伤寒论本旨新解(原创)病理篇之太阴病
2020-09-19 09:35 2楼
6·辨证论治
太阴病的治疗,张仲景没有给我们指出,但是我们可以根据太阴病的特点,把张仲景的方剂条文给予了归纳分析,并以此得出治疗太阴病的三个方剂,以此来进行分析。
6·1·桂枝人参汤
太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬、表里不解者,桂枝人参汤主之
桂枝(别切,四两)甘草(炙,四两) 白术(三两) 人参(三两) 干姜(三两)
上五味,以水九升,先煮四味,取五升;内桂,更煮取三升,去滓。温服一升,日再夜一服
本方证是表证误治以后,损伤正气,形成了表里同病的治疗措施。太阳病,治疗应该是使用发汗法,使得外邪去而恢复正常。但是,医家辨证错误,反复的使用泻下法,使得表未解,反而损伤了正气。由于反复的泻下,使得内里的阳热之气随利而下,形成了虚寒兼有外感的发病机理。肾气虚弱,不能固涩,形成了利下不止,阳气不足,不能温化,气血运行不畅,形成了心下痞硬。表未解而仍发热,对于此表里不解的发病机理,张仲景采取了表里同治,使得正气充足,鼓邪外出。
提到了太阴病的兼有外感的事情,张仲景也提到了太阴病的中风伤寒,我们可以从中理解张仲景的思路。
太阴中风,出现了四肢烦痛,伴有自利,对于这种情况,我们可以采取桂枝人参汤来治疗,既能祛风散寒,还能温中健脾,使得利止而表解。如何看出为欲解,张仲景说“阳微阴涩而长为欲愈”这里的阳微阴涩而长是怎么回事?这里的阴阳,是指脉阴阳,有表的阳脉浮,阴脉沉迟,经过治疗以后,阳脉不浮了,转为脉微说明了表以解;阴脉沉迟无力说明了阳气不足,不能运化,不能抗邪,如果脉转为脉涩而长,说明了正气来复,虽然不能正常的升发,至少能够运行有力。脉涩这血行不畅之故,是由于津液亏损,不能濡养,气力不足,不能推动。
如果感受伤寒,出现了脉浮而缓,虽有自利,但是手足自温者,说明了不是少阴病,而是太阴病,针对太阴病的伤寒,也可以采取桂枝人参汤来治疗。因此,对于太阴病兼有外感的发病机理,均可用桂枝人参汤治疗。
对于方剂来说,张仲景根据表未解而用桂枝通阳解表,伍以人参补益肾气,封藏固涩津液,不仅能够止利,还能防止桂枝发汗伤气。伍以干姜温中散寒,治疗反复泻下损伤脾运,佐以白术健脾,能够运化水谷精微以吸收进入到络脉内,使以甘草不仅能够调和诸药,还能益气固津。主要用桂枝解表,人参补气,使得解表而不伤正气,补益而不留外邪,故设以此为方名。
对于本方证的煎煮方法,张仲景给予了明示,先煎四味以补益脾肾之气,后煎桂枝以解表,说明了参术姜草四味要能够很好的配合,起到调理中焦的作用机理。而口服方法,使用了白天两服夜间一服的方法,使得药物性能持续发挥作用。
附:
太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。
太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。
这两条文是针对太阴中风的论治,但是两条文却是不同的病机。
首先要明白的是太阴病与太阴是不一样的。太阴是指的定位,太阴病是指太阴部位的疾病。太阴中风是指太阴部位感受了风邪,使得太阴部位的功能受到制约,为什么会出现四肢烦痛,太阴肠道感受风邪,使得经脉内的津液与阳气过多的透散于肠内,经脉的外行支运行透散减少,肢体关节失养,就出现了四肢烦痛,加上风扰于肠内,使得脾运失常,不能正常的吸收则下利,骨节不能正常的运化吸收,也会加重四肢关节的湿邪。加重四肢烦痛。如何判断太阴中风的欲解,张仲景指出了脉象,为什么张仲景这样说,是因为涉及到经脉的透散引起的四肢烦痛。经脉者,阳脉,络脉者,阴脉,阳脉微者,说明了心阳运行减弱,但是能够温通,说明了起初的脉象不是这样的。阴脉涩而长者,说明了络脉疏运不利,充斥于络脉内,两个脉象合起来理解,就是经脉运行无力,络脉升发输运不及。可以使用桂枝汤治疗,至于为欲愈,说明了风邪去而正气复,阳脉微阴脉涩而长说明了太阴脾运逐渐恢复正常,络脉充盈,经脉运行。
其次,太阴病是指具有了太阴部位的疾病,包括自利,腹满,食不下,不口渴,发黄等表现,但是,切的脉是浮脉,说明了引起太阴病的原因是由于肌表的营卫不和,虽然没有肌表的表现,但是脉浮说明了经脉不能正常的透散于肌表,使得津液充斥于络脉内,形成了太阴病,治疗可以使用桂枝汤发汗,使得经脉内的津液与阳气透散于肌表,以此解除太阴病的表现。有的学者要问了,本条文有没有自汗出?我的回答是没有,使用桂枝汤是治疗中风表证的专方,但是,肌表没有表现,说明了津液不能正常的透散,就不会出现自汗出,能自汗出就会有发热,这里说明了太阴病从表论治的方法。这也就说明了一个问题,就是太阳与阳明合病,自下利者,这里也是没有发热汗出,没有恶寒体痛,照样是使用桂枝汤加葛根麻黄来治疗。其实是一样的道理,主要区别点在于合病只有自下利,没有太阴的表现,张仲景在此处说的是太阴病见了脉浮,说明了具有了太阴病的表现。至于逆流挽舟法用荆防败毒散治疗痢疾,也是一个道理。
6·2·理中丸
至于理中丸,张仲景设置在了霍乱病篇,我们根据方名理中,把他定在太阴病篇,以此来显示太阴病的治疗思路。
伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之;利不止;医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦,
大病差后,喜唾,久不了了者,胃上有寒,当以丸药温之,宜理中丸
霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多,欲饮水者,五苓散主之;寒多,不用水者,理中丸主之。
理中丸
人参 甘草(炙)白术 干姜 各三两
右四味,捣筛为末,蜜和丸,如鸡黄大,以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之。日三服,夜二服,腹中未热,益至三四丸,然不及汤。汤法,以四物,依两数切,用水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
加减法:
若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两。
吐多者,去术,加生姜三两。
下多者,还用术;
悸者,加茯苓二两。
渴欲得水者,加术,足前成四两半。
腹中痛者,加人参,足前成四两半。
寒者,加干姜,足前成四两半。
腹满者,去术,加附子一枚。服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。
理中丸在伤寒论书中,没有一条文专门的讲到具有加减症状的条文,所以推测理中丸的主要条文遗失,我们只能在有限的条文中寻找理中丸的作用机理。
理是调理。在《说文解字》中说“治玉也”玉是指玉石,治是调治磨制修治,在此处的意思是把不规则的玉石修治成平滑而有规则。张仲景在此的意思就是把不规律的脾胃功能调理成正常有序的。
对于理中汤的发病机理,是大病后或者大剂量使用苦寒的药物,导致脾胃虚寒,脾不运化引起的下利。在此说脾胃虚寒,其机理有两种,一种是热性病,大剂量用苦寒的药物,热邪虽减,但是伤及脾胃,导致气虚不固,脾虚失运,兼有阳明虚寒。一种是肾阳不足,脾失温养引起的虚寒。张仲景创立的理中丸就是针对前一种病机,而后面一种是真武汤类包含附子在内的方剂。
理中,主要是调理中焦,中焦是指胃肠道,是水谷精微进入到络脉的主要途径,中焦的作用主要是升清降浊,把水谷精微运化吸收,上疏到心肺,转化后的水谷残渣,通过肠道排出,这个过程是一个气化的过程,尤其是脾的运化,能够体现了肝脾肾之间的共同作用机理。肾气的封藏固涩使得脾能够正常的转化水谷精微,肝的疏运能够把脾转化的水谷精微输送到心肺,在这三脏的共同作用下,完成了后天营养的转化。所以张仲景在这里设立的理中丸,就是针对这种平衡关系遭到破坏以后,引起的不能运化的结果。张仲景指出了太阴病虚寒的表现,主要机理如下
下利不止或自利者,是由于脾不运化水谷精微,使得胃肠道内的水谷不能转化而排出。
心下痞硬者,是由于误用苦寒泻下,损伤脾胃,寒性凝滞,虚寒相博,心下缩而不展。
不渴者,虽脾虚不运,但是肾阳蒸腾肾阴上承于口,故不渴
喜唾久久不了者,是由于脾胃虚寒,不能正常的吸收肌体的津液,导致口水增多。
胸满者,由于脾胃虚寒,不能运化全身的经络之外的水饮导致的心肺充斥着大量的水液。
脐上筑动者,是络脉内的津液过多,原气或者肝气升发加强来疏运络脉引起的,张仲景称之为肾气动,肾气者是原气也,原气系于肾,主推动,居于脉外,升发输运作用,而肾气张仲景称之为营气。这里说明肾气动就是让我们明白这个道理,这里是指筑动,不是悸动,悸动缘于心包,筑动缘于原气。张仲景去白术是为了减少白术进一步吸收运化水谷精微,增加络脉内的津液,更增加了筑动,加用桂枝是为了温通经脉,使经脉运行加速,有利于络脉的升发输运,以此来减轻脐上筑动。
吐多者,是口水多而吐,不是呕,和喜唾是一个道理,是卫气不能正常的运行开腠理下行,导致水气逆上引起的。去白术是由于白术能够增强脾的运化吸收进入到络脉内,更增强口水的数量,所以去之,加用生姜来温中降逆,使得吐多之水下行于阳明胃肠道,通过辛散卫气来透散经脉内的津液,以此减少了口水的数量。
下多者,为下利不止的意思,在这里张仲景指出的意思是如果是下利不止的,可以增加白术。这里说的还用术,是针对前面的吐多而言。
悸者,心悸,是由于脉内的津液充斥,宗气搏转加速引起的,加用茯苓以淡渗利水,使得脉内的过多的津液排出体外,减轻宗气的作用。
渴欲得水者,是脾虚失运,津液不足引起的,为了加强脾的运化作用,使得运化水谷精微的功能增强,所以加用白术以健脾。
腹中痛者,是由于络脉升发输运无力,克犯脾胃引起的,属于原气不足,所以张仲景不用柴胡白芍,是因为脾本来就虚,不能用柴胡芍药,加用人参来补养五脏之气,使得原气升发有力。
寒者,是患者自觉胃脘部寒凉,或者是腹中感觉寒凉,是脾胃虚寒的表现,为了温中散寒加用了干姜的剂量。张仲景指出的方后注中腹中未热就是指寒者。
腹满者,一是脾虚不运化引起的,一是阳虚不能温化引起的,脾虚用白术,阳虚用附子。此病腹满伴有下利不止而腹满,不是由于脾虚失运,而是由于阳虚不能正常的温化,去白术说明了脾运是正常的,加附子就是为了补阳助气化。这里如何区分腹满是否是脾虚,取决于患者如果饮食正常说明了是阳虚引起的,如果是不欲食,就是脾虚。
理中者,理中焦,这时张仲景自己说的话。如何来调理中焦,让中焦恢复正常?首先是用人参来补益肾气,通过肾气的封藏之性来固涩津液,有利于脾的运化,佐以白术来健脾,能使水谷精微进入络脉内,(人参与白术用于气虚失运,附子与白术是用于阳虚失运)以此而减少下利,两位药是针对脾而言,那么用干姜有什么作用,一是取其辛温之性能温中散寒,二是辛温之性还能温行卫气以下达于阳明,使得心阳下行以温养(气行则血行),间接的起到引血下行的作用。使以甘草不仅能够助人参益气,还能助干姜温中,复阳之行,主要是能够缓和药性,使得药物持久的发挥作用。全方合用,心阳温通,脾运正常,寒邪得去,中焦之脾胃功能恢复正常
或有疑问,桂枝人参汤中用的也是理中丸的药物,张仲景怎么不说桂枝理中汤,因为桂枝人参汤主要是真对表未解兼有气虚的,或者太阴病兼有表证者,而理中丸主要是针对脾胃虚寒。其次,虽是应用的药物是一样的,但是剂量不一样。张仲景用桂枝人参作为方名也是为了区分与理中丸的不同。
6·3·小建中汤
虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。
男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤
妇人腹中痛,小建中汤主之。
伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤
伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之
桂枝(去皮三两)甘草(炙二两)大枣(擘十二枚)芍药(六两)生姜(切三两)胶饴(一升)
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内饴,更上微火消解。温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。
小建中汤方证在伤寒论与金匮要略书中,共计五条文,但是表现众多,均是从后天补益中来治疗。既能用于治疗急性的疾病,也能治疗久病的虚劳,不论新久均是建运中州。
建是指建运。在《说文解字》中是说“立朝律也”立是竖立建立的意思,朝者国家或者部位,律者均布,或者发布。张仲景在此用建字是指如同建立一个国家的规矩,使其正常有序。
建中者,建运中州,使得脾胃的运化恢复正常,如何来分析建中汤的作用机理,先要明白中焦的正常的生理功能,才能知道什么是正常的,什么是异常的,治疗也随之得出。
我们知道,人体的经脉与络脉的运行,涉及到全身的各处,其中也包括了胃肠道的运行。心阳的温煦能够透散津液与阳气以及黄液进入到胃肠道内,有利于腐熟水谷,起到了温养的作用,以此能够起到火能生土的目的。
其次,肝气的升发输运,能够疏运络脉,不仅能够有助于脾的运化,还能调节人体的气机,使得经脉与络脉相互通行,顺通阴阳。
其三,心阳的透散能够扩张经脉,使得胃肠道内部收缩,而络脉的疏运升发,能够收缩络脉,使得胃肠道内出现扩张,两者的共同作用下,使得胃肠道完成了正常的生理运动,这里的运动只是有规律的运行,但是下行与下纳都是肾气的作用,对于这一点,理中丸中体现出来了,再次我们明白胃肠道正常的运动就行。
其四,还有一点,经脉与络脉的运行是同步的,但是络脉的疏运增强了,脾运增加了,心阳对于胃肠道的透散才能增加,所以说,要运行脾的正常运化作用,必须要加大络脉的疏运,才能有利于脾胃的正常生理功能。
其五,脾为后天之本,没有好的水谷,也不会濡养肌体,所以还要注意饮食水谷的增加。
因此,要想恢复正常的脾胃的运化作用,必须要明白以上五点,才能使得肌体恢复正常,肌体得以濡养。
对于张仲景设立的建中汤之意,是患者处于大病之后,肌体损耗,脾胃运化失司,此时的脾的运化是正常的,只不过气机以及血脉运行不畅,使得肌体出现了失养,失润,失固的表现。
少腹里急,腹中痛者,是络脉疏运不及,营血充斥于络脉内,克犯脾胃引起的
心悸心烦者,是经脉运行不畅,心阳充斥于心包内,心神不得安宁引起的
阳脉涩,阴脉弦者,不仅是指脉象,也体现了经脉与络脉不能正常运行的表现,阳脉涩是经脉运行运行不畅的表现,阴脉弦是指络脉不能疏运而扩张的表现。
这三点指出了小建中汤的发病机理,也是体现小建中汤的主要方证。而由于此机理的作用机理,使得中焦的气化失职,也就是说,脾不虚,只不过是气化失司,不能化生水谷精微,肌体出现了失固,失润,失养的表现。
失固
衄血,自汗盗汗,梦失精者,是由于中焦不能正常的气化水谷精微,导致气的化生不足,肾气不能正常的充养,不能正常的发挥封藏固涩的作用引起的慢性的衄血,经常的梦失精等,此处没有下利或者自利,是因为患者纳少,胃肠道不能正常的运动,胃肠道内无物。对于自利,流口水的情况是理中丸的发病机理。
失润
咽干口燥,小便不利,手足烦热者,是脾不运化,水谷精微吸收减少,肌体失润,不能制约阳气引起的。由于此时是由于津液不足引起的,但是不能补益津液,起因于脾不运化,如果使用滋阴之品,更会加重脾的运化失司。
失养
发黄,或者面色白,或者面色薄,四肢疼者,是由于后天乏源,不能濡养肌体,肌表失养而发黄,骨节失养而疼痛,进一步可以发展到气短乏力,体瘦无力,头晕目眩等,都是失养的虚弱表现。
脾胃虚弱,后天乏源,肌体失养,诸证而出。脾胃虚弱在人体中不外有几点,一是心阳不能温化,二是肝不能正常的输运,三是食物中缺乏营养物质,这三种导致了脾胃虚弱的发生,出现肌体失养的表现,针对这三点,张仲景创立了小建中汤,分别针对这三点而来。
方剂中重用芍药甘草来疏肝,加强肝的输运作用,有利于脾的吸收,伍以桂枝生姜以通阳温中,有利于腐熟食物,佐以饴糖大枣来补充营养,三组药对针对了脾胃虚弱的三个环节。全方六味合用,调理脾胃,使其生化有源,脾胃功能建运,肌体的以温养。
本方药服用后由于桂枝的透散作用,会出现口中感觉发甜,所以对于具有呕吐的患者,还是不要服用,因为太甜容易引起并加重呕吐。由于重用芍药疏肝,可能患者感觉全身的血脉具有运动感觉。以此也验证了本方服用后能够恢复胃肠道的运动,能纳食,有肠鸣的出现。余亲自服用本方试验过。
理解此方证,我们可以通过一个例子来理解,一个企业瘫痪了,如果让企业恢复正常,第一必须要给予扶持生产材料,让企业能够正常的生产产品;其次还要帮助企业销售生产的产品,不致于停滞,只有销售产品,才能让企业运转,其三还要给员工充足的工资补助,解决后顾之忧,只有这三个方面全部落实,一个企业才能正常的运行。相同的道理,这三个方面使用于人体,也是同样的治疗措施。
对于加减应用,张仲景指出了三个,就是黄芪建中汤,当归建中汤与大建中汤。
黄芪建中汤是小建中汤加黄芪一两半而成,主要用于“虚劳里急诸不足”,是加上黄芪来助脾的运化,使得脾的气化作用增强,有利于化生更多的气血津液,来濡养肌体。
当归建中汤是小建中汤加当归四两而成,主要用于产后血虚,脾运失司,不能化生气血,肌体失养的表现。加用当归不仅能够补血,还能通行血脉,濡养肌体。
大建中汤是有蜀椒,干姜,人参,饴糖四味组成的,主要用于寒实腹痛,中焦不能正常运化引起的疾病,以温中散寒为主,兼顾气阴。通过这个方剂,可以看出小建中汤是针对虚寒,大建中汤是针对寒实。
附加:
孙思邈应用小建中汤加减治疗虚劳的经验
主证:腹中里急拘引,吐逆,乏力气短,虚损体瘦,面色不华,不欲饮食
兼证加味:
手足厥冷加附子,
目眩不明加当归,
口干百节疼痛加麦冬生地,
小便不利加云苓泽泻,
梦遗头痛加龙骨远志,
腹痛有头并冲引者加蜀椒,
乏力甚者加人参黄芪,
虚赢甚者重用大枣加生地,同时重用生姜芍药,
呕逆者加陈皮半夏。
太阴病的分析很简单,方剂也少,主要是太阴病的病机很简单,都是围绕着脾的运化来辨证论治,理中丸专注于补益,建中汤专注于疏运,理中丸是纯粹的脾虚失运,建中汤是脾不虚气化不利为主,明白了两方证之间的关系,也就明白了张仲景治疗脾的思路与方法。另外,我们还可以结合太阳病的水气病的治疗,是针对脾虚湿盛或者水饮偏盛的治疗思路,张仲景的处方是五苓散与苓桂术甘汤两个方剂,也是通过健脾来治疗的。由于在太阳病涉及到了经脉内的水饮,在处方思路上重视了利水的思路。本来起初想放在太阴病病篇分析,以便于理解张仲景治疗脾虚的思路,由于太阳病篇涉及到了发于阴阳的问题,故把两个方剂定在太阳病篇。
太阴病的治疗,张仲景没有给我们指出,但是我们可以根据太阴病的特点,把张仲景的方剂条文给予了归纳分析,并以此得出治疗太阴病的三个方剂,以此来进行分析。
6·1·桂枝人参汤
太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬、表里不解者,桂枝人参汤主之
桂枝(别切,四两)甘草(炙,四两) 白术(三两) 人参(三两) 干姜(三两)
上五味,以水九升,先煮四味,取五升;内桂,更煮取三升,去滓。温服一升,日再夜一服
本方证是表证误治以后,损伤正气,形成了表里同病的治疗措施。太阳病,治疗应该是使用发汗法,使得外邪去而恢复正常。但是,医家辨证错误,反复的使用泻下法,使得表未解,反而损伤了正气。由于反复的泻下,使得内里的阳热之气随利而下,形成了虚寒兼有外感的发病机理。肾气虚弱,不能固涩,形成了利下不止,阳气不足,不能温化,气血运行不畅,形成了心下痞硬。表未解而仍发热,对于此表里不解的发病机理,张仲景采取了表里同治,使得正气充足,鼓邪外出。
提到了太阴病的兼有外感的事情,张仲景也提到了太阴病的中风伤寒,我们可以从中理解张仲景的思路。
太阴中风,出现了四肢烦痛,伴有自利,对于这种情况,我们可以采取桂枝人参汤来治疗,既能祛风散寒,还能温中健脾,使得利止而表解。如何看出为欲解,张仲景说“阳微阴涩而长为欲愈”这里的阳微阴涩而长是怎么回事?这里的阴阳,是指脉阴阳,有表的阳脉浮,阴脉沉迟,经过治疗以后,阳脉不浮了,转为脉微说明了表以解;阴脉沉迟无力说明了阳气不足,不能运化,不能抗邪,如果脉转为脉涩而长,说明了正气来复,虽然不能正常的升发,至少能够运行有力。脉涩这血行不畅之故,是由于津液亏损,不能濡养,气力不足,不能推动。
如果感受伤寒,出现了脉浮而缓,虽有自利,但是手足自温者,说明了不是少阴病,而是太阴病,针对太阴病的伤寒,也可以采取桂枝人参汤来治疗。因此,对于太阴病兼有外感的发病机理,均可用桂枝人参汤治疗。
对于方剂来说,张仲景根据表未解而用桂枝通阳解表,伍以人参补益肾气,封藏固涩津液,不仅能够止利,还能防止桂枝发汗伤气。伍以干姜温中散寒,治疗反复泻下损伤脾运,佐以白术健脾,能够运化水谷精微以吸收进入到络脉内,使以甘草不仅能够调和诸药,还能益气固津。主要用桂枝解表,人参补气,使得解表而不伤正气,补益而不留外邪,故设以此为方名。
对于本方证的煎煮方法,张仲景给予了明示,先煎四味以补益脾肾之气,后煎桂枝以解表,说明了参术姜草四味要能够很好的配合,起到调理中焦的作用机理。而口服方法,使用了白天两服夜间一服的方法,使得药物性能持续发挥作用。
附:
太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。
太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。
这两条文是针对太阴中风的论治,但是两条文却是不同的病机。
首先要明白的是太阴病与太阴是不一样的。太阴是指的定位,太阴病是指太阴部位的疾病。太阴中风是指太阴部位感受了风邪,使得太阴部位的功能受到制约,为什么会出现四肢烦痛,太阴肠道感受风邪,使得经脉内的津液与阳气过多的透散于肠内,经脉的外行支运行透散减少,肢体关节失养,就出现了四肢烦痛,加上风扰于肠内,使得脾运失常,不能正常的吸收则下利,骨节不能正常的运化吸收,也会加重四肢关节的湿邪。加重四肢烦痛。如何判断太阴中风的欲解,张仲景指出了脉象,为什么张仲景这样说,是因为涉及到经脉的透散引起的四肢烦痛。经脉者,阳脉,络脉者,阴脉,阳脉微者,说明了心阳运行减弱,但是能够温通,说明了起初的脉象不是这样的。阴脉涩而长者,说明了络脉疏运不利,充斥于络脉内,两个脉象合起来理解,就是经脉运行无力,络脉升发输运不及。可以使用桂枝汤治疗,至于为欲愈,说明了风邪去而正气复,阳脉微阴脉涩而长说明了太阴脾运逐渐恢复正常,络脉充盈,经脉运行。
其次,太阴病是指具有了太阴部位的疾病,包括自利,腹满,食不下,不口渴,发黄等表现,但是,切的脉是浮脉,说明了引起太阴病的原因是由于肌表的营卫不和,虽然没有肌表的表现,但是脉浮说明了经脉不能正常的透散于肌表,使得津液充斥于络脉内,形成了太阴病,治疗可以使用桂枝汤发汗,使得经脉内的津液与阳气透散于肌表,以此解除太阴病的表现。有的学者要问了,本条文有没有自汗出?我的回答是没有,使用桂枝汤是治疗中风表证的专方,但是,肌表没有表现,说明了津液不能正常的透散,就不会出现自汗出,能自汗出就会有发热,这里说明了太阴病从表论治的方法。这也就说明了一个问题,就是太阳与阳明合病,自下利者,这里也是没有发热汗出,没有恶寒体痛,照样是使用桂枝汤加葛根麻黄来治疗。其实是一样的道理,主要区别点在于合病只有自下利,没有太阴的表现,张仲景在此处说的是太阴病见了脉浮,说明了具有了太阴病的表现。至于逆流挽舟法用荆防败毒散治疗痢疾,也是一个道理。
6·2·理中丸
至于理中丸,张仲景设置在了霍乱病篇,我们根据方名理中,把他定在太阴病篇,以此来显示太阴病的治疗思路。
伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之;利不止;医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦,
大病差后,喜唾,久不了了者,胃上有寒,当以丸药温之,宜理中丸
霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多,欲饮水者,五苓散主之;寒多,不用水者,理中丸主之。
理中丸
人参 甘草(炙)白术 干姜 各三两
右四味,捣筛为末,蜜和丸,如鸡黄大,以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之。日三服,夜二服,腹中未热,益至三四丸,然不及汤。汤法,以四物,依两数切,用水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
加减法:
若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两。
吐多者,去术,加生姜三两。
下多者,还用术;
悸者,加茯苓二两。
渴欲得水者,加术,足前成四两半。
腹中痛者,加人参,足前成四两半。
寒者,加干姜,足前成四两半。
腹满者,去术,加附子一枚。服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。
理中丸在伤寒论书中,没有一条文专门的讲到具有加减症状的条文,所以推测理中丸的主要条文遗失,我们只能在有限的条文中寻找理中丸的作用机理。
理是调理。在《说文解字》中说“治玉也”玉是指玉石,治是调治磨制修治,在此处的意思是把不规则的玉石修治成平滑而有规则。张仲景在此的意思就是把不规律的脾胃功能调理成正常有序的。
对于理中汤的发病机理,是大病后或者大剂量使用苦寒的药物,导致脾胃虚寒,脾不运化引起的下利。在此说脾胃虚寒,其机理有两种,一种是热性病,大剂量用苦寒的药物,热邪虽减,但是伤及脾胃,导致气虚不固,脾虚失运,兼有阳明虚寒。一种是肾阳不足,脾失温养引起的虚寒。张仲景创立的理中丸就是针对前一种病机,而后面一种是真武汤类包含附子在内的方剂。
理中,主要是调理中焦,中焦是指胃肠道,是水谷精微进入到络脉的主要途径,中焦的作用主要是升清降浊,把水谷精微运化吸收,上疏到心肺,转化后的水谷残渣,通过肠道排出,这个过程是一个气化的过程,尤其是脾的运化,能够体现了肝脾肾之间的共同作用机理。肾气的封藏固涩使得脾能够正常的转化水谷精微,肝的疏运能够把脾转化的水谷精微输送到心肺,在这三脏的共同作用下,完成了后天营养的转化。所以张仲景在这里设立的理中丸,就是针对这种平衡关系遭到破坏以后,引起的不能运化的结果。张仲景指出了太阴病虚寒的表现,主要机理如下
下利不止或自利者,是由于脾不运化水谷精微,使得胃肠道内的水谷不能转化而排出。
心下痞硬者,是由于误用苦寒泻下,损伤脾胃,寒性凝滞,虚寒相博,心下缩而不展。
不渴者,虽脾虚不运,但是肾阳蒸腾肾阴上承于口,故不渴
喜唾久久不了者,是由于脾胃虚寒,不能正常的吸收肌体的津液,导致口水增多。
胸满者,由于脾胃虚寒,不能运化全身的经络之外的水饮导致的心肺充斥着大量的水液。
脐上筑动者,是络脉内的津液过多,原气或者肝气升发加强来疏运络脉引起的,张仲景称之为肾气动,肾气者是原气也,原气系于肾,主推动,居于脉外,升发输运作用,而肾气张仲景称之为营气。这里说明肾气动就是让我们明白这个道理,这里是指筑动,不是悸动,悸动缘于心包,筑动缘于原气。张仲景去白术是为了减少白术进一步吸收运化水谷精微,增加络脉内的津液,更增加了筑动,加用桂枝是为了温通经脉,使经脉运行加速,有利于络脉的升发输运,以此来减轻脐上筑动。
吐多者,是口水多而吐,不是呕,和喜唾是一个道理,是卫气不能正常的运行开腠理下行,导致水气逆上引起的。去白术是由于白术能够增强脾的运化吸收进入到络脉内,更增强口水的数量,所以去之,加用生姜来温中降逆,使得吐多之水下行于阳明胃肠道,通过辛散卫气来透散经脉内的津液,以此减少了口水的数量。
下多者,为下利不止的意思,在这里张仲景指出的意思是如果是下利不止的,可以增加白术。这里说的还用术,是针对前面的吐多而言。
悸者,心悸,是由于脉内的津液充斥,宗气搏转加速引起的,加用茯苓以淡渗利水,使得脉内的过多的津液排出体外,减轻宗气的作用。
渴欲得水者,是脾虚失运,津液不足引起的,为了加强脾的运化作用,使得运化水谷精微的功能增强,所以加用白术以健脾。
腹中痛者,是由于络脉升发输运无力,克犯脾胃引起的,属于原气不足,所以张仲景不用柴胡白芍,是因为脾本来就虚,不能用柴胡芍药,加用人参来补养五脏之气,使得原气升发有力。
寒者,是患者自觉胃脘部寒凉,或者是腹中感觉寒凉,是脾胃虚寒的表现,为了温中散寒加用了干姜的剂量。张仲景指出的方后注中腹中未热就是指寒者。
腹满者,一是脾虚不运化引起的,一是阳虚不能温化引起的,脾虚用白术,阳虚用附子。此病腹满伴有下利不止而腹满,不是由于脾虚失运,而是由于阳虚不能正常的温化,去白术说明了脾运是正常的,加附子就是为了补阳助气化。这里如何区分腹满是否是脾虚,取决于患者如果饮食正常说明了是阳虚引起的,如果是不欲食,就是脾虚。
理中者,理中焦,这时张仲景自己说的话。如何来调理中焦,让中焦恢复正常?首先是用人参来补益肾气,通过肾气的封藏之性来固涩津液,有利于脾的运化,佐以白术来健脾,能使水谷精微进入络脉内,(人参与白术用于气虚失运,附子与白术是用于阳虚失运)以此而减少下利,两位药是针对脾而言,那么用干姜有什么作用,一是取其辛温之性能温中散寒,二是辛温之性还能温行卫气以下达于阳明,使得心阳下行以温养(气行则血行),间接的起到引血下行的作用。使以甘草不仅能够助人参益气,还能助干姜温中,复阳之行,主要是能够缓和药性,使得药物持久的发挥作用。全方合用,心阳温通,脾运正常,寒邪得去,中焦之脾胃功能恢复正常
或有疑问,桂枝人参汤中用的也是理中丸的药物,张仲景怎么不说桂枝理中汤,因为桂枝人参汤主要是真对表未解兼有气虚的,或者太阴病兼有表证者,而理中丸主要是针对脾胃虚寒。其次,虽是应用的药物是一样的,但是剂量不一样。张仲景用桂枝人参作为方名也是为了区分与理中丸的不同。
6·3·小建中汤
虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。
男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤
妇人腹中痛,小建中汤主之。
伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤
伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之
桂枝(去皮三两)甘草(炙二两)大枣(擘十二枚)芍药(六两)生姜(切三两)胶饴(一升)
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内饴,更上微火消解。温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。
小建中汤方证在伤寒论与金匮要略书中,共计五条文,但是表现众多,均是从后天补益中来治疗。既能用于治疗急性的疾病,也能治疗久病的虚劳,不论新久均是建运中州。
建是指建运。在《说文解字》中是说“立朝律也”立是竖立建立的意思,朝者国家或者部位,律者均布,或者发布。张仲景在此用建字是指如同建立一个国家的规矩,使其正常有序。
建中者,建运中州,使得脾胃的运化恢复正常,如何来分析建中汤的作用机理,先要明白中焦的正常的生理功能,才能知道什么是正常的,什么是异常的,治疗也随之得出。
我们知道,人体的经脉与络脉的运行,涉及到全身的各处,其中也包括了胃肠道的运行。心阳的温煦能够透散津液与阳气以及黄液进入到胃肠道内,有利于腐熟水谷,起到了温养的作用,以此能够起到火能生土的目的。
其次,肝气的升发输运,能够疏运络脉,不仅能够有助于脾的运化,还能调节人体的气机,使得经脉与络脉相互通行,顺通阴阳。
其三,心阳的透散能够扩张经脉,使得胃肠道内部收缩,而络脉的疏运升发,能够收缩络脉,使得胃肠道内出现扩张,两者的共同作用下,使得胃肠道完成了正常的生理运动,这里的运动只是有规律的运行,但是下行与下纳都是肾气的作用,对于这一点,理中丸中体现出来了,再次我们明白胃肠道正常的运动就行。
其四,还有一点,经脉与络脉的运行是同步的,但是络脉的疏运增强了,脾运增加了,心阳对于胃肠道的透散才能增加,所以说,要运行脾的正常运化作用,必须要加大络脉的疏运,才能有利于脾胃的正常生理功能。
其五,脾为后天之本,没有好的水谷,也不会濡养肌体,所以还要注意饮食水谷的增加。
因此,要想恢复正常的脾胃的运化作用,必须要明白以上五点,才能使得肌体恢复正常,肌体得以濡养。
对于张仲景设立的建中汤之意,是患者处于大病之后,肌体损耗,脾胃运化失司,此时的脾的运化是正常的,只不过气机以及血脉运行不畅,使得肌体出现了失养,失润,失固的表现。
少腹里急,腹中痛者,是络脉疏运不及,营血充斥于络脉内,克犯脾胃引起的
心悸心烦者,是经脉运行不畅,心阳充斥于心包内,心神不得安宁引起的
阳脉涩,阴脉弦者,不仅是指脉象,也体现了经脉与络脉不能正常运行的表现,阳脉涩是经脉运行运行不畅的表现,阴脉弦是指络脉不能疏运而扩张的表现。
这三点指出了小建中汤的发病机理,也是体现小建中汤的主要方证。而由于此机理的作用机理,使得中焦的气化失职,也就是说,脾不虚,只不过是气化失司,不能化生水谷精微,肌体出现了失固,失润,失养的表现。
失固
衄血,自汗盗汗,梦失精者,是由于中焦不能正常的气化水谷精微,导致气的化生不足,肾气不能正常的充养,不能正常的发挥封藏固涩的作用引起的慢性的衄血,经常的梦失精等,此处没有下利或者自利,是因为患者纳少,胃肠道不能正常的运动,胃肠道内无物。对于自利,流口水的情况是理中丸的发病机理。
失润
咽干口燥,小便不利,手足烦热者,是脾不运化,水谷精微吸收减少,肌体失润,不能制约阳气引起的。由于此时是由于津液不足引起的,但是不能补益津液,起因于脾不运化,如果使用滋阴之品,更会加重脾的运化失司。
失养
发黄,或者面色白,或者面色薄,四肢疼者,是由于后天乏源,不能濡养肌体,肌表失养而发黄,骨节失养而疼痛,进一步可以发展到气短乏力,体瘦无力,头晕目眩等,都是失养的虚弱表现。
脾胃虚弱,后天乏源,肌体失养,诸证而出。脾胃虚弱在人体中不外有几点,一是心阳不能温化,二是肝不能正常的输运,三是食物中缺乏营养物质,这三种导致了脾胃虚弱的发生,出现肌体失养的表现,针对这三点,张仲景创立了小建中汤,分别针对这三点而来。
方剂中重用芍药甘草来疏肝,加强肝的输运作用,有利于脾的吸收,伍以桂枝生姜以通阳温中,有利于腐熟食物,佐以饴糖大枣来补充营养,三组药对针对了脾胃虚弱的三个环节。全方六味合用,调理脾胃,使其生化有源,脾胃功能建运,肌体的以温养。
本方药服用后由于桂枝的透散作用,会出现口中感觉发甜,所以对于具有呕吐的患者,还是不要服用,因为太甜容易引起并加重呕吐。由于重用芍药疏肝,可能患者感觉全身的血脉具有运动感觉。以此也验证了本方服用后能够恢复胃肠道的运动,能纳食,有肠鸣的出现。余亲自服用本方试验过。
理解此方证,我们可以通过一个例子来理解,一个企业瘫痪了,如果让企业恢复正常,第一必须要给予扶持生产材料,让企业能够正常的生产产品;其次还要帮助企业销售生产的产品,不致于停滞,只有销售产品,才能让企业运转,其三还要给员工充足的工资补助,解决后顾之忧,只有这三个方面全部落实,一个企业才能正常的运行。相同的道理,这三个方面使用于人体,也是同样的治疗措施。
对于加减应用,张仲景指出了三个,就是黄芪建中汤,当归建中汤与大建中汤。
黄芪建中汤是小建中汤加黄芪一两半而成,主要用于“虚劳里急诸不足”,是加上黄芪来助脾的运化,使得脾的气化作用增强,有利于化生更多的气血津液,来濡养肌体。
当归建中汤是小建中汤加当归四两而成,主要用于产后血虚,脾运失司,不能化生气血,肌体失养的表现。加用当归不仅能够补血,还能通行血脉,濡养肌体。
大建中汤是有蜀椒,干姜,人参,饴糖四味组成的,主要用于寒实腹痛,中焦不能正常运化引起的疾病,以温中散寒为主,兼顾气阴。通过这个方剂,可以看出小建中汤是针对虚寒,大建中汤是针对寒实。
附加:
孙思邈应用小建中汤加减治疗虚劳的经验
主证:腹中里急拘引,吐逆,乏力气短,虚损体瘦,面色不华,不欲饮食
兼证加味:
手足厥冷加附子,
目眩不明加当归,
口干百节疼痛加麦冬生地,
小便不利加云苓泽泻,
梦遗头痛加龙骨远志,
腹痛有头并冲引者加蜀椒,
乏力甚者加人参黄芪,
虚赢甚者重用大枣加生地,同时重用生姜芍药,
呕逆者加陈皮半夏。
太阴病的分析很简单,方剂也少,主要是太阴病的病机很简单,都是围绕着脾的运化来辨证论治,理中丸专注于补益,建中汤专注于疏运,理中丸是纯粹的脾虚失运,建中汤是脾不虚气化不利为主,明白了两方证之间的关系,也就明白了张仲景治疗脾的思路与方法。另外,我们还可以结合太阳病的水气病的治疗,是针对脾虚湿盛或者水饮偏盛的治疗思路,张仲景的处方是五苓散与苓桂术甘汤两个方剂,也是通过健脾来治疗的。由于在太阳病涉及到了经脉内的水饮,在处方思路上重视了利水的思路。本来起初想放在太阴病病篇分析,以便于理解张仲景治疗脾虚的思路,由于太阳病篇涉及到了发于阴阳的问题,故把两个方剂定在太阳病篇。
2020-12-21 19:56 4楼
柴桂方应 说:老师:请问阳明和太阴可以同时得病么?我本人一直大便不成型,有时一天2-3次,肚子喜欢用热水袋加温,喜欢喝热水,喝酒,舌头胖大水滑,齿痕严重,身体微微有点怕冷,吃饭时和稍微运动时会大量出汗(脸上汗多),晚上吃了羊肉狗肉有时夜里会盗汗,感觉好像身体里一下涌出大量的热,然后汗就出来了,没有少阳的症,胃口很好,晚上屁多,所以自己很疑惑,温里会加重内热,清热会加重肠胃虚寒,请老师给解惑!谢谢!
6·辨证论治
太阴病的治疗,张仲景没有给我们指出,但是我们可以根据太阴病的特点,把张仲景的方剂条文给予了归纳分析,并以此得出治疗太阴病的三个方剂,以此来进行分析。
6·1·桂枝人参汤
太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬、表里不解者,桂枝人参汤主之
桂枝(别切,四两)甘草(炙,四两) 白术(三两) 人参(三两) 干姜(三两)
上五味,以水九升,先煮四味,取五升;内桂,更煮取三升,去滓。温服一升,日再夜一服
本方证是表证误治以后,损伤正气,形成了表里同病的治疗措施。太阳病,治疗应该是使用发汗法,使得外邪去而恢复正常。但是,医家辨证错误,反复的使用泻下法,使得表未解,反而损伤了正气。由于反复的泻下,使得内里的阳热之气随利而下,形成了虚寒兼有外感的发病机理。肾气虚弱,不能固涩,形成了利下不止,阳气不足,不能温化,气血运行不畅,形成了心下痞硬。表未解而仍发热,对于此表里不解的发病机理,张仲景采取了表里同治,使得正气充足,鼓邪外出。
提到了太阴病的兼有外感的事情,张仲景也提到了太阴病的中风伤寒,我们可以从中理解张仲景的思路。
太阴中风,出现了四肢烦痛,伴有自利,对于这种情况,我们可以采取桂枝人参汤来治疗,既能祛风散寒,还能温中健脾,使得利止而表解。如何看出为欲解,张仲景说“阳微阴涩而长为欲愈”这里的阳微阴涩而长是怎么回事?这里的阴阳,是指脉阴阳,有表的阳脉浮,阴脉沉迟,经过治疗以后,阳脉不浮了,转为脉微说明了表以解;阴脉沉迟无力说明了阳气不足,不能运化,不能抗邪,如果脉转为脉涩而长,说明了正气来复,虽然不能正常的升发,至少能够运行有力。脉涩这血行不畅之故,是由于津液亏损,不能濡养,气力不足,不能推动。
如果感受伤寒,出现了脉浮而缓,虽有自利,但是手足自温者,说明了不是少阴病,而是太阴病,针对太阴病的伤寒,也可以采取桂枝人参汤来治疗。因此,对于太阴病兼有外感的发病机理,均可用桂枝人参汤治疗。
对于方剂来说,张仲景根据表未解而用桂枝通阳解表,伍以人参补益肾气,封藏固涩津液,不仅能够止利,还能防止桂枝发汗伤气。伍以干姜温中散寒,治疗反复泻下损伤脾运,佐以白术健脾,能够运化水谷精微以吸收进入到络脉内,使以甘草不仅能够调和诸药,还能益气固津。主要用桂枝解表,人参补气,使得解表而不伤正气,补益而不留外邪,故设以此为方名。
对于本方证的煎煮方法,张仲景给予了明示,先煎四味以补益脾肾之气,后煎桂枝以解表,说明了参术姜草四味要能够很好的配合,起到调理中焦的作用机理。而口服方法,使用了白天两服夜间一服的方法,使得药物性能持续发挥作用。
附:
太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。
太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。
这两条文是针对太阴中风的论治,但是两条文却是不同的病机。
首先要明白的是太阴病与太阴是不一样的。太阴是指的定位,太阴病是指太阴部位的疾病。太阴中风是指太阴部位感受了风邪,使得太阴部位的功能受到制约,为什么会出现四肢烦痛,太阴肠道感受风邪,使得经脉内的津液与阳气过多的透散于肠内,经脉的外行支运行透散减少,肢体关节失养,就出现了四肢烦痛,加上风扰于肠内,使得脾运失常,不能正常的吸收则下利,骨节不能正常的运化吸收,也会加重四肢关节的湿邪。加重四肢烦痛。如何判断太阴中风的欲解,张仲景指出了脉象,为什么张仲景这样说,是因为涉及到经脉的透散引起的四肢烦痛。经脉者,阳脉,络脉者,阴脉,阳脉微者,说明了心阳运行减弱,但是能够温通,说明了起初的脉象不是这样的。阴脉涩而长者,说明了络脉疏运不利,充斥于络脉内,两个脉象合起来理解,就是经脉运行无力,络脉升发输运不及。可以使用桂枝汤治疗,至于为欲愈,说明了风邪去而正气复,阳脉微阴脉涩而长说明了太阴脾运逐渐恢复正常,络脉充盈,经脉运行。
其次,太阴病是指具有了太阴部位的疾病,包括自利,腹满,食不下,不口渴,发黄等表现,但是,切的脉是浮脉,说明了引起太阴病的原因是由于肌表的营卫不和,虽然没有肌表的表现,但是脉浮说明了经脉不能正常的透散于肌表,使得津液充斥于络脉内,形成了太阴病,治疗可以使用桂枝汤发汗,使得经脉内的津液与阳气透散于肌表,以此解除太阴病的表现。有的学者要问了,本条文有没有自汗出?我的回答是没有,使用桂枝汤是治疗中风表证的专方,但是,肌表没有表现,说明了津液不能正常的透散,就不会出现自汗出,能自汗出就会有发热,这里说明了太阴病从表论治的方法。这也就说明了一个问题,就是太阳与阳明合病,自下利者,这里也是没有发热汗出,没有恶寒体痛,照样是使用桂枝汤加葛根麻黄来治疗。其实是一样的道理,主要区别点在于合病只有自下利,没有太阴的表现,张仲景在此处说的是太阴病见了脉浮,说明了具有了太阴病的表现。至于逆流挽舟法用荆防败毒散治疗痢疾,也是一个道理。
6·2·理中丸
至于理中丸,张仲景设置在了霍乱病篇,我们根据方名理中,把他定在太阴病篇,以此来显示太阴病的治疗思路。
伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之;利不止;医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦,
大病差后,喜唾,久不了了者,胃上有寒,当以丸药温之,宜理中丸
霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多,欲饮水者,五苓散主之;寒多,不用水者,理中丸主之。
理中丸
人参 甘草(炙)白术 干姜 各三两
右四味,捣筛为末,蜜和丸,如鸡黄大,以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之。日三服,夜二服,腹中未热,益至三四丸,然不及汤。汤法,以四物,依两数切,用水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
加减法:
若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两。
吐多者,去术,加生姜三两。
下多者,还用术;
悸者,加茯苓二两。
渴欲得水者,加术,足前成四两半。
腹中痛者,加人参,足前成四两半。
寒者,加干姜,足前成四两半。
腹满者,去术,加附子一枚。服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。
理中丸在伤寒论书中,没有一条文专门的讲到具有加减症状的条文,所以推测理中丸的主要条文遗失,我们只能在有限的条文中寻找理中丸的作用机理。
理是调理。在《说文解字》中说“治玉也”玉是指玉石,治是调治磨制修治,在此处的意思是把不规则的玉石修治成平滑而有规则。张仲景在此的意思就是把不规律的脾胃功能调理成正常有序的。
对于理中汤的发病机理,是大病后或者大剂量使用苦寒的药物,导致脾胃虚寒,脾不运化引起的下利。在此说脾胃虚寒,其机理有两种,一种是热性病,大剂量用苦寒的药物,热邪虽减,但是伤及脾胃,导致气虚不固,脾虚失运,兼有阳明虚寒。一种是肾阳不足,脾失温养引起的虚寒。张仲景创立的理中丸就是针对前一种病机,而后面一种是真武汤类包含附子在内的方剂。
理中,主要是调理中焦,中焦是指胃肠道,是水谷精微进入到络脉的主要途径,中焦的作用主要是升清降浊,把水谷精微运化吸收,上疏到心肺,转化后的水谷残渣,通过肠道排出,这个过程是一个气化的过程,尤其是脾的运化,能够体现了肝脾肾之间的共同作用机理。肾气的封藏固涩使得脾能够正常的转化水谷精微,肝的疏运能够把脾转化的水谷精微输送到心肺,在这三脏的共同作用下,完成了后天营养的转化。所以张仲景在这里设立的理中丸,就是针对这种平衡关系遭到破坏以后,引起的不能运化的结果。张仲景指出了太阴病虚寒的表现,主要机理如下
下利不止或自利者,是由于脾不运化水谷精微,使得胃肠道内的水谷不能转化而排出。
心下痞硬者,是由于误用苦寒泻下,损伤脾胃,寒性凝滞,虚寒相博,心下缩而不展。
不渴者,虽脾虚不运,但是肾阳蒸腾肾阴上承于口,故不渴
喜唾久久不了者,是由于脾胃虚寒,不能正常的吸收肌体的津液,导致口水增多。
胸满者,由于脾胃虚寒,不能运化全身的经络之外的水饮导致的心肺充斥着大量的水液。
脐上筑动者,是络脉内的津液过多,原气或者肝气升发加强来疏运络脉引起的,张仲景称之为肾气动,肾气者是原气也,原气系于肾,主推动,居于脉外,升发输运作用,而肾气张仲景称之为营气。这里说明肾气动就是让我们明白这个道理,这里是指筑动,不是悸动,悸动缘于心包,筑动缘于原气。张仲景去白术是为了减少白术进一步吸收运化水谷精微,增加络脉内的津液,更增加了筑动,加用桂枝是为了温通经脉,使经脉运行加速,有利于络脉的升发输运,以此来减轻脐上筑动。
吐多者,是口水多而吐,不是呕,和喜唾是一个道理,是卫气不能正常的运行开腠理下行,导致水气逆上引起的。去白术是由于白术能够增强脾的运化吸收进入到络脉内,更增强口水的数量,所以去之,加用生姜来温中降逆,使得吐多之水下行于阳明胃肠道,通过辛散卫气来透散经脉内的津液,以此减少了口水的数量。
下多者,为下利不止的意思,在这里张仲景指出的意思是如果是下利不止的,可以增加白术。这里说的还用术,是针对前面的吐多而言。
悸者,心悸,是由于脉内的津液充斥,宗气搏转加速引起的,加用茯苓以淡渗利水,使得脉内的过多的津液排出体外,减轻宗气的作用。
渴欲得水者,是脾虚失运,津液不足引起的,为了加强脾的运化作用,使得运化水谷精微的功能增强,所以加用白术以健脾。
腹中痛者,是由于络脉升发输运无力,克犯脾胃引起的,属于原气不足,所以张仲景不用柴胡白芍,是因为脾本来就虚,不能用柴胡芍药,加用人参来补养五脏之气,使得原气升发有力。
寒者,是患者自觉胃脘部寒凉,或者是腹中感觉寒凉,是脾胃虚寒的表现,为了温中散寒加用了干姜的剂量。张仲景指出的方后注中腹中未热就是指寒者。
腹满者,一是脾虚不运化引起的,一是阳虚不能温化引起的,脾虚用白术,阳虚用附子。此病腹满伴有下利不止而腹满,不是由于脾虚失运,而是由于阳虚不能正常的温化,去白术说明了脾运是正常的,加附子就是为了补阳助气化。这里如何区分腹满是否是脾虚,取决于患者如果饮食正常说明了是阳虚引起的,如果是不欲食,就是脾虚。
理中者,理中焦,这时张仲景自己说的话。如何来调理中焦,让中焦恢复正常?首先是用人参来补益肾气,通过肾气的封藏之性来固涩津液,有利于脾的运化,佐以白术来健脾,能使水谷精微进入络脉内,(人参与白术用于气虚失运,附子与白术是用于阳虚失运)以此而减少下利,两位药是针对脾而言,那么用干姜有什么作用,一是取其辛温之性能温中散寒,二是辛温之性还能温行卫气以下达于阳明,使得心阳下行以温养(气行则血行),间接的起到引血下行的作用。使以甘草不仅能够助人参益气,还能助干姜温中,复阳之行,主要是能够缓和药性,使得药物持久的发挥作用。全方合用,心阳温通,脾运正常,寒邪得去,中焦之脾胃功能恢复正常
或有疑问,桂枝人参汤中用的也是理中丸的药物,张仲景怎么不说桂枝理中汤,因为桂枝人参汤主要是真对表未解兼有气虚的,或者太阴病兼有表证者,而理中丸主要是针对脾胃虚寒。其次,虽是应用的药物是一样的,但是剂量不一样。张仲景用桂枝人参作为方名也是为了区分与理中丸的不同。
6·3·小建中汤
虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。
男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤
妇人腹中痛,小建中汤主之。
伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤
伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之
桂枝(去皮三两)甘草(炙二两)大枣(擘十二枚)芍药(六两)生姜(切三两)胶饴(一升)
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内饴,更上微火消解。温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。
小建中汤方证在伤寒论与金匮要略书中,共计五条文,但是表现众多,均是从后天补益中来治疗。既能用于治疗急性的疾病,也能治疗久病的虚劳,不论新久均是建运中州。
建是指建运。在《说文解字》中是说“立朝律也”立是竖立建立的意思,朝者国家或者部位,律者均布,或者发布。张仲景在此用建字是指如同建立一个国家的规矩,使其正常有序。
建中者,建运中州,使得脾胃的运化恢复正常,如何来分析建中汤的作用机理,先要明白中焦的正常的生理功能,才能知道什么是正常的,什么是异常的,治疗也随之得出。
我们知道,人体的经脉与络脉的运行,涉及到全身的各处,其中也包括了胃肠道的运行。心阳的温煦能够透散津液与阳气以及黄液进入到胃肠道内,有利于腐熟水谷,起到了温养的作用,以此能够起到火能生土的目的。
其次,肝气的升发输运,能够疏运络脉,不仅能够有助于脾的运化,还能调节人体的气机,使得经脉与络脉相互通行,顺通阴阳。
其三,心阳的透散能够扩张经脉,使得胃肠道内部收缩,而络脉的疏运升发,能够收缩络脉,使得胃肠道内出现扩张,两者的共同作用下,使得胃肠道完成了正常的生理运动,这里的运动只是有规律的运行,但是下行与下纳都是肾气的作用,对于这一点,理中丸中体现出来了,再次我们明白胃肠道正常的运动就行。
其四,还有一点,经脉与络脉的运行是同步的,但是络脉的疏运增强了,脾运增加了,心阳对于胃肠道的透散才能增加,所以说,要运行脾的正常运化作用,必须要加大络脉的疏运,才能有利于脾胃的正常生理功能。
其五,脾为后天之本,没有好的水谷,也不会濡养肌体,所以还要注意饮食水谷的增加。
因此,要想恢复正常的脾胃的运化作用,必须要明白以上五点,才能使得肌体恢复正常,肌体得以濡养。
对于张仲景设立的建中汤之意,是患者处于大病之后,肌体损耗,脾胃运化失司,此时的脾的运化是正常的,只不过气机以及血脉运行不畅,使得肌体出现了失养,失润,失固的表现。
少腹里急,腹中痛者,是络脉疏运不及,营血充斥于络脉内,克犯脾胃引起的
心悸心烦者,是经脉运行不畅,心阳充斥于心包内,心神不得安宁引起的
阳脉涩,阴脉弦者,不仅是指脉象,也体现了经脉与络脉不能正常运行的表现,阳脉涩是经脉运行运行不畅的表现,阴脉弦是指络脉不能疏运而扩张的表现。
这三点指出了小建中汤的发病机理,也是体现小建中汤的主要方证。而由于此机理的作用机理,使得中焦的气化失职,也就是说,脾不虚,只不过是气化失司,不能化生水谷精微,肌体出现了失固,失润,失养的表现。
失固
衄血,自汗盗汗,梦失精者,是由于中焦不能正常的气化水谷精微,导致气的化生不足,肾气不能正常的充养,不能正常的发挥封藏固涩的作用引起的慢性的衄血,经常的梦失精等,此处没有下利或者自利,是因为患者纳少,胃肠道不能正常的运动,胃肠道内无物。对于自利,流口水的情况是理中丸的发病机理。
失润
咽干口燥,小便不利,手足烦热者,是脾不运化,水谷精微吸收减少,肌体失润,不能制约阳气引起的。由于此时是由于津液不足引起的,但是不能补益津液,起因于脾不运化,如果使用滋阴之品,更会加重脾的运化失司。
失养
发黄,或者面色白,或者面色薄,四肢疼者,是由于后天乏源,不能濡养肌体,肌表失养而发黄,骨节失养而疼痛,进一步可以发展到气短乏力,体瘦无力,头晕目眩等,都是失养的虚弱表现。
脾胃虚弱,后天乏源,肌体失养,诸证而出。脾胃虚弱在人体中不外有几点,一是心阳不能温化,二是肝不能正常的输运,三是食物中缺乏营养物质,这三种导致了脾胃虚弱的发生,出现肌体失养的表现,针对这三点,张仲景创立了小建中汤,分别针对这三点而来。
方剂中重用芍药甘草来疏肝,加强肝的输运作用,有利于脾的吸收,伍以桂枝生姜以通阳温中,有利于腐熟食物,佐以饴糖大枣来补充营养,三组药对针对了脾胃虚弱的三个环节。全方六味合用,调理脾胃,使其生化有源,脾胃功能建运,肌体的以温养。
本方药服用后由于桂枝的透散作用,会出现口中感觉发甜,所以对于具有呕吐的患者,还是不要服用,因为太甜容易引起并加重呕吐。由于重用芍药疏肝,可能患者感觉全身的血脉具有运动感觉。以此也验证了本方服用后能够恢复胃肠道的运动,能纳食,有肠鸣的出现。余亲自服用本方试验过。
理解此方证,我们可以通过一个例子来理解,一个企业瘫痪了,如果让企业恢复正常,第一必须要给予扶持生产材料,让企业能够正常的生产产品;其次还要帮助企业销售生产的产品,不致于停滞,只有销售产品,才能让企业运转,其三还要给员工充足的工资补助,解决后顾之忧,只有这三个方面全部落实,一个企业才能正常的运行。相同的道理,这三个方面使用于人体,也是同样的治疗措施。
对于加减应用,张仲景指出了三个,就是黄芪建中汤,当归建中汤与大建中汤。
黄芪建中汤是小建中汤加黄芪一两半而成,主要用于“虚劳里急诸不足”,是加上黄芪来助脾的运化,使得脾的气化作用增强,有利于化生更多的气血津液,来濡养肌体。
当归建中汤是小建中汤加当归四两而成,主要用于产后血虚,脾运失司,不能化生气血,肌体失养的表现。加用当归不仅能够补血,还能通行血脉,濡养肌体。
大建中汤是有蜀椒,干姜,人参,饴糖四味组成的,主要用于寒实腹痛,中焦不能正常运化引起的疾病,以温中散寒为主,兼顾气阴。通过这个方剂,可以看出小建中汤是针对虚寒,大建中汤是针对寒实。
附加:
孙思邈应用小建中汤加减治疗虚劳的经验
主证:腹中里急拘引,吐逆,乏力气短,虚损体瘦,面色不华,不欲饮食
兼证加味:
手足厥冷加附子,
目眩不明加当归,
口干百节疼痛加麦冬生地,
小便不利加云苓泽泻,
梦遗头痛加龙骨远志,
腹痛有头并冲引者加蜀椒,
乏力甚者加人参黄芪,
虚赢甚者重用大枣加生地,同时重用生姜芍药,
呕逆者加陈皮半夏。
太阴病的分析很简单,方剂也少,主要是太阴病的病机很简单,都是围绕着脾的运化来辨证论治,理中丸专注于补益,建中汤专注于疏运,理中丸是纯粹的脾虚失运,建中汤是脾不虚气化不利为主,明白了两方证之间的关系,也就明白了张仲景治疗脾的思路与方法。另外,我们还可以结合太阳病的水气病的治疗,是针对脾虚湿盛或者水饮偏盛的治疗思路,张仲景的处方是五苓散与苓桂术甘汤两个方剂,也是通过健脾来治疗的。由于在太阳病涉及到了经脉内的水饮,在处方思路上重视了利水的思路。本来起初想放在太阴病病篇分析,以便于理解张仲景治疗脾虚的思路,由于太阳病篇涉及到了发于阴阳的问题,故把两个方剂定在太阳病篇。
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太阴病是人体内部的关于以运化吸收水谷精微以及痰饮水湿进入到络脉内的一类疾病。太阴,太者,广大,阴者,内里也,太阴就是指位居于阳明之内的阴土,类同于地球表面属于阳明,而内里的则属于阴土,属于太阴的范围.
1·生理功能
太阴病具备了四个条件,一是把络脉以外的吸收进入到络脉内;二是作用于人体的全身各处;三是运化吸收胃肠道内的水谷精微;四是运化吸收肌肉组织肢体关节之间的痰饮水湿之邪。
在伤寒论书中,张仲景关于论述的太阴病不是很多,由于古人论述阳明与太阴的关系时,只是说道脾与胃以膜相连,也就是说,脾与胃同时主管者胃肠道,只不过各自的作用不一样,功能不一样。
在阳明病篇,张仲景在提纲中简要的说明了,阳明病是胃家实,说明了整个胃肠道均属于胃家,而阳明病则是详细的记载了胃家疾病的各个不同的方证,而太阴病则是简要的指出了太阴的主要作用机理。
我们知道,伤寒论注重的是人体的以经脉与络脉为主的网络结构,各个疾病之间有着相互的联系,阳明病大多与经脉有关,而太阴的主要发病机理是与络脉有着密切的关系,因此,还要明白络脉的组成结构,脾在络脉上是如何发挥正常的作用,只有明白了其中的关系,才能明白真正的太阴病的发生与发展。
腠理是一个单一的通达内外的一条通道,络脉是由无数个腠理组成的圆形的通道,在这通道之中,脾的运化主要是通过络脉上的腠理通道中,把经脉与络脉之外的有形的水谷精微以及痰饮水湿,吸收进入到络脉内,完成了脾的运化作用。这个由外进入到络脉之内的过程,就是脾的气化过程。
这里提到了脾的运化,脾的运化分为两个方面,一是运,一是化,运者,运行运动,使得胃肠道能够正常的运动,化者,变化转化,是指把络脉之外的物质转化为有用的物质,进入到络脉内,因此明白太阴病,就要明白这两种不同的作用机理。
2·脏腑关系
在人体的脏腑之间,各脏之间有着密切的关系,不仅起到制约作用,还能起到促进作用,这就是人体内的相生相克。太阴病之中,为什么要说脏腑关系,主要是要明白张仲景条文之间与用药之间的联系,才能够明白。
2.1太阴与阳明的关系
阳明病主胃家,这里的胃家是指从食道到肛门的整个胃肠道,但是,太阴脾的运化也包括整个胃肠道,只是各自的功能不一样.在胃肠道的定位上,阳明病主管胃与大肠,而太阴病主管就是脾与小肠,张仲景没有提到小肠,而是以一个脾字代替了小肠的功能。主要是取决于脾的功能。
在胃肠道内行支中,分为了五个分支,其中一个就是小肠分支,小肠的主要作用就是促进与吸收水谷精微,经脉内的津液偏于透散于小肠之内,阳气主要是透散于胃内与大肠之内,阳气一个主于温化腐熟,一个主于温化水津。小肠是主于运化吸收水谷精微,是人体中液的来源地。所以脾所主的小肠具备了两个作用,一是运动食物下行,一是吸收水谷精微。但是这里要明白一个道理,对于脾的运化,不单纯的是在小肠,就是整个胃肠道具备吸收的,只不过各有偏重。
阳明与太阴还有另外一个意思,阳明主要是以实证为主,太阴主要是以虚症为主,阳明的发病机理多与经脉有关,而太阴主要是与络脉有关,阳明主要是受盛腐熟,太阴则是运化吸收。
2.2肝脾肾之间的关系
三阴病之中,肝脾肾三脏之间是密不可分的,各自发挥着各自的功能,相互制约,相互利用,明白了三阴之间的关系,才能明白张仲景正常的条文的内含。
肝主络脉,主疏泄,主藏血,脾的作用体现在络脉的管道上,能够运化水谷精微进入到络脉内,使得吸收进入到络脉内的水谷精微,经过肝的疏运,到达心肺之中,进行气化。所以肝和脾之间,就是脾加工,肝运输。肝的疏运增强了,脾的运化就加强了,肝的输运不及了,脾就会运化减弱。肝的疏运不及,络脉就会扩张,进而就会克犯脾胃出现时腹自痛,脾不运化水谷,不能为胃行其津液,就会导致胃气上逆,脾不运化则水谷精微不能吸收而自利,腹满。明白了这个道理,也就明白了肝与脾的关系,也就明白了木克土的道理。
肾主封藏,肾与脾的关系,主要是取决于肾气的封藏固涩作用,肾气的封藏固涩,不仅能够固涩脉内的气血津液溢出脉外,主要的是能够促进脾的运化,肾气的封藏作用充盛,则脾的运化作用正常。其次肾阳的温煦作用,还能起到温化脾土的作用,更加有利于脾的运化。因为肾阳运行于络脉内,脾运作用于络脉的脉道上,肾阳的温煦使得脾运正常,所以,脾与肾的关系,主要是这两点。也就是说,脾要发挥运化吸收的作用,必须要靠肾气的封藏固涩作用以及肾阳的温煦作用,才能完成。
说到这里,我还要说一个重要的作用机理,就是经脉与络脉内的不一样的作用机制。
经脉营卫与络脉肝脾肾的不同机理
前面说过,经脉的运行是靠卫气行经脉开腠理,营气在脉内封藏固涩者,使得脉内的物质不致过多的溢出脉外。经脉内的气血津液需要卫气行经脉开腠理才能完成温养的作用,这样,与经脉有关的营与卫,完成了经脉的各种作用。
但是,络脉不同,络脉的运动之气是肝气,肝气的升发输运不是往外透散,而是往上运行,肝气只是收缩络脉。肾气作用于络脉之内封藏固涩,那么,络脉如何把脉外的水谷精微以及痰饮水湿吸收进入到络脉内,这就需要脾的作用,
所以,经脉上只有营卫两个物质发挥作用,而络脉具有三个物质才能完成正常的生理功能。
3·临床表现
在太阴病篇,张仲景在总纲中提出了太阴病的作用表现,在条文中也加入了,从而得出太阴病的大致表现。
1)·运:运是指运动,太阴病的运动分为两个方面,
一是胃肠道运动,脾不运化,胃肠道不能正常的运动,导致食物停滞于内,引起腹满而吐,食不下,不欲食。有的患者脾虚不运化,还表现在肠道的停滞运动,出现大便秘结。
二是血脉的运动,脾的运化能够使得水谷精微进入到络脉内,在这进入的过程中,能够起到收缩血脉的作用,如果脾失运化,收缩减弱,导致络脉扩张引起了时腹自痛,手足自温。时腹自痛是由于腑气下行,与脾运吸收,两者之间的交替运行,就是胃肠道运动,所以会出现时腹自痛,由于三阴的发病机理与阳虚阴寒有关,而脾主要是运化,与肾之阴阳的寒温没有关系,所以张仲景这里说出手足自温就是为了区分这里的腹痛是脾的问题还是肝的问题。
三是肌肉的运动,脾在运化肌体的痰饮水湿之时,能够把分肉之间的痰饮水湿吸收进入络脉内,在这吸收的过程中,能够使得络脉收缩,络脉的收缩,能够使得分肉也能够收缩运动,这就是脾主肌肉四肢运动的机理。当然,肌肉四肢的运动还与脾胃的中焦升降运动有关,脾不升,胃不降,中焦气机停滞,容易出现肌肉四肢的停止运动。所以《扁鹊仓公列传》中虢太子尸厥中,指出了“阴上而阳内行,下内鼓而不起”这里的不起就是不能运动的道理。由于脾与胃,经脉与络脉内的阴阳气,都充斥于胃肠道内,使得胃肠道处于停止状态,脾不升,胃不降,气机停滞而腹胀如鼓,以此而出现肌肉四肢不能运动的表现。
2)·化:化是转化,张仲景指出的转化分为两个方面
一是转化水谷精微,胃肠道内的水谷,经过心阳肺卫的运行透散,使得胃肠道内的水谷进行腐熟,使得容易吸收,而脾的运化作用,则是把水谷精微从溪谷之处转化吸收,进入到络脉内,完成了气化过程。如果脾运失常,不能正常的转化吸收,就出现了大便自利,甚至自利益甚。
一是转化痰饮水湿,除了胃肠道以外的肌肉组织,肢体骨节内的经脉与络脉之外的代谢产物,称之为痰饮水湿,这些痰饮水湿之邪需要进入到络脉内才能排出体外。因此,凡是脾虚失运引起的,小便不利,肢体肿胀,浮肿腹肿,带下不止,关节肿胀等,均是脾虚不能正常的转化。
4·其他问题
太阴病主要是关系到人体的运化,有一些还需要明白。
大便的问题
正常思维,脾虚失运证会出现自利,腹满而吐,食不下。但是有的脾虚导致胃肠道不能正常的运动,导致水谷停聚于肠内,久而久之出现了大便秘结,这里的大便秘结只能是初头硬,后面溏,这在阳明病篇曾有提示,注意鉴别。治疗上通过健脾主运化,使得脾运增强,肠道运行,达到“暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也”。暴烦下利者,说明了太阴病也会出现腹满不大便的情况,是因为脾虚不运,使得肠道不运动,腐秽之物存储于肠内,引起腹满,不大便。经过七八天以后,突然出现心烦下利,一日十余次,但是必定会自止,什么道理?是由于脾气运化得以充实,能够运动肠道,使得储存于肠内的腐秽之物得以排除,所以,张仲景用“脾家实”来说明这个道理。用什么方剂来达到运动的目的,就是黄芪建中汤。
发黄的问题
张仲景指出“太阴当系发黄”,为什么,因为脾虚以后,水湿不能正常的运化,导致湿邪阻碍于胃肠道表面,阻碍了黄液的排泄,逆流于血分而发黄。太阴病能否引起发黄,主要是辨别有没有小便不利,如果小便自利,说明了只有脾虚,还没有湿邪,不会出现发黄,只有表现小便不利的,才会出现太阴病的发黄。但是张仲景还指出了另外一种发黄,就是男子黄,小便自利者,当于虚劳小建中汤。这说明了发黄的辨证在于小便是否通利。至于脾的发黄没有湿邪的,是脾不运化,吸收不好,胃肠道不能正常的运动,经脉的卫气运行无力,脾主的黄液不能正常的透散于胃肠道,充斥于经脉内,也能引起发黄,这就是张仲景指出的小建中汤治疗发黄的病机。
胃气的问题
对于胃气,我们只知道是脾胃的胃气,但是,伤寒论书中的说的胃气,其实就是指肾气,肾气的封藏固涩作用,表现在不仅是纳气的呼吸,还有纳谷的胃气,也就是说,肾的纳气作用也是在肾气的封藏作用下完成的,所以我们理解张仲景的胃气时,不能只是考虑到胃,要从全局考虑。为什么这样说?张仲景给予了明示。太阴病的运化与脾有关,但是张仲景却用胃气弱来说明。进一步讲,就是说胃肠道内的能够下行的气,是肾气封藏的结果,其实胃气的问题,就包括了胃气的下行与脾的吸收,两个共同的作用,张仲景统称为胃气,是肾气封藏固涩的作用。只不过胃气下纳是命门内的肾气作用,而脾的运化是脉内的肾气封藏作用.
太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱。这里的胃气弱应该考虑自便利是脾运化减弱的问题,不是胃气的问题,说明了张仲景的胃气思想还是借助了自然界中,地球的吸引力,明明是肾气的封藏固涩作用,但是表现在胃上,地球的表面属于胃,万物所归,无所复传,因而称之为胃气。张仲景凡是使用人参,都是针对肾气而言。大黄降胃气通腑气,濡养损耗胃气所以去之。芍药酸收,如果肾气虚弱,脾虚失运,不补气只疏肝,胃气更虚,因为肾主封藏,肝主疏泄,所以也要减去。或者要问了,小建中汤是不是脾虚?不是脾虚,而是脾不运化,也就是脾的功能是正常的,只不过肝的疏运不行,不能把脾运化的水谷精微升发输运,导致的脾不运动,这和脾约的道理是一样的。所以建中汤使用芍药疏肝,麻仁丸也用芍药,道理是一样的。
口渴的问题
张仲景说“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也”,为什么太阴虽有自利,也没有口渴?我们知道,脾运化水谷精微,以养后天。但是,脾虚了,不能运化,津液应该减少进入,况且自利也会损伤津液,为什么反而会不渴。主要原因是脾虽虚,但是肾的阴阳还是正常的,还能温化津液,上承于口,不会出现口渴。但是到了少阴病,肾阴不足会出现口渴,肾阳不足,不能温化也会出现,这就是太阴病与少阴病的区别。这里的太阴病的脏有寒也是虚寒,需要温养。
小便不利的问题
太阴病主脾的运化,对于小便不利来说,是水液的生成与排出的过程,脾运化水液减少了,就会出现小便不利,一则因为张仲景这样说“太阴当发身黄;若小便自利者,不能发黄”从中暗示了太阴病引起的小便不利,小便不利说明了脾不运化水湿,湿阻经脉,导致经脉内的津液不能正常的透散,充斥于经脉内,透散于肌表,形成了发黄的发病机理。说明了脾虚与小便不利之间的关系。
手足自温的问题
张仲景指出的手足自温者,是针对三阴之病而言,少阴病与厥阴病都与手足厥逆有关,不是阳虚就是阳瘀,反而太阴病主要是与运化有关,与阴阳没有关系,所以张仲景指出手足自温者,就在于区分三阴之间的关系,分辨出三阴与手足之间的关系。太阴病的手足自温者,同时兼有下利才有鉴别意义。少阴病的下利同时兼有四肢厥冷为主。这里提到了手足自温者,还要与阳明病与少阳病相鉴别,少阳病的手足温,阳明病的手足汗出,均要注意鉴别。
5·治疗原则
对于太阴病的治疗,张仲景没有专门的条文,但是,从条文中可以看出来,我们不妨简单的说一下。
首先,本病的治疗与脾运有关,治疗上体现了两个方面,一是与阴有关,需要温补,一是与运有关,需要建运。温补者,既要温,还要补。建运者,疏通经脉与络脉。这在后面的论治之中体现了这两个法则。
其次,是治疗的先后关系。张仲景指出了,如果太阳病与太阴病同时得病,在治疗上要首先治疗内里的疾病,以后再治疗表证。因为先治疗表证,就更容易伤及正气。所以张仲景说“先温其里,乃攻其表”。
再其次,患者出现了肌表的外感表证,不发汗,反而数次的使用泻下法,导致损伤脾的运化,出现了表未解而脾虚者,可以使用表里同治的原则。
以上是张仲景针对太阴病采取的治疗措施,但是在治疗上,太阴病是不能使用下法的,就是具有腹满的表现,也要采取健脾运化的治疗,不能用泻下法,如果使用泻下法,会导致络脉不能疏运,络脉扩张,脾不运化,营气充斥于络脉内不能疏运,出现胸下结硬。由于损伤肾阳,肝不输运了,治疗可以用真武汤。