“有一分恶寒,就有一分表证”吗?

对于证的判断而言,恶寒与发热同时并见,历来一直皆认为是表证的征象。纵览各版《中医诊断学》教材,均持如是之说。例如,现行新世纪全国高等中医院校规划教材《中医诊断学》谓:“恶寒与发热同时出现,是表证的特征性症状。”“恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据。特别是恶寒一症,尤为诊断表证所必须。”这似已为历代医家之共识。

由于表证见于外感病初起阶段,在《伤寒论》中属于太阳病范畴,《伤寒论·太阳篇》说:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒……”。就是说,恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌表,无论自觉发热与否,恶寒为必有之症。因而又有“有一分恶寒,便有一分表证”之说。然而细加探究,有一分恶寒未必就有一分表证,恶寒与发热亦并非只见于表证。

表证之所以常呈现恶寒发热,其机制乃是由于外邪袭表,卫阳被遏,肌腠失于温煦则恶寒;邪气外束,正气与之抗争,卫阳失于宣发而发热。疾病的过程,即是邪正斗争的过程。表证虽然是疾病的轻浅阶段,但患者出现恶寒发热,毕竟是机体抗邪的一种全身性反应。外邪袭表,卫气抗邪,可出现恶寒发热;病邪入里,正气奋起抗邪,正邪剧烈交争,亦可以出现恶寒发热,而且程度较之前者更甚,往往出现高热寒战。证之临床实际,例如急性坏疽穿孔性阑尾炎,不但可出现恶寒发热,甚至出现寒战,体温高达40oC。总胆管梗阻引起急性阻塞性化脓性胆管炎时,可出现黄疸加深恶寒,甚则寒战、高热、白细胞增高、血压下降、谵妄或昏迷等中毒性休克的严重征象。又如肝内胆管结石,结石可散在于左右肝叶的各级胆管内,或局限于肝内某一处,患者常常有恶寒发热,腹痛、黄疸,肝功能损害等。诸如此类患者出现的恶寒发热,从中医来认定均非属表证,而且恶寒愈甚,发热愈高。其治疗除西医手术外,中医常从清热化湿,利胆排石立法论治而不是用解表法。其实早在明代著名外科医家薛立斋就在《外科正宗》中明确指出:“疮疡初期发热恶寒是外感风热或火毒内发,中期发热恶寒是疮疡将要作脓”。疮疡作脓而出现发热恶寒不是表证,而是里实热证。薛氏之论是符合临床实际的。随着中医理论在临床实践中的检验,历代医家和今天的中医工作者越来越多的认识到恶寒发热并见,并不局限于表证,许多非表证的温热病亦可出现。例如上海柯雪帆等主编的《中医外感病辨治》一书中指出:“温热邪毒入侵人体,初起在卫,但一般为时短暂,一旦确定或疑为败血症,往往疾病已在气营之交,或已入营血之期……热在气分阶段,由于热毒炽盛正邪剧烈斗争,故寒战高热。”另外,暑热之邪炽盛于阳明,里热䒱腾而逼迫津液外泄,汗大出,气随汗泄而腠理疏松时,可见微恶寒,兼见壮热不已等症。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇·暑温》所说:“暑必伤气,最令表虚”。此种恶寒与邪在卫表之恶寒、无汗或少汗、脉浮者截然不同。

由此可见,恶寒发热并见,既可见于外感表证,又可见于里实热证。前者是因外邪束表,卫气郁闭,正邪交争,肌表失于温煦所致。后者或因病邪入里,正气奋起驱邪外出,正邪相持,剧烈交争引起;或因气分热炽,耗气伤津,肌表空虚所致。故片面强调“有一分恶寒,便有一分表证”、“恶寒发热同时并见,是表证的特征性症状”未免失之偏颇,对于临床来说,亦未能全面、正确反映疾病的发展规律。临证时,当四诊合参,辨证分析,正如王孟英所说:“治病为活活泼泼地,如盘走珠耳。”

那么,为什么会产生上述这种说法呢?我们不妨再来探析一下其历史渊源和理论依据。

前已论及,表证见于外感疾病的初期阶段,在《伤寒论》中属于“太阳病”范畴。而仲景说:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒”。其认为“恶寒”为必有之症,故而后世就有“有一分恶寒,便有一分表证”之说。而有的患者恶寒的同时已有发热,有的则尚未发热,但后必发热。因而就有“恶寒发热同时并见主表证”的认识。

从机制方面而论,恶寒是患者的一种主观怕冷感,中医理认为“阳气主温煦”,因此怕冷与阳气的关系密切。表证恶寒是阳气被外邪所郁遏,失去正常温煦所致,故虽加衣被近火取暖仍不解其寒。而对于表证发热,一般都是用“卫阳郁而发热”来加以解释的。例如现行新世纪版全国高等中医院校规划教材《中医诊断学》说:“卫阳失于宣发,则郁而发热”。结合《伤寒论》“或已发热,或未发热”来综合分析,这种“阳郁而发热”观点也是值得商榷。为何有的恶寒发热,有的恶寒不发热呢?笔者认为,伤寒太阳病表证初起,寒邪袭表,卫阳被郁,尚未奋起抗邪,则恶寒而不发热;当卫阳奋起与邪气相争之时,则恶寒发热。清代治伤寒学医家柯韵柏对此曾说:“然即发热之迟速,则其人所禀阳气之多寡,所伤寒邪之浅深,固可知矣。”指出伤寒太阳表证发热与机体阳气盛衰有密切关系,进一步说明了表寒证发热是由于正气(主要是卫阳)抗邪所产生。由此可见,卫阳与邪气抗争是表证发热的反映。而且表证的寒热轻重,不仅与病邪性质有关,更与正气盛衰关系密切。邪轻正衰恶寒发热较轻,邪正俱盛恶寒发热较重,邪盛正衰则恶寒重发热轻。因此,表证发热之机当是“正气(卫阳)抗邪而发热”,非“阳郁而发热”。前者更具有合理性、科学性。此外,从现代医学的角度来认识,“各种病原体引起的感染均可导致发热,这是因为病原体及其毒素直接刺激白细胞而使其释放内热源所致”,“此内热源主要是由于粘性白细胞和单核细胞发生呑噬作用,或接触病原体、内毒素、抗原—复合物,而产生并释放出内热源,其成分是一种蛋白质,直接刺激体温中枢引起发。”所以说,发热是外因作用于人体后,人体发生的防御性反应。此与上述“正气抗邪而发热”的认识颇有相似之处。纵观中医外感病理论体系的形成与发展过程,不难发现它源于《黄帝内经》,而《伤寒论》是指导外感病辨治,理法方药俱备的第一部典籍。此后,在很长一段历史时期内,对外感病的认识和治疗,基于上是以《伤寒论》的理法方药为依据的,可以说是“法不离伤寒,方必遵仲景”。自宋代以后,温病学在理法方药等方面有了重大发展,渐渐从《伤寒论》体系中摆脱出来。众所周知,《伤寒论》对外感病的论述详于寒而略于温。寒邪侵袭太阳病的伤寒表证,因寒为阴邪,其性收引凝滞,导致卫阳被郁的病理变化,而温病初起的风热表证,在病因、证候的寒热上与伤寒太阳病完全不同,故五版《温病学》教材明确指出:“温病初起……卫气与邪气抗争,必引起发。”因而以“阳郁而发热”阐释全部表证的病机且延用至今,从一个侧面反映了《伤寒论》的深远影响和人们思维的局限性。但只有师古而不拘于古,中医才能得以发展,这正是需要我们不断探索、研究之所在。