沈洪教授治疗溃疡性结肠炎的经验

作者:缪春润,指导:沈 洪

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种病因尚不清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病[1],以腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重为主要临床表现,病程漫长,病情轻重不一,容易复发和癌变。沈洪教授,主任医师,硕士、博士研究生导师,从事临床、科研二十余载,擅长脾胃病的辨治,学验俱丰,笔者随师侍诊,亲聆教诲,获益匪浅,现将沈师治疗溃疡性结肠炎的经验总结如下。

1 病因病机

中医无溃疡性结肠炎病名,根据其腹泻、里急后重、腹痛、黏液脓血便的临床表现,沈师深究经典,认为中医的病名诊断宜取“肠遉”为妥,这样既突出了中医病证特点,也易于和泄泻、痢疾相区别[2]。本病属于中医内伤杂病,病位在大肠,以脾肾亏虚为本,湿热为标,正如《景岳全书·杂证谟·痢疾》所说:“凡里急后重者,病在广肠最下之处,而其病本则不在广肠,而在脾肾”。《景岳全书·泄泻》又说:“泄泻之本无不由于脾胃,盖胃为水谷之海,而脾主运化,使脾健胃和,则水谷腐熟而化气化血,以行营卫。若饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃至合污下降,而泄痢作矣。”脾胃为后天之本,同居于中焦,脾以运为健,胃以降为和,主水谷之运化,又为人体气机升降之枢纽,当脾胃虚损,运化失健,水谷不归正化而湿浊内生,湿邪久蕴,郁而化热,下注大肠,成湿热壅滞之候。饮食不节为其主要病因,脾胃本虚,再加饮食不节,易犯本病,如《素问·太阴阳明论》云:“饮食不节,起居不时者,阴受之……入五脏则月真满闭塞,下为飧泄,久为肠?。”六淫之邪为致病重要因素,如《济生方》云:“大肠虚弱,而风冷暑湿之邪得以乘间而入,故为痢疾。”湿热蕴肠是主要病理因素,正如《类证治裁·痢症》云:“症由胃腑湿蒸热壅,致气血凝结,夹糟粕积滞,进入大小肠,倾刮脂液,化脓血下注。”总之,脾肾本虚、邪滞肠道、气血不调、传化失司、肠络受损、血败肉腐为本病主要病机,本虚标实、寒热错杂则是其发病特点。

2 辨病与辨证论治

沈师根据溃疡性结肠炎的发病特点,依据治本从病、治标从证的原则,活动期湿热内蕴肠腑、气滞血瘀、肉腐血败,以实证为主,治以清肠化湿,调气活血,生肌敛疡为法;缓解期脾肾两虚,肺气失调,大肠不固,湿热留恋,属于虚实夹杂证,以正虚邪恋,运化失健为主,治以健脾助运,佐以清肠化湿,同时参以补肾调肺,敛疡生肌。沈师在临床实践中注重辨病的同时,还结合辨证进行治疗。临床常辨证分4型治疗,湿热内蕴为主者,治以清热利湿,以黄芩汤、白头翁汤、芍药汤等加减治疗;脾肾阳虚者,以真人养脏汤、附子理中汤加减治疗;脾虚湿盛为主者,治以健脾化湿,以参苓白术散、香砂六君子汤等加减治疗;肝郁脾虚者,以痛泻要方合四君子汤加减治疗。

3 用药特点

3.1 清化湿热 贯穿始终 不论病情处于何阶段,湿热之邪往往始终存在,病变活动期以湿热为主者,治以清肠化湿;病变缓解期虚实错杂者,治以扶正祛邪,如健脾兼以清化,补肾兼以清化,滋阴兼以清化。决不可妄用补涩,以防湿邪胶着,病情反复。清肠化湿多选用苦寒燥湿之品,如黄芩、黄连、苦参、白头翁、秦皮、马齿苋等,苦能燥湿,寒能清热。临证时应注意本病多有脾胃虚弱的存在,不可过用寒凉,以防苦寒败胃,宜中病即止,或者参用辛温之品,待湿去热减,转为健脾温肾清肠,以固疗效。

3.2 五脏相关 整体调治 本病病位在大肠,与脾、肾、肺、肝密切相关。病之后期,脾虚为主,应治以健脾助运,选用香砂六君子汤、参苓白术散加减。久病及肾,兼以补肾固涩,真人养脏汤主之。肝木失调者,兼以疏肝,参用痛泻要方[3]。肺与大肠相表里,《医门法律》云:“肺移热于大肠,久为肠遉。”本病与肺的密切关系还体现在痰这一病理因素上[4],治以清肺化痰,方用四味芍药散加半夏、陈皮、茯苓、黄芩、象贝母、薏苡仁等清肺化痰之品。

3.3 清热祛风 凉血宁络 溃疡性结肠炎的常见症状是脓血便,依出血部位远近和出血量的多少,可表现为便血色泽鲜红或紫暗,或脓血夹杂而下,其病机总属湿热伤络,络损血溢,正如《内经》所谓“阴络伤则血内溢,血内溢则后血”,治疗当清热凉血,宁络止血,常用槐角丸、地榆散加减,药用生地榆、槐花、槐角、牡丹皮、侧柏叶、紫草、生地黄等凉血止血,茜草、参三七等化瘀止血;如兼有阴伤者,合用石斛、生地黄滋阴凉血;如纯为血便者, 则可按肠风的治疗经验用药,下部出血多取风药升之,乃因其热与风合之故,在前药的基础上,常加用炒当归、荆芥或荆芥穗、防风等养血祛风,和络止血;若久治无效者,可加乌梅、僵蚕、白芷等祛风散火,风平火熄,肠络自宁,血不止自止[2]。

3.4 调气和血 慎用收涩 本病虽表现为大便次数增多,久泻不止,但其病理特点是湿热之邪为患,虚实错杂,纯虚者少,治宜清化湿热,调气和血为主,应慎用涩肠止泻之法,以防闭门留寇[5]。刘河间在《素问病机气宜保命集》中云:“行血则便脓自愈,调气则后重自除。”一直为治疗本病之准绳。调气常选行气导滞之品,如木香、槟榔、枳壳等,行血多取和血之品,如当归、白芍等。因本病多有肠络损伤,故破血动血之品一般慎用,以防有出血之变[6]。若有大便滑脱不尽等应用指征者,可选用诃子、石榴皮等作用平和之品,不宜用罂粟壳等峻收之品,以防湿邪不去,再化为热毒之邪,导致病情反复。

3.5 内外合治 敛疡生肌 溃疡性结肠炎的肠黏膜表现为局部糜烂、充血、溃疡,类似中医“疮疡”,可参照“内痈”治法,于内服方中加入桔梗、白蔹、白及、白芷等排脓解毒、生肌敛疡药。若合用灌肠疗法,使药物直达病所,以内外合治,清肠化湿,敛疡生肌,疗效更佳[7],灌肠药常见的有清热解毒药黄柏、地榆、苦参,收涩敛肌药白及,活血化瘀药丹参、三七,收涩止泻药诃子、乌梅、赤石脂、石榴皮,成药选用锡类散。

4 病案举例

徐某,女,33岁,以“黏液脓血便间作8月余,加重3 d”为主诉来诊,患者在外院查肠镜示:溃疡性结肠炎,直乙状结肠炎。曾用地塞米松灌肠、柳氮磺吡啶口服等治疗,疗效不佳。来诊时患者大便夹有脓血,日行3～5次,腹部隐痛,以左下腹部为主,舌红苔薄黄腻,脉弦滑。辨证为湿热蕴肠,络脉受损,治以清肠化湿,凉血和血。处方:黄芩10 g,白芍15 g,黄连3 g,木香6g,白及10 g,地榆15 g,茜草15 g,仙鹤草15 g,紫草15 g,马齿苋15 g,炒谷芽20 g,炒麦芽20 g,炙甘草3 g。每日1剂,水煎服。灌肠方:黄柏30 g,地榆30 g,白及20 g,石菖蒲20 g,三七粉6 g,锡类散1.5 g。暂不停用柳氮磺吡啶,用药2周后复诊,患者仍有脘腹隐痛,大便夹有鲜血,日行3～4次,舌红苔薄黄,脉右关细弱,左脉细弦,此乃肠道湿热未清,兼有脾虚之象,治以健脾清肠,于内服方中加入健脾之品以扶正祛邪,处方:黄芪15 g,炒白芍15 g,炒枳壳10 g,黄连2 g,木香6 g,牡丹皮10 g,茜草15 g,地榆15 g,仙鹤草20 g,白及10 g,炙甘草3 g。灌肠方不变。2周后再诊时患者大便成形,日行1～2次,无脓血,时有腹胀,舌红苔薄黄,脉细弦,上方去黄连继进,以善其后。