漫云沉痼需重剂 且看轻灵著奇功

一位35岁的席姓女患者,患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄,反复咯血20年。2年前为了改善病情,在某医院做过心脏手术。可是,病情不但没有得到缓解,反而出现了全身衰竭。经过多方医治,都没有结果,情况越来越差,以至于全身浮肿,尿少,紫绀,呼吸极度困难,头晕头痛,心悸心烦,不能平卧。

又请一位中医改用中药治疗。中医进行一番检查,当时的症状是:口渴身热,心烦心悸,气短而喘,不得平卧,脉数而代。诊断为心阴亏损。处方:人参10g,麦冬10g,生地10g,花粉15g,黄连10g,五味子10g,石斛10g,白芍15g,甘草10g。并告之继续配合服用地高辛等西药。服药后,当天夜里症状却更加严重了。患者呼吸困难,神色慌张,好象要有生命危险。

家属急忙邀李翰卿先生诊视。李老一边听病情,一边查视,然后说:“她高度水肿,心悸气短属心肾阳虚、水气上逆凌犯心肺之象。治宜真武汤补心肾之阳,化饮降冲,然后舌红无苔口渴之阴虚症见,不可过用温阳利水,以防阳来复而阴绝。”处方:附子0.6g,白芍0.6g,白术0.6g,人参0.3g,茯苓0.3g,杏仁0.3g。学生见其病重药轻,颇有难色,问:“老师,今日给几剂较妥?”李老说:“只服1剂,再观其效。”学生不得已,亲自煎饲其药,服药1煎后,不料气短之状竟大见缓和,当夜服第2煎。至后半夜稍得平卧,排尿数次,睡眠达5个小时,脉促之状稍缓。查心电图,心房纤颤亦有改善。第三天,病人家属试图加大剂量,但患者服后症状反而增重。于是,又改为原来的小剂量。1个月之后患者呼吸困难的状况大见改善,浮肿消失了,而且能到户外活动活动。

这是著名中医内科学家朱进忠先生回忆李翰卿先生经验的一个医案,亲历不爽。

李翰卿(1892—1972),著名中医临床家,擅用经方,疗效卓著。曾任山西省中医研究所所长。

沉疴危证,常人每仗力雄峻猛之重剂以挽回。实则不然,因重剂孟浪而偾事者,十分常见。沉疴重证,不耐重剂,大致有以下两种情况:
其一:病至危殆,阴阳俱衰,顾此失彼。此例李老认为:“这患者阴阳大衰,又兼有水肿实邪,正虚而邪实,补其阳则阴大伤,而烦躁倍加,补其阴则阳气难支,浮肿短气更甚。其脉一息七至,且有间歇,乃阴不恋阳,阳气欲败,非热盛之实证,亦非阴虚有热之虚症,所以宜用小剂量。《内经》有‘少火生气,壮火食气’之说!对待这类病症,用药剂量稍有不慎,则危亡立见。”
其二:沉疴重证,心肾阳衰,火不生土,胃气大衰,无力运药。
晚清医家赵晴初在《存存斋医话稿》亦有一点精辟的论述:药气入胃,不过借此调和气血,所以不在多也。病至衰败,粒米不进,继以酸苦腥臭之药大碗灌之,岂能运化?药物入胃,全赖胃气蒸变传化,所以用药治病必先病势轻重,总宜小剂缓剂,徐徐疏瀹,庶可渐望转机。譬力弱人,强令负重,其不颠踣者几希。

清代医家王三尊《医权初编》有一段论述:譬犹刃者,所以杀贼也。其所以使刃杀贼者,人力也。若力之强者,虽操轻刃,亦能杀贼。力之弱者,虽操重刃,安能得用?实足倒戈自害也。章虚谷在《医门棒喝》中也指出:虽禀厚之人。证至败坏,断不能用重药攻夺矣。

董晓初(1901—1968)先生,20世纪40年代,即因医术精湛,名噪津门。1963年孟春,一位男患者来到董晓初先生的诊室,说自己43 岁,平素胃气虚弱,这几天来因为忧思、生气,胃脘隐痛时时发作,伴呃逆不止。曾经有医生以四君子汤加生赭石15g为他治疗。服药5剂后,胃痛减轻了,但是呃逆仍作。董仍然使用原方,仅仅把赭石的剂量减为4.5g,1剂后痛止呃平。同行皆为之叹服,纷纷向他求教。董氏解释道:“胃病用药最宜轻灵。胃气素虚,重用赭石必直抵下焦而呃逆不止。吴鞠通所说的‘治中焦如衡’,并非仅就温病而言,凡是中焦之疾,都应遵循此法。”
董氏认为,胃病之用药原则,可约为:“清灵”、“升降”。张景岳责之李杲用药过轻,谓:“五七分之参,术果能斡旋元气乎?”实未明东垣用药之精义。脾胃既虚,运化力弱,重投补剂必有碍脾胃之运化,适得其反。然寒热互存,虚实并见,选用方药,孰轻孰重,最为关键。效与不效常在一二味药之取舍,验之与否多因三五克之增减。
以方剂言之,《伤寒论》中桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤,药物均相同,只是某一味药剂量的变化,其作用即大相径庭,其主治范围发生了根本变化。药物选择与剂量之确定,实为不可忽视,大凡名家治疗于用药每每斟酌推敲,一丝不苟。我们当细心揣摩古今名医的用药经验,临证切不可率意为之。