李卓英医案

李卓英(1898～1965年),男,广东省四会县人。师承祖父广东名医李一鸣,专长内妇儿科。20世纪二三十年代在天通庵路广东医院任中医主任医师。开办中华国医学社并亲自任教。1956年受聘为上海市中医文献研究馆馆员,曾编著《推拿广要》,于1959年出版。李氏才思敏捷,极富文采,医案多以骈体书写,曾收录病案86类1 645例,硕果仅存的只廖廖数例,惜哉!现将由李卓英验案数则,简介如下,以飨读者。

案一:中风

偏枯痿易,义著内经;痰火气风,治详载籍。既有三阴三阳之别,乃分偏左偏右之殊。溯当锦瑟华年,勤种蓝田之玉;际此桑榆暮景,劳同尾之鲂。肾精既竭于早年,元气又伤于晚岁。时当朱夏,暑热愈久而真气更消;会赴蓝桥,肝肾陡虚而内风即动。风阳窜于胃络,口见斜;木火刑及肺金,足生痿。初请林生医治,八诊而痿即轻;后受药婆鼓簧,三剂而病情渐变。现且腹疼连胯,是为乙木不舒;又兼候不更衣,当属辛金失降。脉沉濡细,阴虚阳弱何疑;舌绛白粘,液耗痰留的证。法与补心养肺,水火当得相资;通络调肝,风痰自能渐去。惟是证情顽痼,断非一剂可知;还资将息适宜,方冀百日尽已。

生地黄三钱,当归二钱(炒),杭白芍二钱,西洋参钱半,鲁豆衣三钱,络石藤三钱,桑寄生酒炒三钱,夜交藤四钱,朱茯苓三钱,橘络一钱(盐水炒),女贞子三钱,甘杞子三钱,川断肉三钱,柏子霜三钱。

按:《灵枢·刺节真邪篇》中记载:“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”本案患者素体肾精不足,年暮时,过于忧愁劳累伤及元气,正当盛夏,暑热耗伤真气以致肝肾虚而内风动。风阳挟痰走窜胃络,以致口?,肝肾亏虚,木火刑金伤及肺阴,筋失濡润,《素问·痿论篇》中云:“肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,著则生痿也。”经滋阴潜阳、熄风通络治疗后,?痿本已减轻,再三剂则滋补太过以致气机运行失畅,出现腹疼连胯。肺热伤津,且肺与大肠相表里,肺气失降以致大肠积滞不通。舌绛为阴虚液耗,苔白粘为痰湿停留,阴损及阳以使阴阳俱虚,故脉沉濡细。

治以补益心肺肾之阴,疏肝通络,祛风化痰。生地黄配当归,意在养血行血,血行风自灭;佐以白芍养阴柔肝,西洋参养阴益气,鲁豆衣滋阴养血,女贞子和枸杞子补益肝肾之阴,各有所重;川断肉、桑寄生补肝肾强筋骨;橘络、络石藤通络理气,既可缓解肝气不舒,又可使风痰自去;夜交藤、朱茯苓、柏子霜镇静安神。

案二:中风

性耽麴蘖,宛同钟荷刘伶;味嗜肥甘,不厌山登饭颗。阴津暗耗,痰火滋生。肝阳化风上旋,两目昏晕陡作;胃络留疾遽壅,四肢招举未能。若中府络而言,尚谓命期未促。无奈心中烦懊,口内腐糜。神识瞀昧不清,食饮丝毫难进。中气除而频频呃作,下元脱而数数泾遗。舌腻绛红,扪之而涩;脉弦数大,按之无神。明夷入内闭之期,阴液见里枯之险。恙经如此,人何以堪?吁!聚窟洲荒,何处觅返魂之树?鲁阳力绌,莫能挥回日之戈。然而一息犹存,姑作背城之借。勉拟护神泄热,育阴以息肝阳;宣窍涤痰,降胃而除气逆。

羚羊角尖先煎一钱,细生地六钱,上濂珠粉先服三分,嫩双钩后下三钱,京元参五钱,杭白芍三钱,石决明五钱,朱连翘三钱,天竺黄三钱,煅牡蛎三钱,仙半夏盐水炒钱半,川贝母三钱,远志肉甘草水炒一钱,九节菖蒲六分,柿蒂三枚。

按:患者平生嗜酒,以致聚湿生痰,痰郁化热,阻滞经络,蒙蔽清窍,昏晕陡作。风阳挟痰走窜胃络,脉络不畅而四肢不利;苔腻、舌质绛红乃痰热内盛、阴液不足之象;阴亏日久而生内热,出现心中烦懊和口内腐糜;肝阳化风,气血上逆,上蒙元神,神识不清。正如《素问·调经论篇》所说:“血之与气,并走于上,则为大厥”,乃发中脏腑之征。

本案为阳浮于上,阴竭于下,治疗当育阴潜阳以治本,泄热豁痰以治标,本着急则治其标的原则,方用《通俗伤寒论》羚角钩藤汤化裁。方中羚羊角与钩藤清热熄风;石决明、珍珠粉、煅牡蛎平肝潜阳;佐以生地、白芍、元参滋阴柔肝;天竺黄、川贝母、半夏、菖蒲共奏清热化痰之功。案中可见李氏重视药物炮制,半夏经盐制后可引药下行,除化痰外可增强滋阴降火之效;连翘入心脾经,朱砂制有清心安神作用;远志经甘草制可协同补脾益气、安神益智作用。

案三:中风

夫忧思不解,脾胃气伤;情志乖违,龙雷火炽。厥阳独亢,真阴渐凋。火炼液以成痰,随气升为喘促;浊侮心而闭窍,致神乱兮昏谵。手搐头晕,原属阳升风动;耳聋足痿,总因上实下虚。络隧壅而唇舌痹麻,痰火下则神识清亮。起发,竟日痊瘥。脉细数而关弦,显是阴亏阳越;舌光红而根腻,都为液损痰留。胁为乙木之区,掣痛则知肝病;腰属少阴之府,疼便是肾虚。汗出齐颈而还,阳僭大部若此;热发怯寒兼见,肝病总属如斯。医经更八,日无备三。证认阴经,宗伤寒而施治;病疑柔痉,法金匮而立方。有进续命汤剂,阴损何堪耗劫;或与补中益气,下虚安受升提。汤用八珍,散投五积,诸般疗治,莫起沉疴。举室彷徨,又求他法。轩光造灶,穴施文伯之针;偶像乞灵,脚抱急时之佛。证情日重,变幻纷呈。薄厥血菀之言,义精素问;内火风生之说,论主河间。乙癸同源,宜熄风阳而调肝肾;坎离不济,当神志而涤浊痰。然而汤者荡也,久病非汤剂所宜;丸者缓也,痼疾以丸方最合。

磨羚羊尖一钱,炒生地三两,炒滁菊一两四钱,酒炒当归一两五钱,煅九孔石决三两,酒炒杭白芍二两,酒蒸女贞子三两,炒甘州杞子三两,真阿胶一两,鲁豆衣二两,盐水炒牛膝二两,竹沥半夏一两,炒黄川贝二两,鳖血炒银柴胡五钱,玫瑰花一两,合欢皮二两,粉丹皮一两五钱,酒炒桑寄生二两,煅龙骨齿各二两,煅牡蛎二两,上濂珠粉一钱,徽州黑芝麻八钱,嫩钩藤一两,朱抱木茯神三两,夜交藤二两,柏子仁二两,炒枣仁二两,盐水炒潼沙苑三两,刮白炙元武板二两,生怀山药三两,米炒于潜术一两,煅磁石二两。

右药研为细末,用竹沥水糊丸如绿豆大,每晨服三钱,下午半饥时服一钱五分,开水送下照方先合三分之一以免变坏。

按:本案因忧思抑郁而致肝失疏泄。肝为风木之脏,体阴而用阳,主升主动,加之肝阴暗耗,肝阳独亢,炼液成痰,随气升发为喘促;肝风痰蒙发为神志昏谵、手搐头晕、耳聋足痿。病久伤阴,水不涵木,成上实下虚之象,表现为胁掣痛而腰疼。胃络不畅而唇舌痹麻,施以化痰泄火则可使神识清亮。汗出、脉关弦为肝阳上亢之征;舌光红、脉细数则为阴分枯竭之象;舌根腻则因痰湿停留而起。发热畏寒为络脉空虚,风邪入中所致。

《素问·生气通天论篇》有云:“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”刘河间对于此类病证以内风立论。李氏认为此证为水不涵木,肾虚肝郁动风而生内火,治以滋肾柔肝,育阴潜阳。方用羚角钩藤汤出入,羚羊角为君药以平肝熄风清热,丹皮清肝经之热,竹沥半夏与川贝清热燥湿化痰,银柴胡清热凉血,鳖血炒制更加滋阴功效。案中育阴及补益肝肾药味明显增加,如生地凉血养阴,阿胶滋阴养血,鲁豆衣、龟版养阴益肾。方中滋补肝肾药有女贞子、枸杞子、桑寄生、黑芝麻、潼沙苑;牛膝除补肝肾外又可活血。滁菊、石决明、珍珠粉、磁石、龙骨、龙齿、牡蛎与钩藤均有平肝潜阳功效,加之合欢皮、茯神、夜交藤、柏子仁、枣仁均有镇静安神之功。本案肾虚与动风亦存,但起病源由为情志抑郁,故治法上除滋补肾阴外,玫瑰花疏理肝气不可或缺。白术用米炒制加上怀山药以健脾和中,以免大量清热平肝药有碍胃气。此外,方中多味药采用酒炒法炮制以加强活血作用。

案四:石淋

张××,女,26岁。初诊:膀胱结石,近三日来小溲短涩,尿道急痛。曾用橡管导尿,尿仍艰出,其痛更甚。处方:生地黄四钱,赤芍三钱,甘草梢八分,海金砂三钱,郁金二钱,黄柏三钱,瞿麦三钱,冬葵子三钱,土茯苓三钱,萆?三钱,木通八分,牛膝梢二钱,制乳香钱半,没药钱半,三剂。

复诊:小便较畅,疼痛亦减,惟尿中现细小砂粒。加溶解结石之药。处方:枳壳钱半,佩兰三钱,王不留行二钱,海金砂三钱,滑石三钱,石苇三钱,苎麻根钱半,扁蓄草二钱,海浮石三钱,蒲黄一钱,甘草梢一钱,牛膝梢钱半,琥珀末一钱(冲),二剂。三诊:结石作痛已轻微,小溲仍短少,而尿意频数。乃改用经验单方。豆腐浆一碗,六一散三钱,白砂糖两匙(冲服),连服七日后,小便畅利,痛止而愈。

按:本案因湿热蕴结下焦,膀胱气化不利,结石损伤脉络,致小便短涩疼痛。治以清热凉血,利尿通淋,行气止痛之法。陈士铎在《本草新编》中云:“生地,凉头面之火,清肺肝之热,热血妄行,或吐血,或衄血,或下血,宜用之为君。” 方中生地与赤芍相伍可清血分之热;甘草梢泻火清热除茎中之痛。佐以清热利水、通淋排石及活血祛瘀、行气止痛之品。如郁金行气解郁,牛膝梢活血行瘀,制乳香、没药活血行气止痛;海金砂、黄柏、瞿麦、冬葵子、土茯苓、萆?、木通共奏清热利湿通淋之功。疼痛减并见尿中砂粒排出,故用药从凉血清热为主改为行气化瘀溶石为主。用枳壳破气消积,佩兰加强清化湿热之力,蒲黄和牛膝梢活血行瘀,琥珀末散瘀止血,利水通淋,疏导膀胱气化。王不留行、滑石、石苇、扁蓄均清热利水通淋;加用海浮石清热通淋,软坚排石;苎麻根凉血止血,利尿解毒。用益气补虚、健脾和中的豆浆,配以六一散清热利湿通淋,白砂糖和中,组成单方善后,健脾益气而不滋腻,清热利湿而不伤胃。

案五:呕吐

肝为风木之脏,胃属阳土之经。嗔怒靡常,当失疏和之性;食饮不节,易留声饪之邪。乙木不舒,时有冲横之变;中州素弱,久无输化之能。肝郁胃虚,痛疼时作;胃乘肝逆,呕吐频来。夫胃通嗌而连乎肠,津门开于胆侧;肝居右而用在左,脉络布于胁间。肝胃不调,恙情迭见。近更块生左胁,内经称积,而巢氏谓;向兼便下鹜溏,久泄属虚,而暴注属火。年经望七,当为气血皆亏;医已更三,仍属证情不减。大都滋阴而或独壮肾阳,更有破滞而或专流脾湿。要知阴柔之品,适碍中阳;刚燥之剂,莫舒肝结。磨积之治,中气更消;渗湿之方,脾阳益困。察舌质白,是为气弱土亏;持脉关弦,显属肝虚木郁。昨和肝络,块痛即见轻消;更理中焦,吐泻于焉减少。病机既合,治法不更,再守原方,以观后效。

人参一钱,炒干姜钱半,炙甘草八分,炒当归四钱,制半夏三钱,焦冬术四钱,淡吴萸五分,熟附块四钱,上猺桂冲二分,白茯苓三钱,公丁香六分。

脾胃为生化之源,是属后天之本;痰饮致酿成之故,无非中气之虚。中州失升降之常,圊便溏而不时呕吐;肺气乏化行之力,胸脘痞而频见咳呛。明夷震荡靡备,总属心因浊侮;头目眩晕不定,皆缘痰阻清升。灵根少华,里虚之象;柔荑微痹,阳弱之征。温补脾阳,里浊自然默化;镇调逆气,诸证是必同蠲。

川桂枝钱半,朱茯苓三钱,土白术三钱,炒干姜二钱,北细辛五分,北五味五分,制半夏三钱,吴茱萸盐水浸五分,炒奎党参三钱,炙陈皮八分,公丁香三分。

按:嗔怒失常,久则伤肝,肝失条达,疏泄失常;胃气素虚,加之食饮不节,肝气横逆,胃失和降,土虚木乘则发胃脘痛,胃气上逆而发呕吐。而气机阻滞,脉络受阻,血行不畅,造成气滞血瘀,块生左胁。年愈六旬,气血亏虚,脾阳受损,于是便下鹜溏。施以养阴法会损伤中焦脾阳;独壮肾阳会加重肝气郁结;破除积滞法更伤中气;渗湿法愈伤脾阳。

李氏认为本案因土虚木郁而作,首先当温中健脾,其次为调理气机、和胃降逆。理中丸加吴萸、附子、肉桂温中散寒;当归补血活血;半夏燥湿化痰、消痞散结;茯苓渗湿利水;公丁香暖胃降逆。

经上述治疗后,木郁之象已除,便溏呕吐仍作。脾胃运化失司,水谷不化精微而聚湿生痰,则胸脘痞满,上渍于肺,壅遏肺气则发咳呛,清阳不升则头目眩晕不定,脾阳不振则发便溏,胃失和降则发呕吐。治以温脾阳化痰饮,施以苓桂术甘汤化裁。人参易党参,温脾阳功效减;干姜、吴萸温中助阳,温脾化饮;细辛温肺散寒;半夏、陈皮化痰利气;五味子敛肺止咳。全方随症变化,温肺化痰止咳作用加强,温补不忘行气,理气兼顾和中。

李氏不仅在内妇科极具造诣,在治疗儿科疾病方面亦颇有建树。因患儿年幼,无法将病痛用语言准确地表述出来,李氏创建了一套独特的儿科辨证法,根据望、闻诊来辨病,并阐述病机以佐证。