上行于上行支与气化支,所以出现的表现主要在头部与胸胁部,那么,心包为了促进经脉内的津液与阳气往外行支与内行支运行,往外行支运行加速,就会出现发热,外行支不能正常的透散,则津液与阳气再加速运行到内行支,就会出现喜呕,肌表失温就出现恶寒,这样反反复复的内外交替透散,因此出现了寒热往来。对于这样的情况,治疗上只能是升发肝气,使得络脉升发输运,经脉自然运行正常。

发黄分为四种,其中的一种就是少阳的气郁发黄,是由于肝气升发无力,导致心肺气化生成的具有消化腐熟水谷的黄液,不能正常的透散到胃肠道,加上经脉内的营气增加,逆传外达,布散于全身,出现了一身面目悉黄。这里的发黄,是由于胃气上逆,黄液不能正常的透散于胃肠道引起的,所以张仲景也定位于阳明病,而使用小柴胡汤治疗。

肢体的表现分为手足温与手足冷

为什么同样是少阳病,却有着两种不同的表现?经脉内的阳气均衡的运行于三行支内,没有偏多偏少,也可以随着季节的不同内外出入,但是如果由于络脉不能正常的升发输运,导致的三行支内的阳热之气出现了偏行的不同,如果肌表由寒邪的存在,导致外行支内运行的减少,就会过多的运行于内行支与上行支内,如果过多的运行于上行支,就会出现头汗出伴有手足冷。如果外行支运行的偏多,就会出现肌表的透散而表现为发热恶风,伴有手足温,这里的手足温是自觉或者他觉手足温热感,并且伴有轻微的汗出,不是手足心出汗,而是整个手足都轻微的出现,其部位如同袜子的部分以及手套的部分。所以,理解少阳病的各个表现,都要从整体来分析。

或者要问了,太阳病也有发热恶风,少阳病的也有,怎么确认就是少阳病?我们可以看看太阳病的表现,伤寒是肌表与关节的表现,中风是肌表与汗出的表现,而少阳病则是在肌表的基础上,还有内里的表现,如同胁下满,心下满,呕吐或者不欲饮食等。

还有一个问题,就是分析与理解少阳病的表现上,一定要结合经脉的三行支与气化支,不论患者是伤寒还是中风,只要具有四经一络的表现,都按照少阳病来治疗。这就是张仲景说的“伤寒中风有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。这就要我们仔细的询问患者的感觉。来一个发热恶寒的患者,问其伴有全身疼痛,没有其他感觉,就是伤寒,伴有乏力,不欲饮食就是少阳病,是络脉的表现,伴有轻微的出汗就是中风,有的伴有咽喉疼痛,就是少阳病,是上行支的过度。因此也就明白了发热伴有呕吐的,张仲景为什么用小柴胡汤治疗了,是肌表伴有内行支的道理。

上行支

少阳病中关于上行支的表现也很多,张仲景把上行支的表现列为了提纲,从而说明了一个问题,就是让我们如何来看待少阳病的病位。通过分析少阳病的表现,上行支也分为两个方面,分别是肢体与七窍两种。

肢体的表现是从心包上达于头脑的这一部分,分为颈项与头,表现为颈项强,头痛与头汗出。

对于颈项强,张仲景定位太阳病的范围,是指颈项部位的不舒服感觉,不论太阳病还是少阳病,都是由于经脉不能正常的温养引起的,颈项部位感受寒邪,郁束经脉,腠理闭塞,肌肉骨节失去温养,就会出现颈项强。少阳病中,经脉内的阳热之气过多的运行于外行支,上行支就会失去温养,出现颈项强,伴有的是发热与手足温。如果是手足冷就不会有颈项强了,伴随的是头汗出了。这就要使得我们要明白其中的发病机理了。

对于头部的问题,也是同样的道理,只不过显示了上行支运行的营气多少的问题,运行的少就是表现为头痛,运行的多就是头汗出的表现。其次,经脉内的阳热之气少的为头痛,只是津液充斥,没有汗出。有汗出的为热迫津液外出引起的。张仲景提到了头汗出的条文共计11条,不外乎少阳病与阳明病,但都是与热有关,分为血热,瘀热,郁热等。

七窍的表现是头部的与神明宗脉感有关的官窍表现,分为目耳鼻口四个方面。

目分为目赤与目眩;

耳分为耳前后肿与两耳无所闻;

鼻分为鼻干与鼻塞(久按之气不通);

口分为口苦与咽干,舌上白苔与口渴

由于经脉的上行支主要是供养脑部神明,而七窍也是神明的宗脉感之官窍,主要是感知一切事物,输送至脑神明,再由神明调节脏腑,借助营卫脉来完成一系列的神明支配功能。由于肝气的升发不利,使得促进心包搏转的宗气加速了运行,使得上行支过多的运行营气,出现了七窍的不同表现。

目者,目赤是阳热之气过多的上行引起的,目眩是津液过多的充斥于上引起的,主要是取决于津液与阳气的多少。

耳者,耳前后肿是由于阳热之气灼津为痰,痰热阻滞于局部引起的,两耳无所闻是由于风热痰阻耳窍引起的。一外一内,均显示了津液与阳气充斥于耳窍引起的表现。

鼻者,鼻干是津不上承或者津亏失润有关,阳热之气上行引起的。鼻塞不通是风热上扰引起的。这里的鼻塞不通和桂枝证的鼻鸣是不一样的,鼻鸣是鼻流涕,打喷嚏,鼻子随呼吸来回不通畅的声音。而少阳病指出的只是鼻塞不通,没有鼻涕,没有不通畅的声音,所以张仲景用久按之气不通来形容。

口者,张仲景指出了口苦,口渴与咽干。说明了口咽部位的表现也与少阳有关,胆汁上逆引起口苦,津不上承而口渴咽干,阳热之气上冲则咽喉疼痛,津液上承过多则咽喉痰多。舌上白苔者是由于津液充斥于上引起的。

气化支

气化支是参与气化的专用经脉,是心肺之间的气化通道,也是水谷精微转化为气血津液的场所,所以,少阳病引起的气化支,与胸胁,心肺有关。由于膈上为心肺的气化场所,把气化支分为胸胁,心包与肺三部分。

胸胁表现:胸胁苦满,胸中满,胸中烦,胸满等。

在少阳病中,为什么最早出现的是胸胁的表现?也就是说,发生了少阳病,肝气不能正常的升发输运,水谷精微不能正常的上达于心肺,使得络脉内营气过多,心包搏转增强,三行支运行受阻,就会使得营气过多的充斥于心肺之内,产生了胸胁苦满的表现。由于大量的营气充斥于肺内,使得肺内扩张,出现了胸胁苦满或者胸满,在这胸胁苦满之中,主要是经脉内的津液过多的充斥引起胸满,阳气偏盛则出现胸中烦。

心包表现:心烦,短气,燥烦

少阳病中,心包搏转不能正常的通行营气,不仅充斥于肺内,也使得心包扩张,扰及心神,出现心烦,甚至燥烦,增加了宗气的搏转而出现短气。这里把短气放在了心包表现中,是由于营气充斥于气化支的原因,张仲景说“短气有微饮”就是指津液偏盛,气化不利,宗气虚弱引起的。

肺的表现:咳嗽,吐痰

对于咳嗽,张仲景在少阳病中提到了两种治疗方法,一是由于津液过多的充斥于肺内,使得津液偏渗,阻碍了肺气的吸清呼浊,形成了水气,张仲景对于这样的咳嗽,吐痰清稀的,采用了温阳化饮之法。用五味子收敛,使得津液不致溢出脉外,产生水饮,用干姜温中,使得肺内的津液下行于太阴,起到引血下行的作用机理,减少了肺内的充血,用细辛以输运络脉,有利于络脉的上行,也促进了经脉的运行,使得肺内充血减少,但是在少阳病中,由于柴胡的升发作用,有利于络脉的输运,所以,张仲景去掉了细辛,而在其他的方剂中采用了味姜辛合用的方法。

另外一种是张仲景使用了瓜蒌,在四逆散方后注中指出了,可以看出其咳嗽不是由于津液偏盛了,而是阳热之气过多的透散,灼津为痰,痰热阻肺引起的咳嗽,痰黄而粘不易咯出。这就要我们看出在实际应用中,如果患者咳嗽,可以根据表现采取相应的方药。

同样是营气作用于肺内,一个是胸胁苦满,一个是咳嗽,这里面主要是肺内充血的程度,以及津液与阳气的偏多偏少有关,还与患者有没有以往的肺部疾病,如果有形成了宿疾,一有疾病,先发此处,轻则为咳嗽,重则为喘逆。其次还有一个道理就是胸胁苦满只是肺内充斥,没有透散,只有气的不通畅,没有过多的渗出;而肺的表现则是津液与阳气过多的透散,引起了水饮或者痰热。胸胁苦满者,只需要调理气机升降,营卫运行正常则胸胁苦满就解除了,而肺的水气或者痰热就要使用药物治疗,这里面体现的治疗方法不一样。

内行支

内行支主要是经脉运行于胃肠道的一条经脉,经脉内的津液与阳气,透散于阳明之内,起到温养作用。少阳病中,涉及到的内行支的表现很多,但是没有实际的病变,只不过是由于胃气不降引起的,主要有两种表现,分别是胃部的表现以及肠道的表现。

胃部表现:胃部的表现分为两种,一是呕吐,一是心下感觉。

胃部的表现主要是呕吐,张仲景分为喜呕,干呕,呕吐,不呕,时时哕等,呕吐的发病机理主要还是由于络脉升发输运不及,脾不能为胃行其津液,导致腑气不降,胃气上逆引起的,这也是少阳病内行支的主要特征性的表现。

至于心下感觉,分为心下满与心下悸,心下满是胃气不降,停滞于中引起的,心下悸则是由于水饮不能正常的透散,过多的偏渗于胃内,使得卫气运行加速,出现心下悸。

肠道表现:肠道的表现主要是大便的改变,张仲景在条文中指出了三种不同的的大便情况。分别是大便硬,大便溏,不大便。

大便硬者,是由于气机失调,脾失运化,腑气不降,肠道出现了停滞状态,水谷在肠道内停留,经脉内的阳热之气温蒸津液,使得肠道出现大便硬的表现。这种情况都是郁热上冲,因而伴有头汗出的表现。

大便溏者,是肝气升发不利,经脉的外行支感受寒邪,郁束经脉,使得经脉内的津液不能正常的向肌表透散,过多的透散于胃肠道,引起大便溏,经脉内的阳热之气逆传外达,透散于肌表引起潮热,所以,对于大便溏,张仲景归属于阳明病篇,但是基于肝气引起的,治疗还是选用了小柴胡汤来治疗。

不大便者,是指没有便意,是由于肝气升发不利,脾不运化,加上胃气上逆,使得肠道出现了停滞状态,对于这种情况,一般都是表现为腹不胀满,也不疼痛,只是很久没有大便,主要是由于胃气上逆,不能正常的饮食,使得肠道没有大便的便意。张仲景在这里说的不大便,并不是大便秘结下不来,这一点要明白。

络脉支

对于络脉的表现,主要还是关于络脉不能正常的输运,出现的与三阴有关的表现,根据张仲景的条文来看,大致分为三类,分别是胁下表现,脾运表现,以及肾水的表现。

胁下表现:分为胁下满,胁下痞硬,胁下硬满,胁痛四种

胁下是肝胆的主要部位,也是显示肝之络脉以及肝气升发输运是否正常的指证,但是,结合张仲景的条文来看,还是归属于络脉的范围,不能定位肝胆。因为张仲景在少阳病篇并没有提到关于肝胆的词语。胁下是络脉中大络脉的部分,前面已经说过,大络脉主要是有肝气主管,但是分析起来还是不论肝胆,只论络脉。

络脉输运,由下而上,交接于心包,肝气升发不利,络脉不能正常的输运,导致络脉扩张,出现胁下满,是指胁下胀满,甚则出现胁下痞硬,或者胁下硬满,硬着,胁下按之紧而有阻力。满者,胀满,是患者自己的感觉,但是按之有阻力但是不紧,这也就是张仲景为什么写到胁下满与胁下硬满的区别,也是提示了病情的轻重不同。

脾运表现:主要是腹中痛与不欲饮食

脾的运化主要是运化吸收胃肠道内的水谷精微,以及经脉与络脉之外的痰饮水湿之邪,但是,少阳病引起的脾运表现,主要是不欲饮食。

不欲饮食者,是脾不运化,不能正常的为胃行其津液,导致不能正常的吸收水谷精微,因此也就出现了不欲饮食。不欲饮食就是指不知道饥饿,也不想吃饭,看见饭也没有食欲。此时的脾并不虚,而是络脉不能正常的输运引起的。久之,肝气还是不能正常的升发,就会引起脾虚的表现。出现太阴病了。

腹中痛者,是由于络脉不能正常的升发输运,导致络脉扩张,其络脉扩张分为两种,一种是肢体的络脉,扩张不能正常的输运,就会出现手足厥逆,一种是胃肠道的脾运化进入络脉的,这里的络脉扩张,就会出现腹中痛,也就是我们一直认为的木克土的腹中痛。

肾水表现:由于络脉内疏运的是肾之阴阳精气以及肾水,少阳病的表现之中,对于阴阳精气不是主要的,主要的是肾水的排泄问题。由于少阳病涉及到人体的气机的失调,与三焦有关,与水液代谢有关,所以,在少阳病篇指出了小便的三种不同表现,分别是小便不利,小便自可,小便难三种。

小便不利者,是由于气机失调,水液代谢失常,导致经脉内的津液与阳气不能正常的透散,出现了小便不利。张仲景用小柴胡汤调理人体的气的升降出入,使得卫气运行正常,开阖腠理,津液得以正常的透散,汗出正常则小便正常。

小便自可者,是由于经脉内的津液与阳气,过多的运行于阳明之内,出现大便溏,逆传外达于外行支,不仅出现潮热,还能出现小便自利,是由于经脉内的阳热之气迫津外出引起的,这里提到小便自可,是因为少阳病应该出现小便不利的表现,但此处指出小便自利,说明了是阳明病的道理。

小便难者,是由于肝气升发不利,导致络脉不能正常的疏运,使得经脉内的津液与阳气过多的运行于上,加上感受外邪,使得经脉的外行支不能正常的透散,腠理闭塞,出现了不得汗,发潮热,津液不出而小便难,此时的小便难不是小便不利,而是不能正常的排尿。而小便不利则是小便时的热涩赤痛,两者是不一样的。所以张仲景指出了小便的不同表现。

脉象

对于少阳病篇中的脉象,虽不能从四经一络中分析,但是,也提示了张仲景的辨证思路。凡是涉及到少阳病的脉象共计七条,我们不妨细看一下,从中能够看出什么道理。

少阳病的脉象分别是:阳脉涩,阴脉弦;脉沉紧;脉细,脉沉紧;脉弦细;脉浮;脉弦浮大;脉沉实等。这些脉象理解要注意两点,一是脉阴阳的问题,二是反映了发病机理的不同。

在少阳病篇中,一条文中涉及到两个脉象,就是指脉阴阳有关,这样的条文为两条,一条是阳脉涩,阴脉弦,一条是阳微结与纯阴结。至于机理,后面再说。在此知道就行。

其他的,脉沉紧,脉沉实,脉弦细,脉弦浮大以及脉浮都是指哪个手的的脉象,张仲景没有论述,我们可以从分析张仲景的内在思维,发现为左手的脉象提示了络脉升发输运的作用机理。右手的脉象提示了经脉通行透散的作用机理。通过学习张仲景的条文,可以看出张仲景是通过脉象来显示了发病机理。

为什么同样是少阳病,为什么具有不同的脉象?在少阳病篇中,共计指出了四种脉象,分别是脉弦,脉沉,脉细,脉浮等。

脉弦者左手为络脉扩张,营气充盈。右手为经脉扩张,津液充斥,张仲景说的“脉双弦者寒也,偏弦者饮也”说明了脉弦均与脉内的津液过多有关。说明了脉内的津液与阳气均比较多。

脉沉者,左手右手均可见,张仲景说“脉得诸沉,当则有水”说明了经脉与络脉内的水气较多,沉者,降而不浮,说明了脉内的阳气不足,不能鼓动脉络。少阳病中,出现了脉沉紧,不能按照阳虚来辩证。所以张仲景说“脉虽沉紧,不得为少阴病”。从而说明了少阳病脉沉紧是由于气虚运行无力有关。

脉细者,是脉内的营血不足,不能正常的充盈脉道,多见于血虚的患者,在少阳病篇中,为血虚外感的体现,张仲景提到了脉细,不仅说明了血虚,还说明了一个问题就是血行减少,少阳病中,经脉的三行支中,过多的运行于一支,其他的运行支就会减少,出现失去温养的表现。

脉浮者,在少阳病中,为感受外邪,郁束经脉,没有少阳病的表现,就是太阳病,按照太阳病治疗,出现了少阳病表现,就按照少阳病治疗。其次还指出了通过脉浮说明了寒束肌表,应该汗出而解。所以张仲景指出了“脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之”,来判断服用小柴胡汤后,根据脉象来判断如何而解。

重点条文分析

通过学习以上少阳病的表现,还要分析两条文,也来看看什么意思。

A 伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微;假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤;设不了了者,得屎而解。

在本条文中,因为一句话引发了一千年来的无数的争论。就因为没有明白少阳病四经一络的道理,使得除了张仲景以外的所有的医家均认为少阳病是处于半表半里的境界。其实张仲景说的这句话是指现有的表现是由于经脉内的津液与阳气,正常情况下是表里相同的,可是现在由于肝气升发不利,经脉内的津液与阳气过多的上充于上行支,而外行支与内行支,也就是表里的经脉内只有原来的一半,所以张仲景紧接着说到“脉沉紧”就是经脉内的血行减少。

通过这样的理解,打破了历代医家认为邪在半表半里的错误认识,古人由于没有明白张仲景的四经一络的规律,使得认为太阳病为表,阳明病为里,少阳病为枢纽的半表半里,还有的学者认为,太阳病为表,阳明病为里,少阳病为表与里之间的空隙,这个空隙就是半表半里。其实这样认为是不符合张仲景的思路的。原因就在于张仲景的学术思想太深奥了。

其一:患者表现为头汗出,说明了大量的津液与阳气从头部透散,使得表里的经脉内的营气减少,所以出现了微恶寒,手足冷的外行支不能正常温养的表现;出现了心下满,不欲食内里不能正常运行的表现,这样能看出是经脉内营气减少吗?回答是对的,张仲景说的“脉细”,正常情况下,少阳病是出现脉弦的,此处由于过多的充斥于头脑,肌体外面的血行减少,所以出现脉细,这里的脉细就说明了所谓的半表半里就是经脉内的营气少了一半,并不是邪气处在表与里之间。

其二:张仲景在此条文中指出了阳微结与纯阴结的问题。由于患者具有头汗出,兼有微恶寒,手足冷等情况,张仲景认为是阳微结。指出了此病机是经脉内的阳热之气上充于头脑,为经脉内的阳气轻微的涉及到了头脑的神明。结者,牵涉,涉及,同结胸的结。这是张仲景通过头汗出来判断出发病机理的,所以张仲景指出“汗出为阳微”。其次张仲景还指出了两个不同的脉象,进一步讲,就是阳脉细,阴脉沉。脉沉即主内里,还主肝气不能升发。

纯阴结是指经脉内的阳热之气减少,阴寒之气偏盛,也就是少阴病,应该出现内里的不能正常温煦机理,不能有表证,说明了少阴病的经脉内阳气不足,不能温养,在本条文中,是因为患者表现微恶寒,手足冷,不欲食,心下满,可能是阳虚不能温养的表现。所以张仲景在这里指出了阳微结与纯阴结的区别。因而也让我们明白了这些表现,在辩证上的重要性。那么,区别阳微结与纯阴结的鉴别要点是“阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也”。

其三:此条文指出了少阳病与少阴病的区别。不仅从表现上来鉴别,还从病位上来鉴别。从病位上,少阳病是居于络脉之外的肝气发生问题,少阴病则是经脉与络脉内的阳气减少或者增多引发的疾病。少阴引发不了少阳病,但是少阳能够引起少阴病,四逆散就是这个道理。从表现上,微恶寒,手足冷,心下满,不欲食等少阳病与少阴病均能出现,但是不同点就在于头汗出上,少阴病没有头汗出。其次脉象上,两者均可出现脉沉紧,但是也是由于头汗出,来鉴别是不是少阴病的依据,也进一步说明了辩证少阳病时的思路。

本条文通过分析少阳病与少阴病的不同,来让我们如何区分鉴别两病之间的不同之处。同时也指出了本条文表现的发病机理是阳微结,并不是什么半表半里。张仲景通过分析发病机理,使得我们明白阳微结的表现以及形成的发病机理。通过此条文的分析,也改变了千百年来的错误认识。

B伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之

本条文通过脉象来分析疾病的发病机理,条文虽简单,但是内里包含的道理却很多。

1·通过脉象辨病机

本条文中,张仲景没有提到表现,只是通过脉象来让我们学会推断疾病的表现,分析形成的发病机理。对于脉阴阳的问题,我们有专门的一篇论述,此处不讲,只是论述张仲景这样编写的目的,以及学会分析通过脉象辨病机。

阳脉涩是指经脉内的津液与阳气运行不畅,不是伤津耗液,就是营气过多,不是瘀血阻滞,就是寒凝血涩。总之,显示了经脉运行不畅发病机理。阳明脉涩津不足,虚劳脉涩津液虚,男子脉涩伤精气,少阳脉涩营受阻,瘀血脉涩痛不止,因寒脉涩血不行。

阴脉弦是指津液充盈,脉道扩张,不论经脉与络脉均是,双弦者寒,偏弦者饮,还主疼痛与肝胆疾病。主要是络脉升发输运不及,络脉扩张。

张仲景通过脉阴阳的不同,考虑患者可能表现为腹中急痛,因此指出“法当”二字。经脉运行不畅,络脉疏运不及,说明了人体内的经脉与络脉不能正常的运行,运行不畅就会出现腹中痛的可能性,以此来推断疾病的表现。说明了张仲景说明脉象有三个作用,一是辨别发病机理。二是推测疾病表现,三则判断预后表现。

2·试探性治疗法则

张仲景在伤寒论一书中多次提到了试探性治疗,曾多条文指出了先后治疗,本条文是代表之一,也就是说,在疾病拿不定主意是哪个方面引起的,进行的具有试探性的治疗,以此来排除疾病的方法。

此条文张仲景指出了脉象,推断了表现,但是,治疗上如何用药,相同的脉象,相同的表现,该如何治疗,从而采用了试探性治疗方法,先用某方,不差者,再用某方治疗,也叫试探性排除法。

阳脉涩,阴脉弦,腹中痛,在小建中汤与小柴胡汤两个方剂中,均可以具有,也说明了两个方剂有着共同的作用机理,不一样的是一个运行经脉与络脉,一个是调理气机升降,均能达到治疗腹中痛的效果。其次先后的不同治疗,也是张仲景治疗疾病的特色,先表后里,先内后外,先调后清等等。此条文则是提示了先通行后调和的治疗思路。所以,先用小建中汤,后用小柴胡汤。

小建中汤中用大剂量芍药疏运肝脉,缓急止痛,配伍桂枝温通经脉,促进血行,芍药收缩络脉,升发络脉内的水谷精微,缓解了脉弦,桂枝温通经脉,扩张经脉,疏通脉道,缓解了脉涩,两味药作为主药发挥治疗作用。

小柴胡汤中用柴胡升发肝气,促进络脉疏运,缓解了脉弦,半夏辛降胃气,使得卫气运行正常,缓解了脉涩,两味合用,调理了人体的气机升降,使得气机运行正常,则经脉与络脉通行正常。

方药加减

伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

柴胡(半斤)黄芩(三两)人参(三两)半夏(洗,半升)甘草(炙)生姜(切,各三两)大枣(擘,十二枚)

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升。日三服。
若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚;
若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两;
若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;
若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;
若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;
若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;
若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。

本条文是小柴胡汤的主方证条文,主要指出了小柴胡汤的辨证要点以及随症加减之法。从中可看出张仲景的用药规律。

本条文中还要明白两个表现的不同。

一是心烦喜呕与胸中烦而不呕

张仲景指出的这两组表现,却有着相反的两个方面。如何理解?首先要明白心烦与胸中烦的区别。心烦是阳热之气充斥于心包,使得心包扩张,影响心神而烦躁,胸中烦则是阳热之气充斥于肺内,扰及肺气而胸中烦,这是其一,其次津液透散,或者阳热之气灼津为痰,痰热阻碍气道,肺气不利也能胸中烦。

其次,呕吐的问题,津液与阳气不能正常的透散,上扰心神,不得透散,下行于阳明之里,导致胃气上逆,出现呕吐,并且是呕吐以后感觉舒服,呕吐以后,等津液与阳气再次透散一定程度,再次出现呕吐以后舒服,这是过多的透散引起的。如果经脉内的津液与阳气通过肺内透散,使得经脉内的透散途径成了肺内,这样,胃内不再过多的透散,所以不再出现呕吐,这就是张仲景辨证的巧妙之处。

二是口渴与不渴身有微热

口渴者是由于经脉内的阳热之气耗伤津液,津液不足,不能正常的上承以润。而发热不渴者,是经脉内的津液与阳气不能够正常的透散,充斥于外行支,出现身微热,津液充盛而不渴,所以两个加减法中用药不一样,一个加参固津液,一个是去参透津液,不同的病机,采用不同的药物。相反的道理,可能在口渴的同时伴有发热或者往来寒热,而不渴者只是微热。

柴胡升发肝气,使得络脉得以收缩输运,上行于心肺,同时配伍半夏辛降胃气,使得胃气下行,有利于肺气的肃降,两味合用,升发少阳,辛降胃气,使得气机升降有序,共同作用下使得肺气开宣,经脉得以通行。这也就是张仲景说的“上焦得通,胃气因和”。柴胡的升发,使得脾运正常,水谷得以运化,配合半夏辛降,不仅能够使得胃气下行,还使得卫气过多的运行于内行支,卫气运行于内行支,因而调动了开腠理的作用,使得胃肠道的分泌增强,达到了“津液得下”的目的。这样,络脉运行加速了,内行支也运行加速了,使得经脉的外行支也出现了运行加速的形势,两味药共同作用下,使得肺气开宣加速,强制性的促进了外行支的充盈,迫使经脉外行支的腠理突发开阖,出现了张仲景说的“身濈然汗出而解”的过程。

为了防止柴胡的升发之性,伍以人参来补益肾气,一则防止柴胡耗散肾气,二则能起到益气固津的作用,三则能够补益脏腑之气,让肝气升发有力。

为了加强半夏的降逆之功佐以生姜,一则能够降逆止呕,二则能够辛行卫气以开腠理,有助于发汗解表。

为了防止经脉内的津液与阳气过多的透散于肺胃,容易引起肺胃表面的湿热,佐以黄芩来清热燥湿,以清除肺胃以及头面透散之热邪。

为了防止药物的升降太过,伍以甘草来缓和诸药,缓解了柴胡半夏之升降,缓解了黄芩的苦寒太过,还能缓解身濈然汗出时的过度开宣,还能够有利于人参的益气固涩作用。

为了防止辛温苦燥耗伤津液,使以大枣补益津气,与甘草生姜还能调和营卫,调理中焦。

明白了小柴胡汤的组方机理,再来分析加减应用,就简单了。



图表 1配合手动打伞法来理解

1·小柴胡去半夏人参加瓜蒌实汤

柴胡8 黄芩3 瓜蒌8 生姜 3甘草3 大枣12

用于少阳病机兼见胸中烦而不呕

是针对少阳病中,出现了胸中烦而不呕者,由于经脉内的津液与阳气过多的从肺内透散,经脉内的阳热之气灼津为痰,透散于肺内,痰热扰及胸膈,出现胸中烦,由于没有胃气的上逆,去掉半夏,痰热扰及胸膈,没有虚弱之象,故去人参,基于痰热扰及胸膈,加用瓜蒌实来清化痰热,与黄芩合用增强清热化痰的作用。

2·小柴胡去半夏加人参瓜蒌根汤

柴胡8 黄芩 3 天花粉4 人参 4.5生姜3 甘草3 大枣12

用于少阳病机兼见口渴者

口渴者,津液不足,多位阳热之气耗伤津液,肌体失去润养,张仲景去点半夏,防止温燥之性,加用天花粉来清热凉血,还能承津液以润燥止渴。加用人参,以增强肾气的固涩作用,减少津液的耗散。

3·小柴胡去黄芩加芍药汤

柴胡8半夏8芍药3人参3生姜3甘草3大枣12

主要用于少阳病机兼见腹中痛者

少阳病篇中,虽然只有两条文指出了腹中痛,可以看出,少阳病的腹中痛是常见的,其道理不外乎络脉扩张,肠道运行不畅引起腹中痛,对于此,张仲景去掉了黄芩,防止黄芩抑制内行支的卫气作用,减缓了内行支的卫气运行,不利于肠道的运行,故去之,加用芍药,不仅能够输运络脉,还能柔肝止痛。

4·小柴胡去大枣加牡蛎汤

柴胡8半夏8黄芩3人参3牡蛎4生姜3甘草3

主要用于少阳病机兼见胁下痞硬者,

胁下痞硬为络脉扩张,血行不畅,络脉紧急引起的,很多的医家都认为用牡蛎是为了肝络的瘀血引起的心下痞硬,用牡蛎来软坚散结。余分析张仲景牡蛎的应用,发现不是牡蛎的作用,就是具有心下痞硬是因为瘀血阻滞,也应该用鳖甲,鳖甲煎丸中也没有用牡蛎,而张仲景使用牡蛎多用于心神不定的惊悸,具有潜阳,收涩,软坚,安神等作用,这和瘀血引起的心下痞硬不相符。主要还是用牡蛎来潜降心神得以下行,能够促进卫气的下行归于肾,有利于络脉的升发输运,但其软坚散结作用也有利于心下痞硬的软化,减缓其胀急之性,去大枣者,防止甘补之性壅滞于中。

5·小柴胡去黄芩加茯苓汤

柴胡8半夏8人参3茯苓4生姜3甘草3大枣12

主要用于少阳病机兼见心下悸,小便不利者

此表现为肝气升发无力,导致体内气机失调,引起水液代谢紊乱,出现了经脉内过多的水饮不能正常的透散出去,充斥于经脉内,不仅制约了阳气的气化作用,还增加了宗气的搏转负担,因而出现了心下悸兼有小便不利的表现。张仲景根据水饮内停的表现,去掉苦寒的黄芩,以防更伤阳气,加上茯苓淡渗利水,使得气机调和,水饮排出,机体恢复正常。

6·小柴胡去人参加桂枝汤

柴胡8半夏8黄芩3桂枝3生姜3甘草3大枣12

主要用于少阳病机兼见不渴身有微热者

身有微热者,肌表发热比较轻微,说明了肌表仍有寒邪存在,不渴者,说明了津液不虚,能够正常的上承,这里为什么张仲景提到了不渴,一是和前面的口渴做比较,二是如果是津液不足口渴的,就不能用桂枝再发汗解表。这是张仲景在告诫我们一定要注意保护津液。由于津液不虚,所以去掉人参,防止封藏太过,不利于发汗解表。

7·小柴胡去人参大枣生姜加五味子干姜汤

柴胡8半夏8黄芩3甘草3五味子8干姜2

主要用于少阳病机兼有咳嗽,痰多清稀者

少阳病,由于气机失调,水液代谢紊乱,使得经脉内的津液不能正常的透散,充斥于经脉内,上逆于肺内,过多的通过肺内透散,出现了咳嗽,痰多清稀。对于这种情况,张仲景去掉了补益的人参大枣,防止更加增多经脉内的水液。因为人参具有顾护津液的作用,大枣具有补益津液的作用。对于肺内过多的透散津液,为了防止从肺内过多的透散,张仲景使用大剂量的五味子来收敛固涩,使得经脉内的津液不致透散于脉外。但是这样不能解决经脉内津液透散的问题,张仲景配伍了干姜,去掉了生姜,用干姜来温中散寒,使得卫气过多的运行于胃肠道之内,让经脉内的津液从肠道透散,这样就减少了肺内的充血状态,也达到了止咳化痰的作用。

本来张仲景治疗水饮内停引起的咳嗽吐痰,常用的药对就是味姜辛三药,这里为什么张仲景不用细辛,是有原因的。细辛的作用与柴胡差不多,都是针对络脉的输运,只不过柴胡是作用于络脉之外的肝气,而细辛作用于络脉的脉道,都具有升发疏运作用,用了大剂量的柴胡,就可以不再使用细辛,所以在本方证加减中,去掉了细辛。从而可以看出张仲景的辨证用药加减取舍的细致,也说明了张仲景对于药物的理解的深入。

通过对小柴胡汤的方证的分析,以及用药的加减取舍,可以简单的明白了张仲景使用小柴胡汤的灵活性,使得我们一定要深刻的明白小柴胡汤的方证病机,也要明白药物在体内如何发挥在用的,只有方证病机与药物有机的结合,形成一套完整的辨证用药思路,才能够如何在相同的病机下,随时应变不同的表现,才能够效如桴鼓。

最后,我们来分析一下小柴胡汤的煎煮方法

以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎取三升,温服一升。日三服。

去渣重煎是张仲景煎煮小柴胡汤的一个特色,少阳病篇只有小柴胡汤,大柴胡汤以及柴胡桂枝干姜汤三方采用了去渣重煎,都是用了八两的柴胡。张仲景指出,先用水一斗两升煎煮七位药,煮取六升,这是一个阶段,这个阶段是把开始的水,经过煎煮以后,去掉一半的水,说明了煎煮的时间很长,其次是由于柴胡半夏的大剂量使用,经过久煎以后,才能发挥好的疗效,通过看张仲景的柴胡汤诸方,都是按照比例来使用水的,柴胡用量小了水也用的少。其次,再由六升重新煎煮汤液,取三升,再次减半熬取,这是为什么?一是为了更好的让柴胡发挥作用,浓缩药液,使得柴胡的升发作用进一步增强。其次是患者本来就有的呕吐,减少水分,使得本来就呕吐的情况,能够让患者快速的吸收药汁,不致于呕吐药汁。这可能就是张仲景采用去渣重煎的两个道理。

5·2内行支方剂

内行支是少阳升发不利,使得经脉内行于阳明的一支经脉发生病变为主。内行支的病机主要是与阳明有关。张仲景共有两个方剂,分别是大柴胡汤与柴胡加芒硝汤。

大柴胡汤

太阳病,过经十余日,反二、三下之。后四、五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止、心下急、郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。

伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤

伤寒发热、汗出不解,心中痞硬、呕吐而下利者,大柴胡汤主之

按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤

柴胡(半斤)黄芩(三两)芍药(三两)半夏(洗,半升)生姜(切,五两)枳实(炙,四枚)大枣(擘,十二枚)

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。一方,加大黄二两;若不加,恐不为大柴胡汤

以上是张仲景对于大柴胡汤的条文,虽然不多,但是表现与机理却是明确的。有几个方面需要注意的。

第一,本方证有没有大黄的问题

在本方证的方后注中,我引用了最后一句话,是让我们明白大柴胡汤方剂里面到底有没有大黄。我们看条文,虽然张仲景说到“热结在里”,但是这里的热结在里的里是阳明的意思,并非大便秘结的意思。并且还有条文指出了下利,难道下利还用大黄?其次,我们看看条文,四条文三个指出了心下或者心中,说明了张仲景的意思还是指心下胃脘部位,并非肠道的腹部。这更进一步说明了大柴胡汤不一定有大黄。

第二,本方证是少阳兼有阳明内里的问题

我们知道,小柴胡汤是涉及到四经一络的全身各处的表现,主要是在于气化支的胸胁胀满的胸胁部表现上,而大柴胡汤方证,一条文也没有说明具有胸胁胀满的表现,而是多次的指出了呕吐与心下急硬满痛,这就说明了张仲景的思路是对于少阳病兼有胃气不降的问题,重点的是胃气不降,而并非腑气不通。

第三,本方证指出的下之是怎么回事

张仲景在条文中指出了三点,一是下之则愈,一是热结在里,一是此为实当下之。那么大柴胡汤到底是不是应该具有泻下作用。本来少阳病是禁止使用泻下的,这里的下之是用降下之法,就是降胃气以下之,方剂中重用半夏,生姜,伍以枳实辛开苦降,使得胃气下行加速,不仅以止呕,还能促进胃肠道下行,所以不用大黄,也能起到很好的泻下作用,因此,张仲景说明了问题,“按之心下满痛者,此为实”是指心下的满痛属于实证,并非腹部才能叫实证。

第四,为什么张仲景先用小柴胡汤后用大柴胡汤?

由于少阳病是禁止汗吐下三法的,对于反复的误治以后,出现的变证,张仲景也给予了明示,“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆”,说明了虽然具有柴胡证,虽经误治,两种转归,一种是传入阳明,一种是仍在少阳,所以虽下不为逆,仍可以用柴胡汤治疗。但是,本条文张仲景是这样说的“太阳病,过经十余日,反二、三下之。后四、五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡”十余天之内反复的泻下,病仍不愈,以后经过四五天,柴胡证仍在,说明了邪气仍在少阳,由于反复的误治,伤及正气,虽有呕吐,先用小柴胡汤扶正祛邪,如果服用后仍然是呕不止,心下拘急,因而辩证为少阳兼有阳明之实证,采用大柴胡汤治疗。此条文张仲景是采用了先顾护正气的原则。

第五,大柴胡汤治疗胁下表现吗

看张仲景指出的大柴胡汤的条文,均是指心下部位,没有提到胁下,反而小柴胡汤条文中很多的提到胁下,看来张仲景创立大柴胡汤是针对心下部位的急,硬,满,痛为主,以按之后加重为辨证要点,以少阳病中重于内行支的阳明表现为主。其实大柴胡汤也是治疗少阳病的重要方剂,在临床上使用,不论有无胁部的疼痛,只要病机符合,也是可以用大柴胡汤治疗.

大柴胡汤的表现

第一:呕吐

大柴胡汤以呕吐不止为主,这里主要的指出了不间断的呕吐,说明了胃气不降的严重程度。不是小柴胡汤的喜呕是阵发性的。

第二:心下

心下是指胸骨以下,两胁之间,是胃脘部位,对于心下的表现,张仲景指出了三个特点,分别是:拘急;痞硬;满痛三种,拘急是患者自觉有收缩感,按之皮肉紧急。痞硬是医家的手感,是按之感觉具有抵抗感,还有比较硬的感觉。满痛是患者自己感觉胀满,疼痛,按之加重,但是不硬。虽然具有三个表现,但是必须有一个前提条件,是医家按之以后出现的表现,不是患者自己的感觉。所以张仲景特意指出“按之心下满痛”,这是需要注意的特征性的表现。

第三:发热

对于少阳病的发热,前面已经提到了四种形式的发热,在大柴胡汤条文中,张仲景指出了两种,一是往来寒热,一是发热汗出不解,发热汗出不解是由于胃气不降,经脉内的阳热之气逆传外达引起的,说明了阳明内里的实热迫津外出引起的,所以方剂中重用半夏生姜枳实。

第四:郁郁微烦

对于大柴胡汤方证,张仲景还提到了心包证的心烦,此处心烦不是很重,能从肠道透散引起下利,所以用郁郁来形容心烦时的苦闷难受,不高兴的样子。

第五:下利
下利是阳明胃肠道内过多的透散引起的,如果不能透散,逆行上达从肌表透散就是少阳病引起的阳明潮热.

还有就是络脉证的下利,由于络脉疏运不及,胃气不降,脾不运化,肠道内的水谷不能正常的吸收而下利,这里的同时伴有呕吐者,是胃气不降,脾不升清引起的,升清者,吸收进入络脉之意。

大柴胡汤方证的病机是由于肝失疏泄,络脉运行无力,使得胃肠道内的络脉扩张肿胀,阻碍了腑气的下行,出现了呕吐,其次是,由于经脉内的阳热之气不能正常的从肌表透散,从心包搏转外出的津液与阳气,就会过多的从阳明胃肠道内的经脉内透散,两个方面结合,使得心下的胃内的经脉与络脉内充斥肿胀,导致胃气上逆而呕吐,胃内的经脉与络脉均出现了肿胀,所以患者感觉心下拘急,硬满,按之以后出现满痛,
小柴胡汤方证的病机只是络脉扩张肿胀,经脉内行支不能正常的透散,而大柴胡汤则是心包搏转的津液与阳气,没有上充于上行支与气化支,而是过多的从阳明胃内充斥,使得心下胃内经脉与络脉都扩张,胃内部位出现了拘急,痞硬,满痛等表现,伴有剧烈的呕吐.这也就是为什么大柴胡汤方剂里面有枳实与芍药的原因,
针对心下部位的主要表现,可应用于急性胃炎,胆囊炎,胰腺炎等疾病.都是不能正常下行而上逆的病机,

方剂分析

大柴胡汤也可以说就是小柴胡汤的加减方,去掉了人参,甘草,去甘草者,去其甘缓之性,取其病急,去其补益之性,取其实证,其他药物还是调理气机为主,柴胡半夏升降气机,由于胃气不降为主,所以重用生姜以助半夏降逆止呕,为了使得腑气得以通畅,佐以枳实辛开苦降,辛开以扩张胃肠道,苦降能够通达腑气,与生姜半夏重于通行胃气,与芍药重于收缩络脉,三味降胃气药物,使得胃气以下行为主。不仅能够止呕,还能解除心下的急硬满痛。伍以芍药能够柔肝疏运,不仅能够助柴胡升发输运,还能够柔肝止痛,柔肝者,柔络脉也。能够促进络脉的升发输运,这样五味药,两升三降,调理气机,使得体内的气机恢复正常。佐以黄芩清热燥湿,解除肺胃表面的湿热邪气。使以大枣补益津液,以解吐下之伤及津液。

本方服用后,肠鸣音加强,腹泻后说明了胃气得降,腑气得通,心下的急硬满痛得以而解,呕吐止而发热退。如果大便秘结的也可以加用大黄来泻下通便.

本方证是少阳病兼有阳明胃部的病机,重视的是心下部位的拘急,痞硬,满痛.但是,少阳病还有兼阳明肠道的病机,那就是柴胡加芒硝汤

柴胡加芒硝汤

伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利;今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

柴胡(二两十六铢)黄芩(一两)人参(一两)甘草(炙,一两)生姜(切,一两)半夏(二十铢,本云,五枚,洗。)大枣(擘,四枚) 芒硝(二两)

上八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服;不解更作。

此条文理解需要明白几个道理,才能明白。

本条文中指出了胸胁满,呕吐,日晡所发潮热,己而微利,这是少阳病以内行支为主的表现,这里的“己而微利”是什么道理。己是潮热过去后,出现微利。这里需要明白两点,一是此处的下利是由于使用丸药过度的泻下引起的,不是因为潮热引起的,所以张仲景给与了解释。二是潮热是由于阳明燥热内居,迫津外出引起的,而在日晡时候发潮热则是由于阳气内潜于里,导致内里的阳热之气过盛,逆传外达引起的发潮热,这时候的发潮热不会引起下利,只能是大便秘结,但是这里出现了下利,说明了是由于误治以后引起的,和潮热没有关系,这一点必须要明白。

少阳病误用下法以后,少阳病仍在者,还是需要用柴胡汤来治疗,这里为什么张仲景说出“先宜服小柴胡汤以解外”,这里也是采用了先后服法,为什么先解外?这里的外是指什么?这里的外是针对阳明内里而言,由于内行支是运行于阳明内里,其他的外行支与上行支都是针对于内脏之外,张仲景在这里指出了区分内外,不是表里,表者当是外行支,这里的外就是指我说的气化支,为什么,因为本条文的主要表现就是胸胁满而呕,这里的胸胁满张仲景称之为表里之外的表现,也就是三行支以外的气化支表现。这也就验证了张仲景对于三行支的认可,气化支只是三行支以外的。先解外就是先治疗气化支的表现,使用小柴胡汤治疗胸胁满,等胸胁满好了,再用柴胡加芒硝汤。

为什么柴胡加芒硝汤是采用了小柴胡汤的三分之一的剂量?

先用小柴胡汤以解决胸胁满的问题,再用柴胡加芒硝汤来清解内里之热,以解决潮热问题。日晡潮热是由于阳明内里的经脉内的阳热之气,逆传外达引起的,只要用芒硝透散于脉外,使得阳明内里的热气得以透散,就能治愈潮热,所以张仲景使用芒硝来治疗。这个问题容易明白,但是为什么把小柴胡汤的剂量减为三分之一?其实张仲景可能是这样认为的,本来就用丸药大下以后,不能单独使用咸寒的芒硝,为了防止气化支的表现未完全恢复正常,或者防止再次泻下,阳热之气再次汇聚阳明,只能是减少小柴胡汤的剂量来继续治疗少阳病,佐以芒硝来透泄阳明内里的邪热。

本方证与大柴胡汤均是治疗少阳病兼有阳明表现的方剂,不一样的是大柴胡汤是以阳明胃部为主,柴胡加芒硝汤是以阳明肠道实热为主,都是阳明的实证,但是治疗不尽相同,大柴胡汤是大剂量应用药物,而柴胡加芒硝汤则是小剂量使用药物。大柴胡汤发病急重,柴胡加芒硝汤病情缓。

5·3上行支方剂

上行支是指经脉向头脑部位通行的一支经脉,所以我们分析少阳病以上行支为主的表现时,一定要考虑到引起上行支的发病机理,才能明白张仲景使用药物治疗的思路。上行支的作用表现是与头脑有关,对于治疗方剂,张仲景给予了两个,分别是柴胡桂枝干姜汤与柴胡加龙骨牡蛎汤。

柴胡桂枝干姜汤

伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡(半斤)桂枝(去皮,三两)干姜(二两)栝蒌根(四两)黄芩(三两)牡蛎(熬,二两)甘草(炙,二两)

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升。日三服,初服微烦,复服汗出便愈。

本条文是由于感受寒邪以后,经过治疗,导致经脉内的津液与阳气,传经入少阳,使得肝气升发无力,导致人体的气机失调,使得经脉内的津液与阳气过多的充斥于上行支,引起了以头脑部位为主要表现的少阳病。

很多的医家对于此条文都是认为柴桂姜汤的发病机理是少阳兼有水气,有的则是认为是少阳兼有脾虚,一个是针对小便不利而言,一个是针对干姜的应用而言,其实都是不明白张仲景的组方机理。没有明白为什么张仲景设立柴胡桂枝干姜三味药为主药的道理。为什么用桂枝?为什么用干姜?张仲景这样说的目的是什么?为什么上有头汗出,下有小便不利,这样的机理是什么?其实都是阳热之气郁而上冲,过多的津液与阳气从头面部透散,使得阳气不能正常的下行以助气化,形成了头汗出与小便不利同时表现。用桂枝温经通阳,使得经脉内的津液与阳气运行于肌表,用干姜是为了引血下行于太阴,以此来减少头面部的充血。说到底就是没有弄明白张仲景少阳病的发病机理的缘故。

胸胁满微结是为轻微的出现了胸胁满的表现,说明了气化支的充血状态不是很严重。

心烦者是经脉内的阳热之气不能正常的外行下达,过多的上行于头脑,使得心包充斥偏多导致

往来寒热者是外行支的经脉不能正常的透散津液与阳气于肌表与胃肠道,只能是阵发性反复的内外透散引起的。

渴而不呕者,提示了两种信息,一是口渴是由于郁热迫津外出与头部,其他部位失去润泽导致,一种是不呕,为什么张仲景在这里提到了不呕,是因为在这里指出了本方证没有内行支的表现,所以在方剂中也没有用降胃气的半夏生姜,这也就是在小柴胡汤加减中说的胸中烦而不呕去半夏,渴着去半夏,就是说明了没有胃气上逆,内行支是正常的。在这里就是这个意思。张仲景在这里把渴而不呕一起说,就是为了让我们明白柴桂姜汤没有内行支的问题。

但头汗出,这里张仲景重点的指出了头汗出,也重点的加用了一个“但”字,为什么头汗出,就是因为在少阳的三行支运行上,重点的是上行支运行过多的缘故,经脉内的津液与阳气过多的从头面部透散,出现了头汗出,头脑部位如同汗蒸,面红而赤,伴有头昏脑胀,但是只限于头脑部位,没有下到项部。通过此表现,可以引申到眼睛的,耳部的,鼻子的,口内的七窍的大量的出汗。或者要问了,本条文既然大量的津液与阳气从头部出汗,为什么还出现口渴,这就是津液的偏渗问题,从头部出汗了,七窍的就会失润了,有的大量的从鼻子上出汗,其他的部位就会失润,或从眼睛,从口内,从耳内出流液等,都是一个道理,这就是津液的偏渗,我们要辨证的看待,但是要明白一个问题,柴桂姜汤没有出现神明的表现,只是气血津液运行失调的病机。同时也要明白一个道理,就是患者出现了头汗出,就会身体无汗,只有等服用了柴桂姜汤以后,使得全身汗出,则头汗出才能消失,这就是张仲景开源支流的治疗思路。

小便不利者,是由于大量的津液与阳气从头部透散,使得经脉通行的阳气不能正常的下行于肾进行气化,所以出现小便不利。这里的小便不利并不是什么由于水饮内停,水饮内停当有肺胃的表现,在本条文中却没有,说明了并非水饮内停,而是由于津液运行与分布出现了问题,导致水液不能正常的从下焦排出引起的。

通过分析表现与发病机理,可以看出本方证主要还是少阳病兼有津液与阳气偏行于头部的发病机理。因此分析本方证与药物之间是不是相通的。

柴桂姜汤也是在小柴胡汤的基础上加减而成,是根据发病机理的不同,随证治之,由于没有内行支的表现,在小柴胡汤方剂中去掉了半夏生姜,由于津液与阳气过多的运行于头部,没有气虚以及津亏的表现,去掉了人参大枣。

这样怎么治疗少阳升发不利,气机失调的问题,使用柴胡升发肝气,使得络脉疏运升发,才能使得经脉往外运行,减少头部的充血状态,其次,伍以桂枝与干姜两味药,也是最关键的两味药,能够引领上行于头部的津液与阳气,外达下行,以此来减少头部的透散。其中,桂枝温经通阳,使得经脉内的津液与阳气运行于肌表,既能解表邪,还能通透津液与阳气使得从肌表外出。来减少头部的上冲。用干姜温中散寒,能够使得经脉内的津液与阳气大量的透散于太阴小肠,不仅能够起到温中健脾的功效,还能引血下行,减少头部的透散,桂枝与干姜配伍使得气血外达下行,减少头部以及心肺部位的充血状态。这是张仲景运用药物治疗疾病的独特的思路。

通过分析桂枝与干姜的作用机理,可以看出张仲景的用药规律,两味药的配伍,还在其他方剂中体现出来。一是黄连汤用于胸中有热;一是小青龙汤用于咳喘痰饮;一是桂枝人参汤用于表里不解利下不止;一是续命汤用于中风偏废;一是麻黄升麻汤治疗咽喉不利唾脓血,一是乌梅丸用于时烦时止下利吐蛔。在这七个方剂中均使用桂枝与干姜配伍使用,不仅治疗头部,胸部,以及下利的疾病,还主要是用于偏瘫,咳喘,咽喉等疾病。我们从中明白用药规律,以便于以后作用于临床。现在医学来看,本方证与黄连汤方证以及续命汤还可以用于治疗高血压病。

明白了柴胡桂枝干姜三药的作用功效,大致方向已经明确,也就明白张仲景为什么用这三味药作为方剂的名字。张仲景怎么来使用其他药物的。
为了防止柴胡的升发太过,使用牡蛎来潜阳收涩,通过经脉使得津液与阳气,下行于肾内。还能镇静安神。
为了解决口渴问题,使用天花粉来清解邪热,透散津液,承阴润燥。
为了防止津液与阳气透散引发气分的湿热邪气,使用黄芩来清热燥湿。
使以甘草缓和诸药,不致升发辛散太过。

明白了发病机理以及药物思路,还有一个问题,就是张仲景方后注指出的“初服微烦,复服汗出便愈”的道理。这是为什么。很多的书籍记载是姜桂助其热引起的,其实这是错误的。由于大量的津液与阳气上行于头部,在使用柴胡升发之时,会加重络脉疏运,脾肾之阴上行于心肺,引起加重了心肺的负担,出现微烦,即轻微的感觉心烦,如同服药后加重了的感觉。因为如果只是使用桂枝与干姜引血外达下行,络脉不升,经脉还是不能正常的运行,这是少阳病的特点。其次使用桂枝与干姜的作用发挥以前,也会使得经脉运行加速,引起心烦,两个方面相互结合,使得本来就有心烦的,更进一步加重了,这一点一定要和患者说明白,以免产生误解。再次服用汤液后,调整了人体的气机运行,使得各药发挥正常的作用,出现汗出以后,津液与阳气得以从肌表透散则愈。充斥于心肺的津液与阳气得到了缓解,胸闷心烦自然而愈。

在这里要理解本方证的病机,需要整体的看待,或者有的要问,本方证为什么没有胃肠道的表现,不是少阳病都有喜呕?其实不能这样认为,如果经脉内的津液与阳气能够通过胃肠道透散,就不会出现大量的头汗出了,就是因为肌表不能透散,阳明胃肠道不能透散,虽有胸闷的肺胀,也没有过多的渗出于肺,从而排除了三行支的表现,津液与阳气只能是通过上行支来过多的透散了,如果具有阳明胃肠道的表现,就出现喜呕,津液通过胃肠道透散,在寒热往来的同时就会出现呕吐,把经脉内的津液排出,那就是小柴胡汤的方证了,不是柴桂姜汤。疾病的变化是不一样的,我们考虑一定要结合四经一络规律来综合考虑才行。

通过分析本条文的发病机理以及药物思路,使得我们明确的认识了张仲景治疗少阳病的进一步的认识思路。从表现到药物,再到服药后的感觉,均是体现了一套完整的辨证论治思路,从而为我们如何辩证使用药物提供了思路,以便于指导临床应用。

柴胡加龙骨牡蛎汤

伤寒八九日,下之,胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之

柴胡(四两)黄芩(一两半)生姜(切一两半)人参(一两半)半夏(洗,二合半)大枣(擘,六枚)大黄(二两)牡蛎(熬,一两半)铅丹 龙骨 桂枝(去皮)茯苓(各一两半)

上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。

本方证是少阳病兼有郁热上扰心神的方剂,与柴桂姜汤相比较,柴桂姜汤是津液过多的运行于头部,而此方证则是郁热上扰神明的,前方是津液,此方时郁热,都是作用于头部。

少阳之郁热上充于脑,扰及神明,神明不定而心烦惊悸,惊恐不安。这里的惊包括惊悸与惊恐两种,都是和神明有关。引起郁热的原因,通过张仲景的用药来看,有两点,一是经脉内正常运行的阳热之气,由于津液不能制约,导致阳热之气过多的上行于头脑。其次是少阳气机失调,导致胃气不降,阳明燥热内郁,郁而化热,上扰神明,这两个方面相结合导致了内行支内的津液与阳气逆传上达,充斥于脑部,共同引起了神明的紊乱。出现了心烦或者烦躁,惊悸或者惊恐,同时伴有谵语或者说话语无伦次。

胸满者,津液与阳气充斥于心肺引起的,小便不利者气化不利,津液不出引起的,一身尽重,不可转侧者,络脉不升,经脉运行不利,肌体失温,经脉与络脉的相互作用使得患者出现身重不愿意运动,或者运动不灵活,或者懒惰不动。

根据这些表现的分析来看,张仲景的辨证思路为少阳气机升发不利,络脉疏运不及,导致经脉内的阳热之气过多的运行于脑部,扰及神明,同时伴有阳明郁热,肌体失养,气化不利,水液代谢不及。

对于少阳病机伴有神明的表现,临床上多见于由于情志失调,肝气郁结,郁而化热,热扰神明引起的神志方面的疾病,在治疗上一是注重调理气机,一是疏通气血,一是镇静安神,使得经脉与络脉运行通畅,血行于外下,减轻头部的充血状态,以此来安定神志。

本方也是小柴胡汤的加减方,方中去到了甘草,以防止甘缓之性能够不利于气机的调和,使得处方内各药迅速发挥作用。方中用柴胡与半夏升降气机,调理气机的失调,至于参枣姜芩还是小柴胡汤中的理解,这里重点理解其他的药物。

对于神志异常,张仲景采用了潜阳固涩以及重镇安神的配合,用龙牡来潜阳,使得神明得以下行于肾,以此来安定神志。其次是用铅丹来重镇安神,不仅能清化痰热,还能安定神志,由于具有毒性,现已很少使用,可以用琥珀,或者代赭石来代替。

对于郁热的上冲,张仲景采用了分散郁热的方法来安神明。这和蓄血上扰神明引起的如狂是一个治疗思路,对于蓄血如狂的治疗,也是瘀热上冲引起的,泄热用大黄芒硝,祛瘀用大黄桃仁,引血外下用大黄与桂枝合用,在本方中,张仲景还是采用了引血外下的方法,桂枝通阳外达,使得经脉内的气血津液往外运行,以此来减轻上扰神明。用大黄引血下行于阳明,并且还能苦寒泄热,从而看出一个问题,就是桂枝与干姜合用,桂枝与大黄合用,相同的机理,不同的效果,柴桂姜汤使用桂枝与干姜引血外下,此方用桂枝与大黄引血外下,都是以减少脑部的充血状态为主。

对于小便不利的治疗,本方证与柴桂姜汤方证均有小便不利,但是病机是相同的,治疗思路也差不多,但是,本方证却使用了茯苓。因为柴桂姜汤使用了大剂量的药物,使得血行于外下,使得腠理开放,使得汗出而解,并且方中祛除了补益药,专于通调,汗出则显示了通阳气化以利小便的作用;而此方使用小柴胡汤的半量,也使用了补益药,目的是在于缓治,通调兼以补益,为了治疗小便不利,所以加用了茯苓。

对于身重不可转侧的治疗,张仲景使用了柴胡与桂枝合用,即升发输运了络脉,有温经通脉来温养,使得血脉运行通畅,肌体得以温养。对于身重不可转侧,我们可以加深理解。或者是肌肉挛急,不能运动。或者肌肉不自主的运动,耽误了正常的功能。

通过这个思路,我们可以推广其理解,可以这样理解。人在剧烈的生气以后,导致肝气偏盛,升发输运增强,过后,肝气升发无力,本来原气具有推动的作用,通过生气后,耗损了原气,推动无力,导致络脉不能正常的疏运,使得经脉内的津液与阳气过多的运行到头脑,扰及神明,出现了烦惊谵语,肢体强直,不能运动,同时伴有小便不利的尿失禁等。相同的道理,如同癫痫发作,也是这个道理。

通过分析条文与方药,同时也鉴别了本方与柴桂姜汤的不同与相同,从而明白了张仲景辨治少阳病兼有扰及头脑的治疗思路。也让我明白了治疗少阳病兼有头脑表现是的治疗思路,孰轻孰重,如何治疗,调补组合,分清缓急,引血外下,寒热分明。

说到这里,还要明白一个问题,就是少阳病兼有郁热上充于脑,一是津出的头汗出,一是扰神的烦惊谵语。还要明白一个就是郁热迫液外出为痰,痰热扰神出现神志错乱的,张仲景没有指出,但是神志出现惊狂的还有两个方剂,分别是抵当汤与桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤,一个从瘀热上冲论治,一个是从火迫灼液为痰,痰热上扰神明引起的,一个是从阳明经脉逆传上达引起的,一个是逆传心包,邪热过多的从上行支透散,使得形成了痰热扰神,不同点是瘀热发狂,痰热惊狂。柴胡加龙骨牡蛎汤也出现了烦惊,没有达到狂的地步,如果肝气郁结引起的迫津外出导致的头汗出用柴胡桂枝干姜汤,迫液外出形成痰热扰神的,可以用柴胡加龙骨牡蛎汤基础上去铅丹,改用蜀漆来清化痰热,但是需要添加瘀热的水蛭来凉血清热,散化瘀热,可以用于狂证。或者先用清化痰热安神定志的抵当汤或者桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤,使得惊狂得以安定以后,再用柴胡诸汤。

通过分析,从而得出少阳病上行支出现的四个主要表现,迫津的头汗出,或者头痛;扰神的烦惊谵语;迫液扰神的惊狂。还有就是破血妄行的出血神昏。由于生气引起的郁热上冲引起出血神昏,治疗上还是按照杂病的中风来治疗,使用续命汤,不能再用柴胡诸汤。

看了先生的论述,学中医可真够难的。

大周天 说:
看了先生的论述,学中医可真够难的。

呵呵,初看的确是很难,一线贯通的明白了,就简单了,但是为了讲明白其中的道理,没办法,只能这样了。

老师,辛苦了。
无论对于错,努力了就好。

李荣伟 说:
老师,辛苦了。
无论对于错,努力了就好。

谢谢。

学习伤寒论,需要有个方法,不能顺辙行车,要有灵活的思路与方法才行。尤其是少阳病,我们要考虑到张仲景为什么这样说,为什么用这味药。柴桂姜汤与柴胡加龙骨牡蛎汤,都与上行支的头脑部位为主,这是主干,再继续分析,引起的原因,柴桂姜汤与津液过多的从头部透散有关,这是病机。柴胡加龙骨牡蛎汤是与阳热之气过多的从头部透散有关,一阴一阳,形成了不同的病机与表现,针对小柴胡汤加减的用药也不同,你就要找出其中的异同。想想张仲景为什么用桂枝与干姜,把桂枝与干姜的药物在体内如何发挥作用弄明白了,才能结合病机,看看是不是符合病机与药物的配合。
我说的有点繁琐,需要仔细的考虑才行,从生理功能到伤寒论的病理,再到药物,都是一线贯穿的。很多的学者初看我说的,什么上行支,外行支,说的啥,还就是没有明白生理功能。这不能怪别人,是教科书固定了人的思维方式。

5·4外行支方剂

外行支的方剂是用于少阳病兼有表证的方剂,属于并病的思路。在表现上主要是肢体与肌表的表现,兼有少阳的表现。

柴胡桂枝汤

伤寒六七日,发热、微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

桂枝(去皮) 黄芩(一两半) 人参(一两半) 甘草(炙,一两) 半夏(洗,二合半) 芍药(一两半) 大枣(擘,六枚) 生姜(切,一两半) 柴胡(四两)

上九味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。

对于少阳病兼有表证的治疗,张仲景说过“呕而发热者,小柴胡汤主之”,本条文中,不仅具有发热,还有肌表的微恶寒,以及肢体的支节疼痛,说明了感受寒邪,寒束腠理则恶寒,肢节失养则烦痛,虽然没有经过误治,但是邪气已经传经入于少阳,影响到了肝气的升发,出现了微呕,心下支结。虽然少阳病也有外行支的表现,恶寒发热,甚至往来寒热,或者潮热,但是,此处具有支节烦痛说明了表邪未解,因此,张仲景特意指出了“外证未去”。

本条文中,张仲景还特意指出了两个主要的特点,

一是支节烦痛,本来表证的肢体疼痛,张仲景称之为骨节疼痛,甚至体痛,均是指肢体关节的疼痛,但是,张仲景指出的肢体关节疼痛是指大的关节,也就是腕关节以及踝关节以上的部位,称之为骨节。而此条文则是指出了是支节,通过对张仲景的言语特点来看,我认为支节就是指手指的关节,或者足趾的关节。烦痛者,是指痛的骨节不适,甚至支节肿胀痛疼。形成的原因,是感受寒邪以后,支节失养,加上少阳病的络脉疏运不利,导致肢体的络脉也出现疏运不及的特点,因而两个机理相合,形成了支节烦痛。因而张仲景在这里指出了是烦痛,不是疼痛,以示区别。

一是心下支结,前面的支节是指小的关节,而此处的支结又做何解?对于心下是指胸骨以下,两胁之间的部位,张仲景称之为心下。从伤寒论书中,大致看出张仲景指出了心下的各种表现,分别是心下满,心下悸,心下急,心下坚,心下痛,心下痞,心下硬,心下濡等八种,以及本条文的心下支结,那么,心下支结到底是什么感觉?前面的支节是名词,而后面的支结是动词,是一种感觉。是一种支撑感,或者收缩感,如同有东西顶住不动的感觉,但是医家按之不紧不硬。心下坚是感觉心下如同石头一样硬感。心下急是心下拘急,肌肉紧张,医者按之觉得肌肉紧。心下硬是医家按之感觉硬。

这里的心下支结是由于经脉与络脉在心下部位不能正常的运行,使得心下血脉扩张,血行运行不畅,络脉甚至肌肉收缩使之阴血升发,升发疏运不动,肌肉血脉处于一种如同支撑或者感觉收缩绷紧的感觉,但是医家按之没有紧急的感觉,因为是在血脉肌肉之间,不是内脏引起的痛痞硬坚急,为什么这样说,因为少阳升发不利,经脉不能正常的透散,导致经脉与络脉的运行减弱,大量的津液与阳气运行于四末,所以引起支节烦痛,就是血行过多的缘故,而处于心下的腹部血脉也是这样,血脉扩张引起的,所以张仲景称之为心下支结。使用柴胡桂枝汤发汗使得经脉与络脉运行正常,达到张仲景说的“调和营卫以通津液后自愈”,也就是使得气血津液恢复正常的运行,不致于偏向于一处。

方中用柴胡与芍药疏肝之气,运络脉之营,使得络脉疏运加强,伍以桂枝生姜解表散寒,温通经脉,温养肢体,四味合用主要针对少阳病兼有未解之表证,伍以半夏生姜降逆止呕,黄芩清燥阳明之湿热,与半夏生姜治疗心下,佐以人参大枣益气养阴。全方是小柴胡汤与桂枝汤的合方,并且各自减半剂量,重于疏运经脉与络脉,并以此达到和解少阳兼解表的目的。

在小柴胡汤的方后注中,张仲景提到了少阳病兼有不渴而发热者,去人参加桂枝,也是治疗表证,但是,小柴胡汤的大剂量应用,加用桂枝是针对发热而言,通过发汗以去其热,由于人参具有封藏固涩津液的作用,为了防止碍于桂枝祛邪,所以祛之。而此方则是合用了桂枝汤,也把剂量减半了,并且还出现了肢节烦痛,所以加用芍药能够促进络脉的升发输运,以此有利于经脉的通阳散寒。

由于本方具有小柴胡汤的调理气机升降作用,具有桂枝汤的调和营卫的作用,两个方剂合用,调理了人体的气血阴阳的正常运行,所以临床上使用本方加减治疗肌表的疾病,支节的疾病,心下胃脘的疾病,还能治疗头部的疾病,咽喉的疾病,以及肝胆的疾病。只要符合了气机失调以及血脉运行不畅,不论虚实,均可应用。我在临床上常用的方剂之一,应用非常广泛。