脏象学说的学习( 脾胃系)

脾系理论与临床
一、脾胃的主要生理功能
脾与胃以膜相连,同居中焦,互为表里。《内经》称脾胃为仓廪之官。脾和胃是机体对饮食进行消化、吸收并输布其精微的主要脏器,人出生之后,机体生命活动的延续和气血津液的生化,都依赖脾胃运化的水谷精微,因此称脾胃为“后天之本”、“气血生化之源”。脾在体合肉,主四肢,开窍于口,其华在唇,在液为涎,在志为思。
二、脾胃的病理变化
脾胃的功能主要为受纳和运化,所以其致病因素多系饥饱劳倦、七情所伤,影响水谷的消化吸收,使脾胃之受纳、腐熟、运化、转输等功能失调而产生一系列病理变化。脾胃之为病,其症候不外虚实寒热等方面。如脾阳虚衰、中气不足属虚证;寒湿困脾、湿热内蕴属实证,胃病有胃寒、胃热、胃虚、胃实之分。
三、理论阐要与临床应用
(一)脾运化水谷
理论阐要 脾运化水谷的过程可分为3个阶段:①帮助胃肠将饮食物分解成精微和糟粕两个部分;②帮助胃肠道吸收水谷精微;⑧把吸收的水谷精微运输到全身,使全身脏腑组织都能得到充分的营养,而进行正常的生理功能。若脾运化水谷的功能减退,则饮食物得不到很好的消化,水谷精微不能很好地吸收和输布,就会出现腹胀、便溏或完谷不化,食欲减退,以至倦怠、消瘦等症状。
临床应用 脾的运化关系到饮食的消化及精微物质的吸收和输布,所以在临床上遇到消化不良,精微物质不能吸收和输布的患者,可以从健脾入手进行治疗。
(二)脾运化水液
理论阐要 脾运化水液是指对水液的吸收、转输和布散作用,是脾主运化的一个组成部分。饮食物中营养物质的吸收,多属于液态状物质,所谓运化水液的功能,即是对被吸收的水谷精微中多余水分,能及时地转输至肺和肾,通过肺、肾的气化功能,化为汗和尿排出体外。因此,脾的运化水液功能健旺,就能防止水液在体内发生不正常停滞。反之,如果脾的运化水液功能减退,必然导致水液在体内的停滞,而产生水湿痰饮等病理产物,甚则导致水肿。所以《素问·至真要大论篇》有“诸湿肿满,皆属于脾”之说。
临床应用 正因为脾有运化水液的作用,而当脾虚不运而造成水湿痰饮,并引起一系列病症时,即可从治脾人手。
(三)脾气主升
理论阐要 脾的运动特点,以上升为主。脾主升包括两方面的内容:一是指脾将运化的水谷精微向上转输至心、肺、头目,通过心肺的作用化生气血,以营养全身。若脾不升清,则水谷不能运化,气血生化无源,可出现神疲乏力、头晕目眩、腹胀、泄泻等症。二是指脾气主升,对维持腹腔内脏位置的相对恒定有重要作用,若脾气不升,中气下陷,则可见久泄脱肛,内脏下垂等病症。
临床应用 临床上对脾不升清而致的头晕目眩,腹胀泄泻,以及由脾气下陷而致的内脏下垂、久泻脱肛等病症,可采用补脾气、升清阳的方法进行治疗。
(四)脾统血
理论阐要 脾统血指脾有统摄血液在经脉之中流行,防止逸出脉外的功能。脾统血的主要机理,实际上是脾通过运化水谷化生气血,气的充沛则能行固摄之功,而统摄血行,即“气能摄血”作用酌体现。脾气健运,气血充沛,则血行正常,若脾的运化功能减退,气血虚亏,气的固摄功能减退,而导致出血。临床上称之为脾不统血。
临床应用脾不统血所致之出血,通常有以下特点:④出血量少色淡,但持续时间较长;②以下部的尿血、便血、月经淋漓不净及肌衄等为多见;③多伴有疲乏无力,纳呆腹胀等脾气虚弱之象。因脾性主升,脾虚则无力升达而下部易出血;脾主肌肉,故肌衄多与脾失统血关。
(五)脾在志为思
理论阐要 脾在志为思,思即思考、思虑,是人体精神意识思维活动的一种状态。如《灵枢·本神篇》说:“因志而存变谓之思”。思,虽为脾之志,但亦与心主神明有关,故有“思发于脾而成于心”(《甲乙经》)之说。正常的思考问题,对机体的生理活动并无不良影响,但在思虑过度、所思不遂等情况下,就会影响气的正常运动,形成气结,所以《素问·举痛论篇》说:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣。”由于脾胃为人体气机升降之枢纽,气结于中,使脾气不行,导致脾的运化升清功能失常,常可出现不思饮食,脘腹胀闷,眩晕健忘等症。故说脾“在志为思”,过度思虑则伤脾。
临床应用 临床见到由于过度思虑而导致的不思饮食,脘腹胀闷、眩晕、失眠、健忘等症可从脾论治。
案例
失眠、纳呆
刘某,女,32岁,1992年4月1日就诊。半年前,丈夫出国,遂相思不已,茶饭不思,神疲体倦,懒于言语,渐至失眠,心悸气短,精神恍惚,大便不畅,舌淡苔薄白,脉濡细。证属心脾两虚证,用归脾汤加味。处方:党参15 g,白术12 g,黄芪15 g,当归12 g,茯神15 g,炒麦芽15 g,龙齿20 g,远志6 g,酸枣仁30 g,木香10 g,龙眼肉12 g,鸡内金15 g,合欢皮30 g,甘草6 g,生姜3片,大枣5枚,3剂,水煎服。服药后,食欲稍增加,精神状态和失眠均有好转照上方继续加减服用12剂后,诸症悉除。
【按语】本案失眠,纳呆,病机为心脾两虚。本例因思虑过伤及于脾气,暗耗于心血,心血不足不能上奉心神,以致心脾两故用归脾汤加味,以健脾益气,养心安神,用药与病机相合,故能获得较好的疗效。
(六)脾在液为涎
理论阐要 涎为口津,唾液中黏稠而少沫的部分称作涎。它具有保护口腔黏膜,润泽口腔的作用,在进食时分泌较多,有助于食品的吞咽和消化。《素问·宣明五气篇》说:“脾为涎”,故有涎出于脾而溢于胃之说。在正常情况下,涎液上行于口,但不溢出口外。若脾胃不和,则往往导致涎液分泌急剧增加,而发生口涎自出等现象,故说脾在液为涎。
临床应用 正因为脾与涎关系密切,所以临床上见到口涎异常。可从脾论治,辨证须分清虚实寒热,以便在治疗时区别对待。
案例
多涎症
例1
王某,男,45岁,咸阳市某校教师。1980年11月2日初诊:唾液增多2月,加重2周。患者平素饮食不节,两月前原因不明地出现唾液增多,未予在意,诸证渐次加重。两周来,每分钟即要唾四五大口之多,说话、吃饭时,更是涎液不断外涌,以致不能讲课,饮食几废,曾经中西医治疗,服用西药维生素B。谷维素等以及利咽开胃之中药多剂,皆无效验,难明所以,患者痛苦异常,特来求诊。现症:唾液如涌,诉说病情时唾涎涟涟不绝,色清且冷,夹有白痰,咽喉干燥,四肢乏困,食欲不振,大便稀溏,小便色白不利,舌质淡嫩,苔薄白滑润,脉沉细无力。证属喜唾,由脾阳亏虚不能摄涎所致。治宜健脾温中燥湿化痰,方用理中汤加味:党参15 g,炙甘草6 g,干姜8 g,白术15 g,半夏12 g,茯苓12 g,陈皮9g,桔梗9 g,焦楂14 g,5剂,水煎服。服上药后唾液较前减少,脉仍沉细但较前有力。上方加黄芪15 g,麦芽15 g,去焦楂。6剂,水煎服。服上药后,除小便有时不畅外,余证基本消失,现只四五分钟唾一次,量亦减少,宗上方加车前子10 g,减干姜2 g。6剂,水煎服。服后遂愈。半年来多次随访未见复发,病者已恢复正常教学工作。
例2
刘某,女,52岁,农民,陕西旬邑县人。1982年4且7日初诊:频吐涎沫40余天,上脘部疼痛,在旬邑县医院住院半月,治疗无效,4天前转来我院,以“呕吐待查及肾结核(?)”收住院。经用补液、抗结核、支持疗法及黄芪建中汤、旋复代赭汤等治疗20余日,效不著。于4月7日邀我会诊,查患者仍频频呕吐白稀涎沫,恶心不欲食,时而呃逆,每日仅进食二两左右,口不渴,头昏微痛,卧床不起,声低懒言,二便尚利。脉沉细,舌淡红无苔而润,体瘦,面色萎黄少华,胃脘部柔软有轻度压痛。证属肝胃有寒邪,脾虚失运,反聚液而为痰涎,随寒邪上逆致呕吐涎沫,因治未得法,病延日久,气阴亏耗,治当温暖肝胃,化饮降逆,兼益气阴,用吴茱萸汤加味。方药:党参14 g,吴茱萸5 g,半夏15 g,生姜15 g,公丁香2 g,陈皮9 g,茯苓15 g,炙甘草6 g,沙参15 g,炙枇杷叶15 g,川连2g。5剂,水煎服。服上药后,呕吐涎沫次数及量均明显减少,已不恶心及呃逆,头不痛但昏,小腹部时胀满,午后微觉手足心热,余如前,舌淡红苔少,脉沉细。药已中病,守原方继服3剂。呕吐涎沫已止,小腹不胀,胃脘仍有轻度压痛,精神食欲仍欠佳,脉沉细较前有力,舌红苔少。拟宗前法,减少温药,增入健脾开胃之品,用吴茱萸汤合枳术丸化裁。处方:党参14 g,吴茱萸2 g,半夏12 g,茯苓15 g,枳实10 g,白术12 g,炙甘草6 g,陈皮9 g,公丁香l g,沙参15 g,焦楂15 g,麦芽15 g。3剂,水煎服。未再呕吐涎沫,食欲复常,今晨早饭即进主食3两,食后胃脘略胀,余无不舒,可下床走动。守三诊方再服6剂,以冀巩固,遂痊愈出院。
【按语】此二例皆为多涎症。例1病机为脾寒,例2病机为脾胃寒凝,脾虚失运。以喜唾为主构成病症者,遍览古今,尚不多见,乍遇斯疾,颇费踌躇,亦属一奇。
涎为脾之液,由脾所主,是故,唾涎之异,当责之于脾,此其大要。然临证析机,常多因而一果,不可单一论之,于治之时,尤当明辨。是二案皆以喜唾为突出症状,貌似同一,仔细玩味,内自有隙。前案喜唾无呕,且唾涎涓涓,《伤寒论》第395条云:“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。”是例虽非起于大病之后,但以喜唾,久不了了为主症,且患者平素饮食不节,脾胃为之而伤,并伴见四肢困乏,食欲不振,大便稀溏,唾液清冷,舌淡嫩苔薄白滑润,脉沉细无力等,脾阳亏虚之象极明,细析其机,实由脾阳不振,中焦虚寒,水湿不运,聚而为涎,上泛为唾。惟咽喉干燥一症,似属热结而为,若与上症合参,其机不难理解,当是因脾虚水精不化,粗微不升,无以上奉,咽失其养而为。前医误断其机,以此下手调理,投以清热利咽,开胃消积之剂,药机不符,冰上加霜,是以无效。由斯,该案虽与仲景所述病因有别,而病机恰合,是以投以理中汤化裁,温中散寒,健脾摄涎,以治其本,藉二陈汤合焦楂,化痰复津,消食转脾,以治其标,加桔梗一可助二陈化痰利水,一则升脾气,载药上达,启肺气以宣散布化,故5剂之后,脾阳得复,水运归常,诸症大减,故增黄芪补气升阳,以壮健脾之力,山楂虽可健胃开滞,毕竟为酸品,久服不利水散,故以麦芽易之,继进6剂,病衰八九,随症稍动,终剂而痊,以收全功。
后案之唾,每伴呕恶而作,且与头昏头痛,胃脘疼痛相兼,实由肝胃寒凝使然,张仲景所谓“干呕、吐涎沫、头痛者,吴茱萸汤主之”,此之谓也,亦是本病关键所在。初视是案不欲食,声低懒言,面黄少华,体瘦不起等一派脾虚之象,似为该病之主机所在,无怪乎前医竞投黄芪建中汤,健脾以治。其实不然,患者虽备上症而大便不溏,脉沉细而非虚弱无力,脾未致极虚以明。细究之,上症皆由呕恶而起,呕恶之作,食必难入,日久精微不继,虚生必然。病之根本,在于寒滞肝脉,横逆克土。寒邪犯胃,浊气上逆,而见呕恶呃逆,寒邪循肝经上扰而致头痛,肝阳不振,寒浊乘脾,脾阳不化,水湿不散,聚而生涎,随胃气上逆,吐涎不止。然治未得法,病久不除,气阴又为之亏耗。治当温暖肝胃,化饮降逆,兼益气阴,方以吴茱萸汤加味,温肝散寒,降逆化浊,以二陈汤化痰利水,沙参、杷叶养阴益气,理胃通降,少佐黄连,以防温药为里寒格拒而难入,同时又有坚胃厚肠,收浮热以止呕之妙,守法守方,终致寒祛浊消,精布唾止,康复出院。
唾虽为脾所主,然喜唾之疾病因难一,病机自异,除上两案之外,临床尚有因食积胃脘,中焦壅滞而为者;有脾经湿热,唾涎不收者;有肺中寒饮较甚所致者;有肾气不足下焦水邪上犯而生者。其见证同中有异,仔细辨证,针对其因机立法施治,自有效验。
(七)脾主肌肉四肢
理论阐要 《素问.痿论篇》说:“脾主身之肌肉”,这是由于脾胃为气血生化之源,全身的肌肉,都需要依靠脾胃所运化的水谷精微来营养,才能使肌肉发达丰满,四肢同样也需要脾胃运化的水谷精微等营养,以维持其正常的生理活动,因此,脾气健运,则肌肉、四肢能得到充分的营养,而肌肉壮实,四肢轻劲有力。若脾失健运,运化功能障碍,肌肉、四肢的营养缺乏,必然肌肉瘦削,四肢软弱无力,甚则萎弱不用。
临床应用临床对重症肌无力、进行性肌痿缩、肌营养不良等症,均可从健脾入手。
案例
重症肌无力
刘某,女,27岁,1977年5月5日初诊。一年来四肢无力,手不能举抬,足不能履地,眼睑下垂,视物成双,晨轻暮重,少气无力,面色苍白少华,语言低沉,肢体肌肉松弛,握力明显减退。注射新斯的明上述症状立即缓解,经常应用,缓解时间越来越短。脉沉细无力,舌质胖嫩色淡,舌苔白腻。证属脾虚气弱,清阳敷布不足,肌肉四肢失养。治以益气健脾。方药:炙黄芪6 g,党参30 g,白术18 g,当归身15 g,升麻6 g,柴胡6 g,陈皮9 g,炙甘草9 g,大枣30 g。上方服1个月,病情控制发展,服至2个月,无力症状消失,停止注射新斯的明,继服1个月以巩固疗效。(《脾胃学说及其临床应用》1979,64)
【按语】本案重症肌无力,病机为脾虚气韵,肌肉失养。本案患者患痿证年余,观其脉证,四肢无力,手不能举抬,足不能履地,且少气乏力,面色无华,一派脾虚气弱之象,遵《内经》“治痿独取阳明”之旨,健脾益气,守法坚持服用,顽疾得愈。
(八)脾在窍为口,其华在唇
理论阐要 脾开窍于口,口腔是消化道的最上端。开窍于口,系指饮食口味等与脾运化功能有密切关系。口味的正常与否,全赖脾胃的运化功能,脾和则口能知五谷矣”。若脾失健运,则可出现口淡无味、口甜、口腻、口苦等口味异常的感觉,从而影响食欲。口唇的色泽,与全身的气血是否充盈有关。由于脾为气血生化之源,所以口唇的色泽是否红润,不但是全身气血状况的反映,而且也是脾胃运化水谷精微的功能状态的反映。
临床应用 根据上述理论,临床上对口味异常,口腔溃疡,口唇疾患等可从脾进行论治。
案例
脾痒(口甘)
李某,男,患“冠心病”多年,经中药治疗后病情大有好转,惟“口中甜”难除。此为脾瘅,证属脾热,湿浊不化,治以兰草汤。佩兰10 g,泽兰10 g。7剂,沏水代茶饮,每日1剂量。数日之后,口甜尽去。 (《黄帝医术临证切要》1993,149)
【按语】本案脾瘅,病机为脾热,湿浊不化。《素问·奇病论篇》云:“有病口甘者……病名日脾瘅……治之以兰j除陈气也。”瘅同疸,其本意为热,即脾热运化失司而谷精上溢,以致口中发甜不除。治疗当“除陈气”。陈气,当是湿浊之气。兰,即后世所谓“一味兰草汤”。但对兰草究为何药,历来有不同见解:或谓佩兰,以其有芳香化湿醒脾之功;或谓泽兰,因其有行血祛湿之力。本人虽未及详考,但两药对脾热而湿浊停留之证,均可有治疗作用,故皆用之。此二物沏水代茶饮,治口甘为主症者多例。
(九)胃主受纳,腐熟水谷,以降为和
理论阐要 胃能接受和容纳饮食物,并对饮食物进行初步的消化。然后,将其精微经脾之运化而营养全身。所以,胃虽有受纳与腐熟水谷的功能,但必须和脾的运化功能配合,才能使水谷化为精微,以化生气血津液,供养全身。脾胃对饮食水谷的运化功能,对于维持机体的生命活动,至关重要。故《素问·玉机真藏论篇》说:“五藏者,皆禀气于胃”。《素问·平人气象论篇》也说:“人无胃气日逆。逆者死”。所以,历代医家在临床诊治中十分重视“胃气”,常把“保胃气”作为重要的原则之一。胃主通降,借通降把初步腐熟的水谷下行送入小肠,以作进一步消化,并把食物残渣下输大肠。在胃的受纳、腐熟和通降失常,便为病理状态。前者可称为胃气不和,症见胃脘胀痛、纳呆食少等,后者称作胃气上逆,症见恶心、呕吐、嗳气、呃逆,甚或便秘等。
临床应用临床上见到胃脘胀痛、纳呆、食少及恶心呕吐、嗳气、呃逆等可从胃论治。

案例
胃痛、便秘
孙某,男,1976年2月17日初诊。胃痛多年,发作时不能纳食,甚则水浆不进,频频嗳气,有习惯性大便秘结,最后又发病10天,每日静脉滴注10%葡萄糖500 ml加入普通胰岛素24 u,方能进少量饮食。平时怕寒憎风。脉沉弦,舌苔薄净,证属土虚木侮,肝胃不和,治以温中和胃,佐以疏肝理气。方药:党参15 g,炒白术10 g,当归10 g,枳壳10 g,醋柴胡3 g,法半夏10 g,陈皮6 g,砂仁3 g(后下),合欢皮10 g,炙甘草3 g。服上方后,胃气渐苏,每天能进食250 g(且停用胰岛素),嗳气已除,精神亦振,睡眠尚佳。脉濡细,弦象已平。胃气初复,但命火不力,原方去柴胡,加熟附片、肉苁蓉,调理而愈。(《脾胃学说与临床应用》1979,27)
【按语】本案胃痛、便秘,病机为上虚木侮,肝胃不和。患者年高近8旬,胃不受纳,频频嗳气,脉弦,系土虚木侮,肝胃不和所致,平素怕寒畏风,大便秘结,乃命门火衰,不能鼓动胃气而致。故用温中和胃,疏肝理气,温肾助阳之法治之。本型临床上较少见,但也说明了脾胃和肾的密切关系。