讲座预告: 新冠急重症及转阴后遗症治疗医案一例 (讲座前作业)
2022-06-07 18:14 5楼
看了这个中医治疗新冠的案例,感觉很意外,也说说自已的一些观点,不足之处,尚请大家指正。
结合四诊,这大抵就是一个体质偏向阳虚的患者感染新冠病毒的案例,微咳,发烧,轻度恶寒,头痛,舌像正常,这在温病中属典型的温邪犯肺,近贤赵绍琴说得很白,温热病乃温邪自囗鼻而入,鼻气通于肺,经口咽而入,非从皮毛入,现代医学也说得很明白,为什么大家要戴口罩,做核酸用鼻子试剂,咽为肺胃之门户,首当其冲,肺为娇脏,主宣发升降,其受邪则郁闷,宣发肃降失常而咳嗽,虽有寒热,却非表证,故曰在卫,其治疗原则是清解肺卫,不言辛凉解表,具体用药则是用连翘,双花,柴胡,荆芥,鱼腥草,菊花,青蒿等宣表清透,有一份恶寒,便有一份表证,对伤寒论熟悉的人都知道,但温病不以为这是表证,叶天士说在卫汗之,这其实也是解表,我个人以为,把恶寒当为表证作为共性来讲也不错,只不过温病的表证自有温病表证的特性,这就是赵氏讲的清解肌表,其解表不用麻桂等烈性解表荮,而用荆芥,防风配合辛凉药物,以防麻桂之燥助热之弊,在此处,我认为还要结合病人的体质,当佐以扶阳。作者给出的方子是麻黄升麻汤,麻升汤本为肺热脾寒,发越郁阳,清上温下之方,此处亦是肺热,患者亦是阳虚体质,看似颇合,这显示了医者对伤寒论颇具功底,然此处热郁之因非寒邪而是温邪,温邪
结合四诊,这大抵就是一个体质偏向阳虚的患者感染新冠病毒的案例,微咳,发烧,轻度恶寒,头痛,舌像正常,这在温病中属典型的温邪犯肺,近贤赵绍琴说得很白,温热病乃温邪自囗鼻而入,鼻气通于肺,经口咽而入,非从皮毛入,现代医学也说得很明白,为什么大家要戴口罩,做核酸用鼻子试剂,咽为肺胃之门户,首当其冲,肺为娇脏,主宣发升降,其受邪则郁闷,宣发肃降失常而咳嗽,虽有寒热,却非表证,故曰在卫,其治疗原则是清解肺卫,不言辛凉解表,具体用药则是用连翘,双花,柴胡,荆芥,鱼腥草,菊花,青蒿等宣表清透,有一份恶寒,便有一份表证,对伤寒论熟悉的人都知道,但温病不以为这是表证,叶天士说在卫汗之,这其实也是解表,我个人以为,把恶寒当为表证作为共性来讲也不错,只不过温病的表证自有温病表证的特性,这就是赵氏讲的清解肌表,其解表不用麻桂等烈性解表荮,而用荆芥,防风配合辛凉药物,以防麻桂之燥助热之弊,在此处,我认为还要结合病人的体质,当佐以扶阳。作者给出的方子是麻黄升麻汤,麻升汤本为肺热脾寒,发越郁阳,清上温下之方,此处亦是肺热,患者亦是阳虚体质,看似颇合,这显示了医者对伤寒论颇具功底,然此处热郁之因非寒邪而是温邪,温邪
2022-06-07 19:03 6楼
此时,作者给出的解诀方案为小青龙汤加石膏,作者的方意可能在解表清热同时以五味子敛肺止咳,半夏化痰,的对症治疗。由前所述,此处麻桂是温解肺表,对应的寒湿困表,而温病是温邪犯肺,自然也难以到达宣肺解郁的功效,其结果是虽然石膏之辛寒阻击并截杀了因郁而生的热邪,使得咽喉疼痛得以缓解,但并不能从根本上解决问而力挽狂澜。温邪虽然受阻,但并未停下进军的脚步,于是患者体温回升至38.5度,并且感觉到疲劳,这好解释,因为温邪不仅耗津,亦耗气,而随后作者开出了真武汤来应对,致此,我基本上已明白作者的心思,从小青龙到真武汤,大家知道,小青龙汤为水饮内伏,外感风寒而设,真武汤通阳利水,也就是说,作者认为造成肺郁不宣,整体气机不畅是湿饮,所谓的热是湿郁化热,患者的疲劳是湿阻气机,清气不升。
2022-06-07 20:38 8楼
大抵是乌梅丸中的乌梅补充了温邪所伤的津液,苦寒药物阻击因郁而产生的热。在一定程度缓解了温邪的进军脚步。固患者好象即没变坏,又没变好。作者深知问题远未解诀,在伤寒论的指导下似乎走到山穷水尽,穷则思变,于是作者把眼光投向了温病,作者对于当前场景开出了桑菊饮,显然,作者对温病没有伤寒论那样拿手,桑菊饮是辛凉轻剂,适用于风温初起者,如不改组重整,是难堪重用的,患者的高热升至39度,且出现无法入睡,这说明温邪进一步扩大阵地,此时,作者大概在想,寒而不行,温也不行,那就寒温统一吧。把乌梅丸和桑菊饮合起来,好似今天的中西医结合,我难以理解的是此时作者似乎不敢用石膏了。然而这种不把握双方的实质的结合,只能停留在表面。因为患者的问题没有得到实际解决,西医也芥入了。只此,治疗告一段落,从患者的口干口渴高热等症状,从温病理论上来讲,至少初步进气分阶段了。
2022-06-07 21:08 11楼
把从患病开始,至2月6日前的冶疗做个总结,从整个过程而言,治疗显然是不尽人意的,失败的。但难能可贵的是,作者在整个治疗途径至小有几个亮点,一是把握患者的阳虚体质,扶阳几乎贯穿了整个过程,我不是火神派,但对于阳虚患者,该扶阳还是要扶阳,二是没有开大苦大寒方剂,很多医者是很容易走极端的,在高热无解的情况下,大苦大寒就来了。三,可以看出作者对伤寒论是下了功夫的,尤其首剂升麻汤的应用,其实际恐怕也就隔了张纸。尽管整个过程看起来很糟糕,处方朝方夕改,寅定卯移,忽而寒热温凉并投,忽而攻补和解并施,徬徨四顾,茫无法度。
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男 成
病史
服用:麻黄升麻汤
麻黄6 升麻12 当归9 知母9 黄芩9 玉竹9 白芍9 天门冬12 桂枝9 茯苓9 炙甘草6 生石膏30 白术9 干姜9
嗓子剧痛,不能吞咽,咳嗽加剧,吐出很多白痰。
2022年1月29日-1月30日
持续发烧38.3由于白痰量多,改方:小青龙汤+石膏,体温不超过38,嗓子疼痛缓解,咳嗽开始带喘,无恶寒。
- 2022年1月31日-2月2日
- 体温逐渐又回升至38.5度,有疲劳感,服用:真武汤
茯苓20 白芍20生 姜20 附子15 白术15服后体温由38.5度降至37.4度,继续服用真武汤后,体温逐渐升至39度。
2022年2月3日
体温维持在38.6度。血氧仪测量血氧含量为91,心跳100/分钟。气喘明显。
服用乌梅丸
乌梅30 细辛6 桂枝9 黄连9 黄柏6 当归9 党参9 附子汤1包 花椒4 干姜9
情况没有太大改善,没有变好,也没有变坏。
2022年2月4日
服用桑菊饮
桑叶15 菊花9 杏仁6 桔梗9 连翘9 芦根30 炙甘草6 薄荷6
服用后,血氧含量提高到99,但是出现高烧39度。喘未减,夜晚无法入睡。
2022年2月5日
高烧39度,气喘,咳嗽,血氧含量86。
- 2022年2月6日晚,在家中
体温又逐渐上升,最高升到40度,气喘明显,并无头痛和其他不适,脉沉细滑数,稍有口渴,舌干。血氧含量86,阵发83。心跳120次/分。 需俯卧曲腿位方能短时间入睡。从2月6日开始,服用了正确药方,并找到家用制氧机,开始吸氧辅助治疗。情况逐渐好转,2月10日以后,体温完全正常并保持稳定。进入下一阶段治疗,新冠转阴后遗症治疗-----体位性心动过速综合征(POTS)以及肺脏功能血氧含量的康复。
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经过第一阶段的治疗,体温均恢复正常,但心跳很快:
这种情况西医临床称为体位性心动过速,
请就文中给出资料在讲座前进行两个阶段的模拟看诊,并提交作业
附文西医对该疾病的认识:
一文读懂:体位性心动过速综合征
医脉通 2018-04-27 王玉伟 金迪 潍坊市益都中心医院心血管内科 2347
前两期文章与大家分享了体位与血压和心律失常的关系,我们知道,卧位可以导致卧位型心绞痛和卧位性心律失常,直立位可以导致低血压或高血压,除此之外,直立位也可能导致心律失常。本期文章将与大家共同探讨和学习体位性心动过速综合征(POTS)。
探索历程
关于POTS的记载可追溯至1871年,当时将其称为“烦躁的心”(irritable heart)或“士兵的心”(soldier heart),用于形容战争中士兵出现异常的心动过速。直至1944年,才将其命名为“直立性心动过速”,特点是直立位时心率明显增加而血压仅有轻度下降,常伴有直立性心慌、轻度的头痛、乏力以及不能耐受运动。
20世纪80年代,随着倾斜试验的开展,越来越多的POTS病例被报道。1993年,Schondorf和Low提出了体位性心动过速综合征的概念,并用倾斜试验对患者进行评价,发现患者对倾斜试验的反应显著异常。在倾斜2分钟内心率很快升至120~170次/分,常伴肌肉震颤,部分患者的血压有轻度下降或舒张压升高。
随着POTS的研究不断深入,美国心律学会(HRS)于2015年首次发布了与自主神经系统相关的特殊性心律失常管理专家共识,以促进临床医生对POTS的认识。
临床特征
➤站立时常出现头晕、心悸、震颤、全身乏力、视野模糊等症状,不能耐受运动和疲劳
➤从卧位转为站立位时,心率加快≥30次/分(12~19岁:心率加快≥40次/分)并持续至少30秒
➤无直立性低血压(收缩压下降>20 mmHg)
发病机制
POTS是多种机制共同作用的结果,包括自主神经病变、低血容量、RAAS系统失调、中枢性肾上腺素能亢进、肥大细胞活化和自身免疫性等。
目前,关于POTS的发病机制的意见尚不统一,主要涉及如下几种:
(1)有研究发现部分患者存在下肢自主神经病变,下肢内因交感神经系统激活释放的去甲肾上腺素较正常人少。当患者在直立位时,因下肢自主神经功能失调,下肢静脉过度扩张、重力池作用增强,回心血量减少,继发性激活交感神经,使心率增快。另有学者认为是回心血量减少导致心肌缺血引起的心率增快。
(2)RAAS系统失调,研究发现部分患者血浆肾素活性、血管紧张素II和醛固酮水平未能在血容量减低时出现相应的升高,使得回心血量减少,进而导致心动过速。此外,还有很多不明原因所导致的原发性血容量减少引起POTS。
(3)中枢性肾上腺素能亢进,引起心率增快以及外周血管收缩、回心血量增多,导致心房、心室负担加重,使心肌的不应期和应激性发生改变,从而导致心动过速,这些患者可能有直立性高血压(收缩期血压升高>10 mmHg),并伴有震颤、焦虑和寒冷、四肢酸痛等症状。此外,去甲肾上腺素转运体(NET)基因的功能缺失也可引起肾上腺素能亢进。
此外,部分患者发生POTS可能是肥大细胞活化障碍,或是由于对疲劳和运动不耐受,导致心搏量减少和反射性心动过速,部分POTS也有免疫因素的参与,可能与神经节苷脂受体(NACHR)抗体或α1肾上腺素能受体抗体相关等。
图1 体位性心动过速综合征的发病机制
诊断评估
表1 POTS 诊断评估方法
治疗方案
目前针对POTS 尚缺乏有效的治疗措施,也尚无统一的具体治疗方法建议,通常需联合
几种治疗手段,建议多学科联合治疗。
表2 POTS 的治疗建议
结语
近年来,直立性不耐受的相关研究越来越多,但是对POTS发病机制的认识仍存在局限。正确识别、诊断POTS,对于不同类型的患者接受相应治疗极为关键,期待更多的研究结果来指导临床决策
。