郭子光教授辨治原发性巨球蛋白血症经验

□ 侯德建 常名空

郭子光教授,承袭家学,从医五十余年,拥有丰富的临证经验,是全国著名老中医。笔者有幸侍诊左右,学习其临证经验,深感郭老辨治疑难少见病症,见解独到,疗效卓著,启迪良多,受益匪浅。兹将侍诊期间辨治原发性巨球蛋白血症,解析如下,以飨读者。
邓某,男,55岁。2006年5月22日初诊。
病史:2006年4月,患者因感觉疲劳,尿泡沫增多到某军医大学附属医院就诊,检体诊断发现脾脏肿大,B超示脾脏厚度7.3cm,肋下7.2cm,脾静脉内径0.7cm,提示脾大。常规检查发现患者尿蛋白+++,隐血++,血小板计数6×109/L,最后经骨髓穿刺确诊为原发性巨球蛋白血症,西医给予化疗治疗,一个疗程后,患者感觉效果不佳,仍疲劳乏力,而慕名前来就诊。
患者现表现为:身困乏力,脚软,口苦,口腔出血,脐周胀痛不适,食欲减退,睡眠较差,尿多泡沫。察其神色倦怠,面色欠红润,扪其脾脏二度肿大,腹软无压痛。舌质红,舌苔黄滑而厚,脉弦滑,寸脉细弱无力。
辨治:此乃肝之疏泄失调所致,在气分表现为太过,在血分表现为不及,以致营热瘀滞,结为癥瘕,又兼湿热中阻之证。其脉虽弦滑而不躁疾,表明其病来势较缓,当徐图之。治以凉肝与疏肝并举,养血与活血并重,兼理脾除湿,全方位调治。
处方:(1)青黛每日三次,每次3g。
(2)大黄虫丸每日两次,每次3g。
(3)藿香15g,豆蔻10g,法半夏18g,茯苓20g,绵茵陈20g,川黄连10g,乌梅12g,全栝楼15g,石斛15g,丹参20g,郁金15g,谷芽30g,苡仁30g。
一日一剂,服7日,待湿热分消后即服(4)方。
(4)淮山药20g,甘草5g,干姜5g,白蔹10g,大枣15g,桔梗10g,杏仁10g,茯苓15g,柴胡10g,川芎12g,太子参15g,东阿胶10g(烊化),白芍15g,防风10g,麦冬15g,炒白术10g,当归10g,生地10g,桂枝5g,神曲15g,豆卷20g。
二诊:2006年6月23日。患者述服用上方后食欲改善,口不苦,精神尚可,疲劳乏力感减轻,淋巴细胞计数正常。察其神色尚可,面红有光泽,扪其脾脏,质软,肿大略有缩小。舌红,苔白润,脉弦滑,寸弱。目前湿热基本分消,营热瘀滞有所缓解,守法守方。
三诊:2006年12月24日。患者坚持服用上方半年余,目前精力充沛,未感倦怠乏力,饮食睡眠良好,仍有口腔出血,今日复查常规检查,尿中蛋白已消失,隐血+,血小板7.4×109/L,B超检查:脾脏厚度7.2cm,肋下3.9cm,脾静脉内径0.6cm。察其神色正常,面色红润,扪其脾脏已明显缩小,一度肿大。舌质偏红,苔薄白,脉弦滑,寸弱。郭老认为目前患者状况良好,血瘀癥瘕已基本得到纠正。守法调治,将青黛减至每日两次。
按 原发性巨球蛋白血症,是一种临床上少见的疾病。本病系分泌大量单克隆IgM(巨球蛋白)的浆细胞和淋巴细胞恶性增生性疾病,常累及B细胞。发生的部位包括骨髓、淋巴结和脾脏。主要临床表现为巨球蛋白所致的高黏滞血症,早期常无不适,或表现为贫血、出血、无力,淋巴结、肝、脾肿大等。郭老认为在中医辨证治疗上应当始终把握肝失疏泄这一基本病机,因为疏泄不及,气机不舒,故郁久化热,内传于营,营热瘀滞,在上表现为口腔出血,在中部表现为脐周胀痛,在全身表现为血小板减少,食欲减退,睡眠较差。对于大量浆细胞样淋巴细胞恶性增生,血中巨球蛋白数量异常升高,尿中出现大量蛋白,郭老认为是肝疏泄太过所致。所以针对这一病机,在治疗上一方面使用青黛清泄肝热,抑制肝的疏泄,对于肝热盛且营热瘀滞较重者,可使用当归龙荟丸增强凉肝泄热的功效。另一方面,由于肝长期疏泄失调,耗伤气血,故使用薯蓣丸调节肝之疏泄,补土益木。薯蓣丸看似繁杂,21味药似无法可循,其实法度严谨,治方精当,山药、大枣、党参、白术、茯苓、干姜、甘草、豆卷、神曲,此队药组旨在补脾气、温脾阳、健脾运,实脾以助肝生血;当归、川芎、白芍、阿胶、麦冬、生地,补肝血、养肝用,助其藏血,而复其疏泄之功;柴胡、防风,疏肝达木以助疏泄;桂枝、甘草辛甘发散以升肝阳而助疏泄;桔梗、杏仁宣降肺气使气机通达,木不受制;白蔹清营郁之热,散郁结之气;神曲、豆卷消食导滞,除湿宣通。综观本方可见其全方位气血同调,以助疏泄,以调气血。在本病例的具体治疗上,郭老认为:第一,凡脾胃受困当先理脾胃,待湿热分消后,再予其他治疗。第二,凉肝泄热与复其通调,扶正固本应当同时进行。第三,针对患者脾脏肿大,郭老主张不要使用峻攻猛破的药物,以免加重病人贫血和血小板减少的症状,甚至导致大出血的危险,故选用大黄 虫丸缓消癥瘕,取其丸者缓也之意,逐渐缩小肿大的脾脏。