《伤寒论临床研究》与《伤寒论诠解》—麻子仁丸

247.趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。
麻子仁丸方
麻仁(三升)1000.0克 芍药(半斤)250.0克 枳实(半斤)250.0克 大黄(一斤)500.0克 厚朴(一尺)500.0克 杏仁(一升)500.0克
上六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。

《伤寒论临床研究》
本条讲胃强脾弱的脾约证及其治法。
“趺阳脉浮而涩”:趺阳脉是阳明脉,在足背上,即足背动脉。汉朝看病,手足都看,不能“按手不及足”,对危证断定预后时,如手无脉足有脉,则尚有生机。浮涩是浮而不流利,“浮”为表,主外,“涩”不通也,如刀刮竹,亦即津不足之象。
“浮则胃气强”:胃热阳气亢盛,阳明经之浮,又不能当表治。
“涩则小便数”:涩是小便数与津不足,二者并存。涩为津液血分不足,气不通也。
“浮涩相搏”:内热盛,小便数,故:“大便则硬,其脾为约”:约束不通。脉涩加大便秘为“脾约”,其因出汗尿数,津不足引起,非阳明里实热。治宜滑润养阴为主,佐以清热,用“麻子仁丸主之”。其作用颇似蜜煎导法,但较之稍重,由于用丸剂,作用较缓,其与承气汤的差别,后者是汤者荡也。
综观本条是以脉联系证与病机的方法记录下来的,浮为阳脉,涩为阴脉,“趺阳脉浮而涩”提示胃气强,脾气弱,即胃中有热,脾阴不足。胃强脾弱,脾为胃之约束而失去其作用,不能散精于上归于肺,通调水道,下输膀胱,也不能为胃行其津液,故但能下输膀胱而小便数。同时又有伤津,又有内热而致脾约,故大便难。有曰“浮则胃气强”提示阳明热盛,而脉浮于外;“涩则小便数”,因热盛伤津液而小便淋漓故脉亦见涩象。既为“脾约”,治疗当用润肠通便之脾约麻仁丸。
再从麻子仁丸的方剂组成来看,方中以麻仁多脂润肠滑便为君;杏仁甘润开肺气为胃行其津液为臣,厚朴枳实顺气行滞,白芍敛阴,柔肝止痛,均以为佐;大黄泻肠热以通下为使。又有炼蜜为润,甘缓补中之功,使其清热通便不致太猛。余等于临床经常用于习惯性便秘,特别是弛缓性便秘其效更佳,更用于热病后期津液受灼,或气阴两伤以阴虚为主者,及虚人,产后便秘更为相宜。

《伤寒论诠解》
[解析] 本条论述脾约证的病机、脉证及治疗。
趺阳脉,即足背动脉,属足阳明胃经,以候脾胃后天之气。“趺阳脉浮而涩”,浮主阳盛,涩主阴虚,见于趺阳部位,则浮为胃阳亢盛,涩主脾阴不足。脾胃相表里,胃为水谷之海,主受纳腐熟;脾主运化转输水谷精微,“脾与胃以膜相连耳,而能为之行其津液”(《素问·太阴阳明论》)。今胃强脾弱,强阳煎灼弱阴,使脾之功能受了约束,不能为胃行其津液,以致津液偏渗膀胱而“小便数”,不能还于胃中以滋润大肠,而“大便则难”,此即“浮涩相搏,其脾为约”。脾约本于胃燥,而小便愈多、津液愈伤,脾阴愈弱,则胃燥愈甚,如此形成恶性循环。脾约证以大便难为主要临床表现,这种大便难,具有以下特点;经常性、习惯性大便秘结,其粪块异常干硬。虽数日不大便,但无所苦,即不见潮热、谵语、腹满痛等证。
综上所述,可知脾约有两个意思:一,约者,穷乏也。津液素亏,脾无津液输布而穷约。二、约者,约束也。脾之弱阴被胃之强阳所约束,津液不能还于胃中。脾约之证,治以麻仁丸润下通便。
麻仁丸即小承气汤加麻子仁,杏仁、芍药而成。方用小承气汤以泻胃气之强,加芍药以滋养脾阴,麻仁、杏仁为滑利滋润之晶,可润肠以通便;又杏仁可利肺气,以助胃气的通导下降。以蜜为丸,取其缓缓润下之意。其服法采用渐加法,即初服梧桐子大者十丸,日三次,如不下,每次服用量可渐加至十一丸、十二丸、十三丸……等,直至大便变软,易于排出即可。此即所谓“渐加,以知为度”。
麻仁丸治疗习惯性便秘效果很好,其人因便秘而伴有的烦燥,口臭、头晕、寐差等证,亦可随大便之润下而得到相应地缓解或治愈。
曾治一男性患者刘某某,终年嘴唇干裂起皮,常以舌舔润而干裂愈甚,唇皮增厚如痂,痛苦异常,服多种泻火药无效。大便经常秘结难通,然却无所苦。遂断为脾约证。唇为脾之外候,唇干裂起皮,正是脾阴不足之象。遂治以麻仁丸,大便因而逐渐通利,而口唇干裂之证也渐愈。
从以上介绍的内容可以看出,阳明病不大便可有两种病变和两种证候反映:一是以燥热邪气致病为主,其表现既有“身热、汗自出,不恶寒,反恶热”等阳明外证,又有腹满痛或绕脐痛拒按等阳明里证。二是脾胃阴阳不能自和而致病,脾阴不足,不能为胃行其津液,但其既不见外证,亦不见腹满痛拒按、绕脐痛等里证。前者为胃家实,应以承气汤泻下,后者为脾约,当用麻仁丸润下。以上第257条至260条,讲的即是脾约证。它们从胃强脾弱,阴液亏虚的角度,充实了阳明病的辨证内容,故有重要的鉴别意义和临床意义。
太阳病,根据其不同的证候和病机特点,分别采用麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤,桂枝二越婢一汤等不同的汗法,以解决不同的表证。阳明病,也同样根据其不同的证候和病机特点,而施用不同的下法,如大承气汤之峻下、小承气汤之缓下、调胃承气汤之和下,麻仁丸之润下,以及猪胆汁、土瓜根、蜜煎导之导下,用以解决不同情况的大便不下。因此,学习阳明病篇,解决胃家实证,应有全局观念,只有明确辨证与鉴别,才能恰如其分地使用不同的下法,以解决各种不同类型的阳明里实证。