小儿重症肺炎经验

肺炎为儿科常见疾病,若是邪毒炽盛,或是正气不支,病情转化迅速,易于出现内闭、厥脱等重症。江育仁教授认为,对于小儿重症肺炎的辨证治疗,以掌握正邪之间的关系为关键。肺炎多因实邪。但酿成重症,总属正不敌邪,祛邪而安正,匡正以却邪。是治疗之准则。
毒盛肺闭,泻火解毒以顾正肺为娇脏,朝百脉而司一身之气。性喜清宣肃降。邪毒化火,热迫炽肺,煎灼津液成痰,痰火交结,络道阻滞,肺气闭郁,呼吸不利,常见高热烦闹,咳嗽气促,疾壅喘鸣,鼻翼煽张,舌干苔黄等症。甚者肺气腋郁,喘促气憋,两胁作坑。所谓“淫气喘息,痹聚在肺”即是此证。本证在年幼体实暴喘者多见。
痰热闭肺致喘,病在邪毒化火,痰阻肺络,泻火解毒,开闭涤痰,才能祛邪保正,使肺气宣肃有权。本证常于肺炎主方麻杏石甘汤之中,加桑白皮、前胡、紫菀等宣肺气,再选黄芩、虎杖、鱼腥草等清宣肺热。若痰壅腑实者,更用大黄、黑白丑涤痰泻火。以导邪下泄。痰热交结者,须泻火、化痰兼施,加天竺黄、胆南星、猴枣散等;喘逆气促者,宜豁痰降气,如葶苈子、苏子、礞石滚痰丸等。
痰热闭肺重症,热炽而正不克邪,则邪毒内闭,陷入厥阴,出现烦躁谵妄,惊惕抽风等症。此时除泻火化痰外,应予平肝熄风,清心开窍,驱邪务急,才能安正救危。
例1:马某,女,5个月。骤起发热惊惕,咳喘气急。呕吐烦闹,渐至神识迷蒙,急诊入院。身热40℃,鼻煽气促,面苍唇绀,两便不通,卒热惊厥,旋而呼吸更促,痰鸣拽锯,牙关紧闭,两肺满布湿罗音。查血白细胞总数48×109/L,胸透两肺有大小不等片状模糊阴影。此系风湿犯肺,邪火炽盛,痰热闭其肺窍,内蒙心包,肝风蠢动,神机为之弥漫。已非开提肺气所宜,予通下清上,豁痰平肝法。处方:生石膏30g钩藤1Og玳瑁6g地龙6g半夏6g生大黄6g玄明粉6g胆南星3g菖蒲3g黑白丑各3g另以羚羊角粉O.3g,紫雪丹1g,分吞。
药后两便通利,身热渐降,惊厥平,喘促减。次日神清,再进清热化痰,宣窍开肺。后见患儿渴饮舌干,又转泄热护津法,取天竺黄、菖蒲、半夏、银花、连翘、黄芩、沙参、玄参、麦冬调治。住院10天,痊愈出院。
阳气虚衰,回阳救急以固脱阳气为人一身之本,小儿在生理上属稚阳之体,病理状态下易于出现阳气不足的证候。小儿肺炎属风寒所伤者固然易损阳气,而温热闭肺,也易郁遏胸阳,甚至损伤心阳、肾阳。特别是体质素虚,如原有先天性心脏病、营养不良、佝偻病等疾病者,更易出现阳气虚衰之变证。其症见面色苍白,四肢厥冷,汗出不温,甚至大汗淋漓,精神萎靡或虚烦不宁,脉象微细,心音低钝,心率加快等。江老认为,此类患儿虽热毒欲解,而阳气不支。当以温阳扶正为急,以挽生机,切不可迟疑延误。
温阳之品,首推附、桂。附子性热,在热病中常被畏若薪火。江老认为,只要证属阳虚,但用无妨。如精神萎靡,面色白,四肢不温,大便溏泄,小便清长,脉细软弱等,但见一二主证,不必悉具。尤其热病而小便清长,属下元虚寒,可重用附子。若小便量少则改用肉桂。热盛正衰者,也常温清并用。此等辛热温面之品,只要阳虚证象端倪初露,便需早用,若坐待阳气虚衰,脱象毕现,则噬脐奠及矣。
例2:刘某,男,5个月。起病11天,发热咳嗽,气喘鼻煽,烦闹不安,面色灰滞,腹微胀满,大便溏稀不臭,溲清量多,四肢欠温,舌质淡白,脉促无力,指纹紫暗、冲出三关。乃外感风邪闭子肺,脾肾阳虚衰于下,属上盛下虚之肺炎重症,有正不敌邪,喘甚致脱之虞。宜开闭救逆,上下并治。处方:炙麻黄3g杏仁10g天竺黄10g黑锡丹(包)10g菖蒲5g乌附块5g磁石20g龙骨20g牡蛎(均先煎)20g紫菀6g甘草6g同时针刺肺俞、尺泽、丰隆。
服药次日,身热已平,咳嗽依然,喉有痰鸣,余证如前,两目有神,肢端转温。乃气阳有回复之兆,肺闭有开泄之机。转以气阴并补,肃肺化痰,予沙参、麦冬、菖蒲、杏仁、乌附块、西洋参、紫菀、胆南星、橘红络、茯苓等出入。调治1周,康复出院。
桂枝辛温,走表温宣卫阳,入里温通心阳,且兼通脉活血之功。肺炎初起风寒闭肺证,常在三拗汤中加桂枝开宣肺气,或再加生姜解肌透表,使卫阳通达,邪从外散。若见心阳不振,面白气急,四肢欠温,汗出善惊,唇口青紫,肺微细致,及肺炎迁延、神萎多汗溲清者,可用桂枝龙骨牡蛎汤和营调卫,强心温阳固脱。气短不续者,加参、芪益气,五味子、磁石镇摄。
例3:仇某,女,3岁。肺炎迁延4月,胸片检查炎症未吸收。精神不振,面白形瘦,低热缠绵,夜寐多汗,肢端欠温,咳嗽痰嘶,舌苔尚润,两肺听诊有中小水泡音。辨证为正虚邪恋,营卫失调。取桂枝龙骨牡蛎汤加味,温卫和营化痰。处方:炙桂枝3g生白芍10g茯苓10g款冬花10g半夏丸(包)10g炙甘草5g煅龙骨10g煅牡蛎10g生姜2片大枣5枝上方连服5剂,身热平,汗出减,肢端转温。原方出入,调治10天,诸证悉除,胸片复查肺部病灶亦全部吸收。
热灼津伤,润养生津以救阴小儿阴既未充。稚阴易耗,罹患肺炎之后,易见到热灼津伤证候,症见鼻唇干燥,痰稠难咯,呼吸急促,啼哭无泪,舌质红干等。因此,在清其痰火之际,须时时注意生津护阴,常用葛根、瓜蒌、石斛、麦冬、芦根之类。若由肺胃津伤发展至肺心气阴两伤,可见于咳神疲,自汗口渴,心悸气短,脉象虚软。甚至晕厥等症,当予补益气阴,养心固脱,取生脉饮加味,其中人参若能改用西洋参更佳,同时,邪火仍炽者,须与清肺解毒同用;肝阳鸱张,肝风内动者,须与清肝熄风同用,滋阴潜阳兼施。

例4:陈某,男,10个月。麻疹出疹期冒凉,痧点隐退,身热复炽(40c),咳嗽增剧,气促痰鸣,胸胁起伏。鼻煽腹满,烦闹渴饮,便溏夹粘液,舌红、苔黄。左肺闻湿罗音。胸透左下叶见片状阴影。辨证为痧毒犯肺,热灼津伤,治以清肺护阴。处方:桑叶皮各1Og银花10g牛蒡子1Og连翘1Og前胡10g鸡苏散(包)1Og石斛10g芦根1Og黄芩6g象贝母6g翌日痧点隐现,渴饮依然,原方再进。2天后,证情逆转,面色苍白,高热嗜卧,烦躁呕吐,项强惊惕,痧点密布,布氏征阳性。脑脊液白细施数58个/μl,中性粒细胞O.17、淋巴细施0.83,潘氏试验阳性,糖2.22～2.78mmol/L.乃痧毒入营,逆传心包,引动肝风,转予清营养阴、平肝开窍。处方:水牛角片10g生地10g玄参10g石斛10g连翘10g钩藤(后下)10g丹皮5g黄芩5g黄连2g石决明15g天麻3g西洋参3g另予紫雪丹、羚羊角粉各0.6g,上下午各1次。
次日晨,神识转清,目珠灵活,气息已平,痧疹见回,能吮乳,泄泻止,舌红干。
心营热毒渐解,阴伤未复。转以养阴清热平肝。处方:沙参10g麦冬10g石斛10g银花10g连翘10g紫菀10g钩藤(后下)10g僵蚕10g芦银10g枇杷叶10g石决明15g 2天后,热平疹回,白痞晶润,舌质转润。原方加减,调理6日,痊愈出院。
阳化气,阴成形,阴阳互根,阴伤阳耗或阳损及阴,在小儿重症肺炎均属常见。其病在上焦者,桂枝、麻黄与生地、沙参、麦冬、芦根等同用,宣通润养。病及下焦者,附子、黑锡丹与熟地、枸杞子同用,补益真元。气阴欲脱者,取西洋参、麦冬、五味予、坎暴等滋阴固脱,与人参、蛤蚧、磁石、龙骨等补气纳气。益气温阳得滋阴生津之品则生发有源,且不致燥烈;滋阴生津得益气温阳之品则得以化养,且不致腻滞。故益气温阳和滋阴生津两者不可偏废。
肺炎重症,实在肺热痰火,虚在阳衰阴伤。除此之外,络脉不畅,气滞血瘀,也是喘剧、心悸产生机理之一,故宣肺活血之桃仁、莪术、丹参、虎杖,舒心通脉之红花、赤芍、郁金、川芎,常常配用。重症肺炎治不离肺。又不局限于肺。肺病及心,气病及血是其一;肺病及肾,气息不纳是其二;肺病及脾,土失生金是其三。所以,对重症肺炎的辨证论治,必须分析其邪正关系的转化,抓住病机关键,有时还要从心、从肾、从脾论治,才能达到治肺的目的。