评论:安全网保障水平低 沉淀医保基金待激活

日前,卫生部启动了农村儿童大病医保试点,选择了对儿童生命健康威胁大、医疗费用高的6个病种先行补偿,这填补了医保的又一个空白点。伴随着新医改的进程,医疗保障体系的“扩面、提质”也在层层推进。

但这张“安全网”的保障水平仍然比较低,医保覆盖范围大幅度提高的同时,医保基金也在大量沉淀。

“在保费征收和基金支付都比较合理的前提下,医保基金的过多结余,说明对定点医疗机构的偿付不足,基本医疗需求被压抑。” 国内医保专家、武汉大学社会保障研究中心王保真教授指出。

对此,地方开始了激活医保基金的探索。

自2009年7月开始,全国医保试点城市江苏省镇江市,开始延伸医保个人账户功能,提高医保的互济性和使用效率。镇江医保局局长陈新中认为,医疗保险作为一支重要的买方力量,应该通过精当的结算付费制度设计,发挥其在医疗服务质量、诊疗用药规范等方面的管理和监督职能。

基金大量沉淀

在最主要的三种医保制度中,城镇居民医保2007年才起步,有待进一步观察分析,城镇职工医保和新农合都存在着基金的大量沉淀。

历年的人力资源和社会保障事业发展统计公报显示,运行时间最长的城镇职工医保,个人账户的基金沉淀绝对数额呈现逐年增长之势:2003年为291亿元,2006年增加到675亿元,2008年达1142亿元,2009年为1394亿元,是2003年的4.79倍。统筹基金部分也结存惊人,至2009年末累计达2882亿元。

在新农合制度中,各地的普遍做法是把农民的个人缴费全部或大部分划入家庭账户,农民认为看病仍然是花自己的钱,因此相当“节约”,这直接导致门诊账户基金的大量沉淀。

北京大学政府管理学院教授顾昕分析,结余过多有三个客观的制度因素:其一是年轻参保者个人账户中的钱花不出去;其二是为应对老龄化所带来的未来支付压力,统筹基金必须保持较高的结余率;其三是破产与困难企业离退休人员参保时往往一次性趸缴一定时期的保费,因此在一段时间内缴费较多,支出较少。

陈新中认为,医保基金的结余与管理的理念和水准有关。举例来说,如果对药店支付稍微放开,个人账户就迅速稀释。

培育买方力量

个人账户沉淀基金的盘活首先在实践中取得了突破。

镇江医保局局长陈新中介绍,镇江自2009年7月起,拓展了城镇职工医疗保险个人账户的功能,除了支付医疗费用外,参保人员可以用个人二级账户的资金为自己或家人缴纳保费、支付医疗费用、抵冲个人支付、参加健康维护“套餐”等。

事实上,医保基金不仅仅是医疗费用的“埋单人”。2009年4月出台的新医改方案明确:“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”

据了解,相关平台已在镇江开始试运行,首先是同级别医疗机构的共同参与。这一机制运作成熟后,将扩大到所有的医疗机构。比如现在提倡基本医疗服务向社区下沉,则医保基金的分配也应该有所倾斜。将来可以让社区卫生服务中心和三甲大医院同台协商,公开竞争医保基金的份额。

《医疗保险管理服务中谈判机制的运用研究》课题主持人之一、江苏大学医疗保险系主任周绿林指出,医疗保险谈判机制的参与者,并不仅限于医保中心与定点医院之间,而是包括医疗服务的所有购买方和提供方。

“医保基金应该成为一支有话语权的买方力量。”陈新中说。