中医辨证治疗淋证(不稳定性膀胱)的经验

闫冬梅
作者单位:100029,中日友好医院泌尿科
【关键词】淋证;不稳定性膀胱;五苓散

不稳定性膀胱是多种原因引起的膀胱逼尿肌不稳定、过度活动的疾病,是指膀胱充盈期自主地或诱发地产生一种患者无法自主控制的无抑制收缩。既往也称不随意性膀胱、自主性膀胱、痉挛性膀胱等。其典型临床表现为尿频、尿急、尿失禁。属于中医学“淋证”中“劳淋”、“气淋”或“遗尿”等范畴。笔者运用五苓散为主,化气利水治疗不稳定膀胱效果较好。兹介绍如下。

1温阳化气利水法
例1:白某某,女,36岁。3个月前由于房事过度,渐感尿频、尿急,咳嗽或喷嚏时常伴尿失禁,严重时每日小便14~15次,以致恐惧饮水,尽量减少汤、粥等液体食物,但症状仍无改善。外院曾怀疑泌尿系感染,但反复查尿常规未见白细胞,尿培养未见致病菌。口服氟哌酸等效不显,遂来就诊。查其身体瘦弱,面色白光白,饮食可,无发热恶寒,伴腰酸乏力,舌质淡边有齿痕,苔薄多津,脉沉细弱。尿常规:WBC 0~1/Hp,膀胱测压15mmH2O,诱发试验(+)。诊为不稳定膀胱。中医诊断:淋证(劳淋),肾气不足,膀胱气化不利所致。治法:温阳化气利水。予五苓散加减:茯苓15g,泽泻15g,炒白术12g,猪苓10g,桂枝10g,川断15g,炒杜仲12g,熟地12g,炙黄芪15g,14剂。每日1剂,水煎早晚分服。二诊时患者症状明显减轻,小便后有畅快感,尿失禁消失,尿急明显缓解,小便次数减少,每日约7~8次。继以上方14剂,症状基本消失,小溲如常。后以六味地黄丸巩固疗效。随访半年未复发。

2补中益气法
例2:甄某某,女,77岁。患者既往有慢性泌尿系感染病史,曾反复发作,每因劳累则诱发,口服氟哌酸可缓解。本次发作后服氟哌酸无效,遂来就诊。主症:尿频尿急小便不畅,尿有余沥,小腹坠胀,伴气短乏力,面部及双下肢浮肿,四肢欠温,舌淡边有齿痕,苔薄,脉细弱。查尿常规:WBC 1~3/Hp,未见RBC,尿培养未见致病菌。尿动学检查因患者拒绝而未做。诊断:不稳定膀胱。中医诊断:淋证(气淋),中气不足证。治法:补中益气化气利水。予五苓散合补中益气汤加减化裁:茯苓20g,泽泻15g,猪苓10g,炒白术12g,桂枝10g,党参15g,炙黄芪18g,升麻3g,柴胡3g,陈皮6g,当归10g,7剂。每日1剂,水煎早晚分服。二诊时,双下肢水肿好转,体力渐增,小便次数减少而尿量增多,可以自控,唯略感口干。上方减桂枝至6g,加花粉10g养阴生津。继服14剂,症状基本消失,排尿正常。后嘱服补中益气丸、六味地黄丸1个月以巩固疗效。

3补肾填精法
例3:风某,男,88岁,尿频、尿急、余沥不尽2个月。患者既往有良性前列腺增生病史,近2个月尿频、尿急、夜尿频多尤甚,每晚约8~10次,有时轻微尿痛,偶有遗尿,伴腰酸腰痛,下肢无力,舌淡略偏红,少苔,脉沉细数,尿常规示比重、PH值正常,镜检未见红、白细胞,B超示前列腺回声欠均,前列腺增生改变。诊断:良性前列腺增生症,不稳定膀胱。中医诊断:淋证(气淋),肾气不足,膀胱气化失司所致。治法:补肾填精,助膀胱气化。处方:五苓散合六味地黄丸、缩泉丸化裁:茯苓15g,泽泻15g,炒白术10g,丹皮10g,熟地15g,山萸肉10g,生山药12g,益智仁10g,乌药10g,覆盆子10g,桂枝3g,淡竹叶10g,炒黄柏10g,14剂。二诊时,夜尿次数明显减少,每晚约4~5次,上方加炙黄芪15g,继服14剂后,尿频、尿急明显好转,小便畅通,夜尿1~2次,偶有3次,后嘱常服六味地黄丸。

4清热利湿通淋法
例4,曹某某,男,65岁。患者8个月前主因间歇性血尿就诊,经膀胱镜检诊为“膀胱癌”,并行“经尿道膀胱肿瘤电切术”,症状消失。1个月前又发作尿频、尿急等症,又行膀胱镜检,未发现膀胱肿瘤局部复发征象。患者就诊中医以求缓解症状。主症尿频、尿急症状较甚,每日小便多达30余次。短时15~20min即需如厕,常常未到厕所,小便已出,排尿时微有涩痛烧灼感,焦虑、急躁、表情痛苦,口干口微苦,饮食可,大便调,夜不成寐,舌边尖红、质暗,脉略弦。查尿常规:RBC 1~3/Hp,WBC 3~5/Hp,西医诊断:膀胱癌术后,不稳定膀胱。中医诊断:淋证(热淋)。治法:清热利湿,导赤(降火)通淋,方予五苓散合导赤散加减:茯苓20g,泽泻20g,炒白术15g,猪苓15g,淡竹叶10g,生地30g,白茅根15g,甘草梢10g,知母10g,炒黄柏10g,白花蛇舌草30g,川萆12g,炒薏仁15g,乌药10g,益智仁9g。上方服7剂后,症状有所减轻,效不更方。继服2个月后,小便次数明显减少,排尿涩痛感消失,小便次数稳定在每日12~15次。

5讨论
引起膀胱不稳定的因素很多,概括分为神经源性和非神经源性。神经源性关键在于原发病的治疗,非神经源性包括精神因素和局部因素。后者包括膀胱出口梗塞、局部炎症、肿瘤以及先天性逼尿肌不稳定,在局部因素解除后仍有很多患者遗留程度不等的尿频、尿急、尿失禁症状,运用中医理论助膀胱气化,颇见良效。例4心火下移,加之术后毒热瘀血未清,致使膀胱气化失司,开合无度,为上下同病;例2是中焦气陷,斡旋失职,水湿泗流,膀胱无脾气之助,受水湿之迫,气化不行,病位在中焦;例1、例3一为有房事不节之诱因,一为有年老体衰之内因,皆致下焦肾元不足,膀胱气化无所主,根本在肾,病位在下焦。故笔者认为在运用五苓散温阳化气基础上,根据病位不同,针对病因病机,相应调整三焦气机以利膀胱气化。五苓散出自张仲景《伤寒论》。方由茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝五味药组成。柯琴分析其方“猪苓色黑入肾,泽泻味咸入肾。茯苓味甘入脾,色白入肺,清水之源。桂枝色赤入心,通经发汗,为水之用。”[1]桂枝则在助膀胱气化时显得尤为重要,盖因猪、茯、泽3药均甘淡渗湿,静而不动,白术苦辛而燥,运脾化湿,但动力不足,唯桂枝辛温走窜,通过十二经,外可行肌表腠理,内可温五脏六腑。但临床须注意,桂枝性烈助火,阴虚及内热之体有所不宜,故笔者常以益智仁、乌药温下元理气机以代之。

参考文献
1柯琴,伤寒来苏集.上海:上海科技出版社,1978.55-77.(收稿日期:2002-09-29)