《伤寒论》厥阴病病机分析

厥阴病的研究始于岐黄,形成于张仲景,但是厥阴病的建立,却给后世医家带来了不解之难题。虽然历代医家把厥阴病总结为心包与肝的脏腑发生病变,但是理解起来与张仲景的论述不相符。本人参考历代医家对厥阴病的理解,在伤寒论的整体认识上,得出与历代不同的认识,今提出以供参考。
理解厥阴病病机,必须辨明心包的定位与功能特点,才能明白其中的内涵。不能根据《内经》中提到的“神昏谵语,舌卷囊缩”死死抓住不放,应在分析心包与肝的生理基础上推论其病机。才能进一步理解厥阴病。厥阴主肝与心包为共识,但是要把二者结合起来理解,则有必要进一步阐述。
在伤寒论一书中,张仲景曾提到“营行脉中,卫行脉外”,但是这句话都知道,但是真正深入来理解则不是很容易,假如营卫明白,但是这里的脉是如何来理解?所以有必要从《内经》与《难经》以及张仲景的言论中来共同阐述。
1•心包
关于心包,历来以及很少提及,对其理解也不过是认为具有保护心脏,代心受邪的作用,更很少有学者深入研究心包的生理病理。温病学家再结合内经理论上将外感热病中出现的“神昏谵语,舌卷囊缩”等症称之为“热入心包”,因此,心包理论形而上学的成为一种疾病的代名词,有其名而无其用。
在伤寒论一书中,脏腑功能为宏观作用的表现,不能单指某一部位而定为何病。理解心包,必须区分心包与心的定位关系,才能全面认识心包的生理病理以及功能特点。张仲景虽未专门论述,但是通过对内经与伤寒论的学习,可以看出张仲景已把心包与心分别来理解应用。
心主阳,主血,主神明 主阳者,《素问•禁刺论》说“心布于表”,为心阳主要布散于肌表的功能表现。张仲景据此理解而指出,太阳病的肌表部位感受寒邪,寒束腠理,卫气运行不畅,致使心阳不能正常的通过腠理来温煦肌表而出现“必恶寒”,在治疗上用麻黄与杏仁来宣降卫气,有助于开达腠理皮毛,有助于心阳与津液的透散温养,佐以桂枝甘草来通心阳,透津液,使脉内的心阳通过腠理透散于肌表,发挥温养的作用。从而验证了心阳布散于肌表的理论依据。心主阳主要是指具有温煦作用的功能表现。主血者,《素问•五脏生成论》说“诸血者,皆属于心”,说明了心主血。主神明者,《素问•灵兰秘典论》说“心者,君主之官,神明出焉”,《灵枢•营卫生会》说“血者,神气也”。张仲景用桃仁承气汤治疗血热如狂证,用抵挡汤治疗血结发狂证,栀子豉汤治疗血分郁热心烦证等等,皆为血热扰及神明的表现。
心包主脉,主心脏,主宗气主脉者,《灵枢•经脉》说“心主厥阴心包脉---是主脉所生病者”《灵枢•邪客》说“诸邪于心者,皆在于心之包络,包络者,心主之脉也”。这里提到的“心主”有两种含义,一是心所主持的意思,另外一种是连词心主,也就是心的主人,简称为心主,也就是主持神明的大脑。(联络大脑的有三种物质,一是心主之血,二是心包之脉,三是肾精之液,所以神明的作用机理就是吸附于心血,运行于经脉,补养于肾液,所以与神明有关的不外乎这三点)。所以在内经的有些地方提到很多的“心主”,但是这个“心主”不是“心主血”的心主。因此,这里的脉与心包是有联系的。主心脏者。《素问•五脏生成论》说“膻中者,臣使之官”,《灵枢•胀论》说“膻中者,心主之宫城也”这两句话,指出了心包的形态与作用。进一步说明了膻中即为心包,也就是现在的心脏。臣使者,代君行使指令,这和过去的君臣制度有关。君主下命令,臣子来行使,君主是谁,是大脑,臣子是谁,是膻中。君主急则臣子也急,君主缓则臣子也缓。所以者臣子是接受者君主的命令而行事的。这臣使之官就是膻中。膻中的作用明白了,可是他的形态是什么样的?,即是第二条的“心主之宫城也”,既然膻中是心主的宫城,那么,宫城是什么样子的。是纵横交错的,是有城墙,有通道,能出能进的才能叫城。这里的宫城是否与现在的心脏相符合呢?所以臣使指的是心包运行心血的作用表现,宫城是血行血藏的形态表现。
心为君主之官,表现于血而显于神明,说明与脑有关,与脉无关。而心包为臣使之官,为示区别而言膻中,表现于心包而显于脉,与神明无关。辨明这一点才能区分心与心包的不同的定位关系,这就是张仲景为什么在厥阴病篇没有提到神明,却是以阴阳盛负为主,因为脉主要是输运阴阳气血的缘故。
主宗气者,《灵枢•海伦》说“膻中者,为气之海”《灵枢•客邪》说“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉”《灵枢•五味》说“其大气之搏而不行者,积于胸中,名曰气海”《金匮要略•水气病》说“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”从上看出,膻中不仅仅是宫城,还有就是发挥臣使作用的宗气。也就是张仲景所说的大气,宗气的作用是什么?就是贯心脉而行呼吸。宗气的作用部位是“积于胸中”宗气的运动形式是什么?那就是“博而不行”以及张仲景提到的“转”。搏是搏动,转是转运。也就是说宗气只起到搏动与转运的作用,靠什么来发挥作用的?是靠膻中的心包来完成的。通过分析可以看出,心包即为心脏,并非单纯的之心脏的外包膜,不仅其部位与形态与心脏相似,而且其运动形式与心脏也类同。
心主血,但是心血自己不能运动,但是必须靠气的推动,方能运行。在人体中有三种运动之气,分别是元气,宗气,卫气(肺气)。其中,心血的运行,一靠元气的上升来推动,二是靠宗气的搏动来促进,三是靠卫气的宣降来遍布全身。所以“大气博而不行者”中的不行,指的是不运行,也就是说宗气只起到搏动的作用,而运行则是靠卫气来运行,因而张仲景提到“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”,这句话中的“其气乃行”与“其气乃散”均是指卫气而言。因此《素问•经脉别论》说“食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛”。
2•肝
至于肝,历来医家均已肝主疏泄与肝藏血来论述,厥阴病的难以理解,就在于对肝的作用部位以及生理作用为完全明白,才导致了厥阴病成为千古之谜。
肝主疏泄,历来均以“调畅气机,促进脾胃的运化功能以及调畅情致”来加以论述,这样理解不知道能理解到什么程度,这还与张仲景的厥阴病篇不能吻合。医者皆知,少阳主气机,主要是调理人体气机的升降出入,所以小柴胡汤都是气分药。假如对少阳胆的功能来理解厥阴肝的功能,那能与张仲景的厥阴病吻合起来吗,张仲景说的是“厥者阴阳气不相顺接,便为厥”,厥阴病是关于阴阳的运行的,不是调理气机的。所以,这就是对厥阴病难以理解的原因所在。
《难经•41难》说“肝者,东方木也,---去太阴尚近,离太阳不远,犹有两心,故有两叶”。太阴者,脾土,太阳者,肾水,也就是说,肝在三阴中是相互连接的,说明了肝连于脾肾,对脾肾之阴起到输运作用。其次“犹有两心”说明一个问题就是和心之间的关系,心包在上输运心阳之血遍布全身,而肝在下输运脾肾之阴上达于心包,所以如同有两个心。
肝主疏泄,输者输运,泄者排泄,体阴而用阳,性主升发,将军之官。但是这些功能是如何来实现的,教科书没有说明,其次,结合肝的另外一个作用,就是肝主藏血来理解,肝藏血,怎么来储藏血液的,教科书上也没有提到,人卧则血归于肝,这个血行与血归与什么有关呢?教科书上也没有提到。带着这些问题来看伤寒论,简直是难上加难,基础理论都没有讲明白,学生能学明白吗?肝藏血,是指肝具有储藏血液与调节血量的作用,但是肝的疏泄与藏血是靠什么来发挥这些作用的,历来医家只言其功能,不言其机理。通过分析厥阴病的乌梅丸,炙甘草汤,麻黄升麻汤以及当归四逆汤等四个方剂,发现有共同的药物组成,即同时应用了活血通脉的药物,这是在众多的方剂中的不同的一点,也是全书药味最多的方剂,终于悟出厥阴肝的疏泄作用于脉有关,靠脉来发挥肝的所有作用的。
肝主脉,可以说是一个发现,但是如何来验证肝脉与疏泄,藏血的关系。血藏于脉内,结合内经与伤寒论,看出人体的脉有两种,一是经脉,一是络脉,《素问•经脉别论》说的“食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛”。这一段中饮食入胃,脾吸收水谷精微进入脉内,这个脉就是之肝脉,肝主疏泄,把水谷精微向上输运到心包经脉中,所以这里提到脉气流经,这个脉气就是肝脉之气,流就是输运,经者,经脉。也就是说肝脉从脾肾输运上至心包,便完成了肝的输运作用。肝的这种把全身之阴血向上汇总的作用表现,成为络脉,肝主之络脉到达心包后便成为经脉,经脉主要是对外,向外运行,而络脉向内运行,所以后面说“经气归于肺”,这个经气也就是经脉之气,也就是宗气,宗气搏动,把血推向于肺,所以宗气 的作用是贯心脉而行呼吸。紧接着是肺朝百脉,这个脉就是值得经脉,有肺气运行经脉,遍布全身,到达于皮毛。其实这一段就是说明了经脉与络脉的不同与交接,同时也说明了人体关于血脉的运行是在气的作用下,来发挥作用的表现。
讲到这里,还要讲一下肝脉是如何来输运的。常言说“肝行肾气”,“肝肾同源”也就是说肝的输运与肾是相同的。也是同时进行的。张仲景曾说“营行脉中,卫行脉外”,还有一层意思就是无形的气运行于外,而有形的津液运行于脉内,这在经脉中与络脉中都是一个道理,那么经脉之外运行的是卫气,而肝之络脉之外,运行的是什么气?是元气,元气是具有推动人体生长发育作用的一种物质,在人体中起到推动作用。肝行肾气,行的是元气。元气的升发能推动肝脉的输运。元气主动,主升发,为气血阴阳运动的原动力,靠肝脉来表现其作用,所以我们说的肝气其实就是元气,又叫少阳之气。只是这三种说法是有一定的道理的,元气是指肾间动气,也就是从肾启动,刚刚运行的时候称之为元气,继而向上升发,称之为少阳之气,到达上面的时候称之为肝气,这个分类法,与肝脉的形态与运行有关,肝脉是从全身各处向上笼络汇总,上交于心包的,所以有粗细之不同,这在内经中细小的称孙络或者浮络。细小的时候表现的是元气,中等时为少阳之气,较粗的接近心包的为肝气,所以肝气偏盛时心包搏动加快,而少阳气郁时表现为心烦。
得出肝脉主疏泄升发,还要理解的是另外一种气,就是具有固涩作用的肾气,肾主封藏,肾气的封藏作用是在脉内发挥作用的,为什么?因为脉外运行的是运动之气,能够发泄人体脉内的精微物质,为了防止发泄太过,肾气在脉内发挥着固涩作用,防止津液的过多外出。另外肾精之气能营养脉外的运动之气,防止肝气,宗气,卫气运行太过。例如:男子的射精,精气在正常情况下是在体内固涩者,当肝气疏泄太过时,导致精气外泄引发射精。肾气与元气,一个脉外,一个脉内,相反相成,共同维持着人体的正常生理平衡。
血脉是有形的,但是有形的脉需要无形的气来推动,方能发挥脉的作用,但是脉外的气,称之为运动之气,是因为不仅仅是能运动,还是与脉内的静止的肾气相比较的。元气上升能促进肝脉的输运,还能促进宗气的搏动,宗气的搏动能促进卫气的布散,所以三种气在人体中起到非常重要的作用。正如张锡纯所说“人之元气自肾达肝,自肝达于胸中,为大气之根本”,从而指出元气与宗气之间的关系。
脉是气血运行的道路,而气血阴阳之所以通达全身发挥作用,必须通过脉道来输运。脉的主要作用是约束和促进血行,输布与代谢谢津液,维持人体阴阳的正常交接,,使之循着一定的轨道和方向运行。所以《灵枢•决气》说“壅遏营气,令无所避,是谓脉”。但是这里提到的脉,是人体中看得见,摸得着的血行之脉,与针灸学上经络是不一样的。
综上所述,心包与肝均表现于血行之脉,虽同为厥阴,但是有阴阳之别。张仲景称为经脉与络脉。经脉通阳,极寒伤经,络脉输阴,极热伤络。邪在于经,即重不胜,阴血不升之故。邪在于络,肌肤不仁,血不温通之故。以太阳随经瘀热在里的经,就是经脉的意思。心包之阳脉为经脉,靠卫气行心阳之血以温养全身,使阴不寒。肝主阴脉为络脉,靠元气输运脾肾之阴血上交于心包,使阳不亢,二者一阴一阳,相互交接,不仅维持了气血正常运行,还是疏通阴阳以发挥作用的动力。因此,厥阴主脉,其作用是输运气血,交接经络脉之阴阳之气,并维持着阴阳气血的相对平衡。此即张仲景所说“五脏元真通畅,人即安和”的道理。
总之,厥阴病是由于某些致病因素,导致心包与肝发生病变,致使经脉与络脉中的阴阳之气不能正常交接,气血不能正常运行,所表现出的与脉管有关的疾病。这也就是张仲景所说的“阴阳气不相顺接,便为厥”的道理。