里证可转变为表证吗?

八纲辨证中,相互对立的证候,在一定的条件下,可以发生互易其位的变化,谓之证候转化。

证候转化,是一种证候转化为另一种证候,矛盾的性质已经改变,现象与本质都已变换。因此,论治时必须根据已改变了证候,重新确定对证的治法。表里证的转化,是其中最常见的一种。疾病先出现表证,后出现里证而表证随之消失,谓之表证转化为里证。例如,外感病初期,出现恶寒、发热、头痛、身痛、苔薄白、脉浮等表证,如果治疗不当,或失于治疗,在表不解,正不胜邪,病邪由皮毛、经络,内传于脏腑,继而出现高热、口渴、便结、尿黄、舌红、苔黄、脉象洪大等,即是由表证转化成了里(热)证。此时之治,就不是解表而是清热泄里,这在临床上是常见的。

但是,临床并不存在“里证转化成表证”,而只是“里邪出表。”所谓里证转化成表证,从理论概念上说,是指先有里证,后出现表证,而里证随之消失的证候。然而临床上,里证内热烦躁,咳逆胸闷,继而汗出热解,烦躁减轻,或见疹子透露,这是病邪由里达表的现象。例如麻疹患儿,由于体质素弱,或风寒外袭,或过早投用凉药,郁遏卫气,以致疹出即没,转见高热、咳喘、烦躁等症,反映疹毒内陷不能外达,这时施用清热透疹、托邪外出之法,加强护理,以使疹毒外透,疹子再现而热退喘平,则表示里证病邪由里出表,是疾病演变的一种趋势,并非里证转化成了表证。因为此时,既不是新感外邪所致疾病的初起阶段,也不具备恶寒发热、身痛脉浮等表证的特定证候,治疗也不是“其在表者,汗而发之”,而是清泻里热而透疹,所以不是表证,而是里证出表。里证出表的“表”,是指解剖部位的“肤表”,它是机体驱邪外出的途径之一,而不是病理上“表证”的简称。正如张景岳所说:“病必自表而入里者,方得谓之表证,若由内以及外,便非表证矣。”