萎缩性胃炎从肺论治(吴允耀)

近年中医研究认为,萎缩性胃炎病机多为本虚标实,本虚指脾胃气虚、阳虚或阴虚;标实指气滞、湿阻、热郁、血淤。其治法有健脾和胃、益气养阴、理滞除湿、清热化淤等。
我国所见的萎缩性胃炎多属B型,即病变呈局灶性,胃窦部较重,胃酸正常或稍低,中医辨证常见气虚滞热。我在临床上除应用上述治法外,每每从肺论治而收良效。
1 理论依据

1.1 藏象规律不容忽视 太阴化生于脾之本,阳明以中见肺为化。《灵枢·动输》:“胃为五脏六腑之海,其清气上注于肺,肺气从太阴(手经)而行之,其行也以息往来”。太阴湿土化而升,阳明燥金收而降。阳明属西方白虎燥金,在天为燥,在地为金,在脏为肺,在腑为大肠、胃,在经为手、足阳明。阳明属二阳,手经大肠主燥,足经胃阳土主湿,本燥标湿均从中见太阴肺金为化,阳极转阴,其机合,其令降,故以肺为主导。阳明胃经具有燥金与湿土的二重性,从其属脾腑的角度来看,虽阳土喜燥,而属性本湿,所谓“在地为土,在天为湿”,后人妄称燥土,乱名淆实;从肺胃联系而言,肺称太阴,位分西方白虎燥金,与大肠表里脏腑共属燥性,而主导阳明胃经。故阳明藏象其本为燥,其标为阳,从中见为化。阳明脏经贮藏精气不足为虚,腑经排泄化物障碍为实。临症时,肺病从胃肠着手为因势利导,胃、大肠病从肺着眼则是治求其属。尤其是萎缩性胃炎常见低酸或无酸,尚可见到脱落的胃上皮细胞,即在一定程度上反映脏经藏精不足,临床常见虚证。此外,大量肠上皮化生细胞,则可能是脏病及腑,津伤营滞,以致燥性本质外露。
就六气互化而言,萎缩性胃炎病理过程还有一个燥湿错杂问题,关系到气机困顿,也与肺失治节有关。所谓燥湿错杂,是指胃阴不足,胃失濡养,气机困顿,脾气内陷,致令燥化为湿;反之,脾湿内蕴,气机困顿,不能为胃行津液,胃阳亢盛,湿反化燥。所谓气机困顿,实则困阻,虚则萎顿。肺主一身之气,既属太阴手经,又为阳明中见,脾胃失其治节,乃致燥湿错杂,有标有本,不可苟混。
然则,萎缩性胃炎气阴虚证在应用益气育阴时,似乎应当考虑益肺之气、育肺之阴;其滞热证在应用清热理气时,似乎应当考虑宣降肺气以化滞、清润肺燥以除热。
当然,由于肺主通调水道,肺朝百脉,在萎缩性胃炎过程中倘属肺病而致湿阻、血淤者犹可从肺论治。

1.2 仲景绪论尚可资证 仲景谓:“阳明之为病,胃家实是也”,许多学者便据此以胃为阳明之本。实际上,阳明病的“胃家实”与太阳病的“脉浮,头项强痛而恶寒”相同,只是症候群的概括。其本质,“胃家实”是肺、大肠表里主燥平衡机制与大肠、胃上下燥湿转化机制失控所致。气津失调,气有余为热,津不足为燥,故经证用白虎汤清西方白虎燥金;燥热之邪亢盛,气机失其肃降,故腑证用承气汤顺承肺气→胃气→大肠气,使息息通降而和。外感治法施于内伤,则是肺胃并治、以降为和,腑病求脏、化气归精。

1.3 萎缩性胃炎病机总关乎肺
上曾述及,肺属太阴手经为标,又为阳明中见所从化,虚则太阴,实则阳明,其病机总关乎肺。萎缩性胃炎多见虚证,其本质是太阴肺脾虚,且首见肺脾气虚。肺脾一虚,上下升降失职,燥湿阴阳互格;气滞湿阻,久而热郁,久而络淤,淤俾营涩,热致阴耗,终成气阴并损,虚实错杂,否而不泰。因此,从肺论治确是凿凿有据。

2 治肺六法
常与调理脾胃肝肾法参合。

2.1 甘平补肺
肺脾同属太阴,前人有以肺脾之气为元气,故补肺补脾每每相互为用。不过,肺为清虚之脏,性燥喜润,与脾居中宫,性湿喜燥不同。饮食入胃,其精气由心脾流散于肺,故欲补肺气,当用甘平清灵之品,而忌温燥壅塞之味。常用药如生晒参、珠儿参、太子参、黄芪、山药、莲子、冬虫草。

2.2 酸收敛肺
《素问·脏气法时论》:“肺欲收,急食酸以收之,用酸补之,辛泻之”。可见酸能补肺气,萎缩性胃炎常见低酸或无酸,用酸收敛肺自是正治。至于主用酸补、辅以辛泻,无非“疏令气调”之意。目前相当部分萎缩性胃炎均以酸甘化阴、辛开苦降主治,也与
《内经》治肺之论暗符。常用药如五味子、乌梅、白芍药、诃子、覆盆子、石榴皮。

2.3 润肺
萎缩性胃炎由气虚转向气阴虚,或热郁以致津伤,常须应用润肺育阴。前者本虚,润肺可以及胃,常选用明党、百合、玉竹、黄精、北沙参。后者标实,治在清润阳明,可选用天花粉、麦门冬、石斛、石仙桃。

2.4 清肺
萎缩性胃炎病机本质虽关乎肺,热郁标象多在胃。间有上焦燥热者,宜兼清肺,常用药如黄芩、知母、石膏、蒲公英、连翘。

2.5 宣降肺气
其意义有三方面。其一,使阳明标热肃降,蕴郁燥热得清,常用药如芦根、桔梗、瓜蒌皮、枇杷叶。其二,使肺气通调水道,中上湿阻得解,常用药如杏仁、紫菀、薤白、炒枳壳等。

2.6 散结化淤
肺气通灵、朝百脉,萎缩性胃炎久病入络,淤滞内结,治从肺经入手,临床疗效满意。常选用天葵子、白毛桃、浙贝母、黄药子、山慈姑、马勃、桃仁、九香虫、龙葵、蛇莓。

3 症候辨治
萎缩性胃炎常见症候有胃脘痞满、嗳气、嘈杂或胃脘隐痛等,其关乎肺者辨治如下:

3.1 痞满
常见心下痞塞,胸膈满闷,触之无形,不痛或钝痛,不知饥,不欲食,少气懒言,舌红、苔薄燥,脉细。证属肺脾气虚,治宜补气消痞,可用补中益气汤去当归、白术、陈皮,加枇杷叶、荷叶、石菖蒲、内金、木瓜、五味子。

3.2 嗳气
常见食入嗳气,胸膈闷胀,食纳减退,口干口苦,大便不畅,舌红、苔腻,脉濡滑。证属肺胃热滞,治宜清胃降肺,方用百合乌药汤加枳壳、瓜蒌、黄连、苏梗、马勃、青木香。

3.3 嘈杂
常见胃中空虚,懊憹恶心,知饥不食,食后饱胀,口干不饮,大便干结,舌红,脉虚。证属肺胃气阴虚,治宜养肺益胃,方用益胃汤加太子参、莲子、薏苡仁、桔梗、明党、佛手、荷叶、冬瓜皮。

3.4 胃痛
胃脘隐隐灼痛,胸膺痞闷,口燥咽干,大便干结,舌红干、苔黄燥,脉濡弱。证属肺胃阴虚,虚热内客,治当养肺清胃,方用黄芩、白芍药、甘草、蒲公英、甘松、北沙参、石斛。

4 治肺案例
某女,55岁,1992年7月21日诊。胃脘痞满伴嘈杂、嗳气6个月。口苦目糊,心烦悸动,懊憹,纳呆,大便干结。舌红,前半剥苔,脉沉细数。查胃镜“胃体粘膜充血水肿,胃窦部见散在性灰白斑。”证属肺脾气阴虚,滞热痞结,治当益气养阴,清热消痞。方用太子参30克,百合、玉竹、杏仁各15克,木瓜12克,五味子、桔梗各6克,佛手10克,莲子、枇杷叶各20克。清水煎,温分2次服。间亦稍司加减,连服40余剂,诸症消失,复查胃镜,胃粘膜未见萎缩病变。