周耀庭治疗过敏性紫癜经验

过敏性紫癜是一种较常见的免疫性疾病,以学龄前及学龄儿童为多见,以两下肢为主对称性分布的紫斑或瘀点为主要特点,皮损多时可发展到腰背臀部乃至上肢,可并发内脏出血、腹痛、关节痛及肾炎改变,部分病例最终可演变为肾功能衰竭。西医以对症治疗、激素及环磷醯胺等免疫抑制剂治疗为主,有相当一部分患者,迁延难愈。

《外科正宗》描述:“葡萄疫,其患生于小儿,感于四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄。”《医宗金鉴》亦指出:“惟以腿胫居多”。这些记载与过敏性紫癜非常相似。老中医药专家学术经验继承工作指导老师周耀庭教授对本病进行长期细致观察与治疗研究,对过敏性紫癜的治疗效果较好。现根据周教授的思路与经验,记述如下:

病因病机分析

周教授临证极重视病因病机分析。本病以皮肤出现广泛的紫斑为主要表现,当属于“发斑”范畴。斑与疹不同,疹为阳证,而斑有阴阳之分。本病发病急,斑色紫,脉证不虚,属阳斑无疑。阳斑多以血分热毒,迫血外溢肌肤所致,治疗以清热解毒,凉血止血为主,犀角地黄汤、化斑汤之类应是治疗阳斑的良方。但临床应用这类方剂包括应用昂贵的天然犀角在内,却收效甚微。究其原因,周老认为:

1.热毒之中夹有风邪:病属阳斑,热毒是主因,但同时还有夹风现象,根据有四:(1)斑发突然。往往一夜之间,布满两腿,符合“风者善行而数变”的特点。(2)斑发初起可有痒感。痒为风象,这也与一般阳斑不同。(3)本病具有斑与疹的双重特性。仔细观察斑块的形态,就可发现,其斑与疹的性质兼而有之。吴坤安在《伤寒指掌》中说:“斑者有触目之形,而无碍手之质,即稠如锦纹,稀如蚊迹之象也。”又说:“疹有颗粒之象,肿而易痒,即痧癮之属。”这是对斑疹的典型描述。过敏性紫癜既有斑的“触目之形”,又有疹的“碍手之质”,这一点在病发之初尤为明显。由于疹每兼风热,该病包含有疹的特点,故兼风可知。(4)本病还合并神经血管性水肿(相当于中医的风水)。这是兼风的又一证明。

既然有风就该用散风之品,但在热毒迫血妄行之际,能否用风药,须慎重考虑。古人早有血证禁用风药之训,张仲景有“衄家禁汗”之说,《血证论》也有明言:“盖必知血家忌汗”。上述禁条理应恪守,但既然有明显的风邪存在,仍当设法祛除,故采取在凉血解毒的同时,适当加入风药,使疗效明显提高。

2.夹湿:进一步观察发现,此病在热毒兼风以外,还夹有湿邪,根据有三1)本病患者舌苔多腻。(2)从斑点好发部位来看,夹有阴邪。虽是阳斑,但却多发于身半以下,《内经》指出“伤于风者,上先受之,伤于湿者,下先受之。”此病夹湿,故多犯人体下部。(3)常有风水(神经血管性水肿)表现,说明一方面有风,同时又有湿。故治疗中加入清热利湿之品,可使疗效进一步提高。

3.夹瘀:离经之血即为瘀血,夹瘀问题在此病尤其突出。起初对这一问题并未引起足够重视,而经临床得到了启示:一例过敏性紫癜,合并较严重的腹痛,应用一般理气止痛法无效,改用化瘀止痛法治疗(失笑散加元胡),不仅腹痛消失,而且还促进了斑点的吸收。后经诸多临床证实,在本病的整个过程中,夹瘀的存在,有着不可忽视的影响。

过敏性紫癜有着复杂化的病因病机,虽然此病属于阳斑范畴,但与一般阳斑有诸多不同之处。如果不注意这些特点,用一般清热化斑法治疗,往往不能获得应有的效果。

治疗原则与方法

本病热毒风湿瘀兼而有之,且具斑与疹的双重特性,故治宜散风利湿,凉血解毒,活血化瘀。参考大连翘饮、犀角地黄汤、犀地清络饮、大秦艽汤、失笑散、身痛逐瘀汤等,制定周氏散风利湿消斑汤(基本方):防风,浮萍,秦艽,生地,赤芍,丹皮,紫草,大青叶,水牛角,黄芩,连翘,泽兰,泽泻,茜草,桃仁,红花。

加减:腹痛加生蒲黄、五灵脂、元胡;关节痛加牛膝、地龙、川芎;便血加槐花、地榆;血尿加生侧柏、小蓟、棕榈碳。

典型病例

1.曹×,男,13岁。紫癜反复不愈40余天而住院,以两下肢为多,对称分布,色紫高出皮面,有痒感,伴有便血、腹痛和尿血,尿蛋白(++),入院后经用激素、VitC及其他对症治疗未能控制病情,曾用过中医治疗,为一般清热凉血法,包括应用犀角亦未能见效。舌红,苔淡黄腻,根略厚,脉弦滑略数。西医诊断:过敏性紫癜合并紫癜性肾炎。中医辨证:湿热内蕴,外感风邪,热迫血溢,瘀血阻络。治法:散风利湿,凉血解毒,活血化瘀。方药:浮萍2g,柴胡6g,荆芥穗6g,连翘10g,赤芍10g,丹皮10g,板蓝根30g,紫草10g,生蒲黄10g,五灵脂10g,制乳没各5g,酒军5g,三七面、琥珀面各1.5g(冲)。服药2副后,紫癜即明显消减,腹痛亦止,5天后紫癜退尽,10天后尿液检查完全正常,痊愈出院。

2.王×,男,12岁。两下肢紫癜反复不愈17天而住院,伴有腹痛,头皮水肿,肘膝关节疼痛,舌尖红,舌苔黄腻,脉浮滑略数。西医诊断:过敏性紫癜合并神经血管性水肿。中医辨证:湿热毒内蕴,外感风邪,热迫血溢,瘀血阻络。治法:散风利湿,凉血解毒,活血通络。方药:防风6g,浮萍6g,荆芥穗6g,连翘10g,紫草19g,大青叶15g,泽兰10g,车前子15g,赤芍10g,丹皮10g,元胡10g,生蒲黄10g,枳壳6g,三七、琥珀各1.5g(冲)。3日后复诊:紫癜明显消减,水肿已经消失,小便检查正常。原方加减继续治疗5天,病愈出院。 (庞秀花 北京门头沟中医院)