《伤寒论诠解》与《伤寒附翼》——桂枝汤

《伤寒论诠解》
(13)太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

桂枝汤方:
桂枝三两,去皮 芍药三两 甘草二两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘
上五味,口父咀。[赵本有“三味”二字]以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温复令一时许,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出者,乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪,臭恶等物。
[解析] 本条补充了太阳中风证的脉证并提出治法。
“阳浮而阴弱”,既指脉象,也言病机。从脉象来讲,阳指浮取,阴指沉取。风伤卫,表有邪,故其脉轻取见浮;自汗出,为营阴伤,故其脉沉取弛缓而见弱,这正是中风证典型的浮缓脉象。从病机来讲,风阳之邪伤于表,卫阳之气抗邪而盛干外,则发热在所难免,故曰“阳浮者热自发”;卫不固营,风性疏泄,使营阴外泄而为汗出,汗出则营阴更弱,故曰:“阴弱者汗自出”。“啬啬恶寒”,形容恶风寒怯弱畏缩之貌;“淅淅恶风”,形容恶风寒如凛风冷雨骤然吹淋其身之状,此皆为风邪伤卫、卫外功能失调的表现。“翕翕发热”,形容热在浅表有如着衣复被之热,故为表热的特征,与里热内出之蒸蒸发热不同。肺主气,外合皮毛,开窍于鼻,风邪外束而上壅,致肺气不利,则鼻道塞而时通,故作鼻鸣,并常伴流清涕,不辨香臭等证。若表气不和,影响及胃,里气上争,胃气上逆,则又可见“干呕”之证。鼻鸣、干呕只是太阳中风的或见证,而本条所列举之发热。自汗、畏恶风寒、脉浮缓,才是太阳中风的主要脉证。

太阳中风当治以桂枝汤。所谓“主之”即此证对此方,信任施用,不须顾虑,有非此方不可之意。
桂枝汤由五味药组成。桂枝与芍药应等量,若桂枝量大于芍药,则名桂枝加桂汤;若芍药量大于桂枝,则名桂枝加芍药汤,三方主治各不相同,故用药剂量当审慎,不可违其用药之宗旨。
方中桂枝辛甘发散,解肌祛风,温通卫阳,以解卫分之邪。芍药酸苦微寒,滋阴和营,以固护营阴。二药相伍,于发汗之中有敛汗之旨,于和营之中又有调卫之功。生姜辛温,佐桂枝发散风寒以解肌。大枣甘平,据《神农本草经》载,有“安中养脾”“补少气、少津,身中不足”的功能,在方中它能佐芍药补津液而养营阴。甘草甘平,调阴阳,和中州,安内以攘外。配桂姜辛甘合化为阳以助卫气,配芍 枣,甘酸合化为阴以滋荣阴。五药配合,则具解肌祛风、调和营卫,发汗止汗,发汗而不伤正,止汗而不留邪的功效。
方中桂、姜、枣、草均为食品中之调料,有开胃口,增食欲,健胃气的作用。因此,桂枝汤确有调和脾胃之功,且通过调和脾胃以达到滋化源、调气血、和阴阳,调荣卫的作用。可见本方在外可解肌祛风,调和营卫,在内可调和脾胃、气血、阴阳,所以无论外感、内伤均可应用。如其可治外感所致之营卫不和,亦可疗内伤所致之营卫失调;加芍药、饴糖可温中补虚和里缓急,治虚劳腹痛;加龙骨牡蛎,可交通心肾、交通阴阳,治男子失精、女子梦交;又如加葛根、加厚朴 杏子、加人参、加附子,加芍药,加桂枝、加大黄,以及去桂枝、去芍药等等,略予加减,则不仅可以治疗太阳中风的许多兼证,而且又可主治它经的一些病变,可以说是左右逢源,使用范围极广。
凡病,不外阴阳失调。其治疗原则,总是察阴阳所在而调之,以平为期。本方滋阴和阳,调和营卫气血,合法度、守原则,无愧仲景将其列于众方之首,柯韵伯称之为“群方之魁”,这既体现了作者治病从调和阴阳着手的学术思想,也体现了作者伤寒与杂病同论而不可截然分开的学术观点。
方后所注之煎服法及禁忌甚详,也至为重要。本着详于前略于后的原则,对以后诸方的煎服法均有一定的参考阶值。
“(口父)”,是用牙咬碎;“咀”,是品尝滋味。“(口父)咀”在此指将药破碎,以便于煎出有效成份。煎药当用微火,以水七升,煎取三升,去药渣,每次温服一升。服药后要大口喝热稀粥一豌,一则可借谷气充汗源,一则可借热力鼓舞卫阳驱邪从汗解,此即所谓“助药力”之法。然后复被静候待汗。发汗的要求是:以“遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓。”漐漐,汗出貌。似,嗣字之假借,续也,就是说发汗要发小汗,汗出要周遍和持续,这样才能达到祛邪的目的。若发大汗,使病人汗出如水流漓,则邪不出而正气伤,故谓“病必不除”。若一服汗出病解则不需再服药。若不汗出,依上法服第二次药,仍不汗,缩短间隔时间再服第三次,在半天内服完三次药。病重者,还可日夜连续用药,随时观察。一剂服完,病证未去,还可再服,直至服二三剂也没有什么不可。所忌食物,则多属生冷、油腻、不易消化或对胃有刺激的食品,因其伤害胃气,有损清阳之气故列为禁忌。这也反映了张仲景在临床治疗的各个环节均重视“保胃气”的学术见解。
(14)太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。
[解析] 本条进一步扩大了桂枝汤的治疗范围。
文中冠以“太阳病”是泛指一切表病,无论中风、伤寒、已治,未治,甚或其他表证,只要见到头痛发热,汗出恶风,便是桂枝汤的适应证,即可使用桂枝汤。这样就使桂枝汤的使用范围不仅仅局限于太阳中风一证,而可以更加广泛地应用。但必须坚持辨证论治的基本原则,有是证,才能用是方。
如曾治一老年,久患荨麻疹,周身苦痒,影响睡眠。曾服凉血、清热,疏风、燥湿、解毒之药多剂,未见功效。诊其脉浮而缓,问其证,除身痒之外,还有怕风,发热,出汗等证。遂用桂枝汤原方,嘱药后啜热粥,温复取汗。果然药后汗出疹退,脱落皮屑甚多,从此而愈。
柯韵伯说:“此条是桂枝本证,辨症为主,合此症即用此汤,不必问其为伤寒、中风、杂病也。”是深得仲景旨意之谈。他常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢等病而见上述证候者,则每每“随手而愈”。

《伤寒附翼》
此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。凡头痛发热恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此发汗。若妄汗妄下,而表不解者,仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣乾呕等病,但见一症即是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳。桂枝赤色,通心温经,能扶阳散寒,甘能益气生血,辛能解散外邪,内辅君主,发心液而为汗。故麻黄、葛根、青龙辈,凡发汗御寒者咸用之,惟桂枝汤不可用麻黄,麻黄汤不可无桂枝也。本方皆辛甘发散,惟芍药微苦微寒,能益阴敛血,内和营气。先辈之无汗不得用桂枝汤者,以芍药能止汗也。芍药之功,本在止烦,烦止汗亦止,故反烦、更烦,与心悸而烦者咸赖之。若倍加芍药,即建中之剂,非复发汗之剂矣。是方也,用桂枝发汗,即用芍药止汗生姜之辛,佐桂以解肌,大枣之甘,佐芍以和里。桂、芍之相须,姜、枣之相得,阴阳表里,并行而不悖,是刚柔相济以为和也。甘草甘平,有安内攘外之功,用以调和气血者,即以调和表里,且以调和诸药矣。而精义尤在啜稀热粥以助药力。盖谷气内充,外邪勿复入,热粥以继药之后,则余邪勿复留,复方之妙用又如此。故用之发汗,自不至于亡阳;用之止汗,自不至于贻患。今人凡遇发热,不论虚实,悉忌谷味,刊桂枝方者,俱削此法,是岂知仲景之心法乎?要知此方专治表虚,但能解肌,以发营中之汗,不能开皮毛之窍,以出卫分之邪。故汗不出者,是麻黄症,脉浮紧者,是麻黄脉,即不得与桂枝汤矣。然初起无汗,当用麻黄发汗。如汗后复烦,即脉浮数者,不得再与麻黄而更用桂枝。如汗后不解,与下后脉仍浮,气上冲,或下利止而身痛不休者,皆当用此解外。盖此时表虽不解,腠理已疏,邪不在皮毛而在肌肉,故脉证虽同麻黄,而主治当属桂枝也,粗工妄谓桂枝汤专治中风一证,印定后人耳目,而所称中风者,又与此方不合,故置之不用。愚常以此汤治自汗、盗汗、虚虐、虚痢,随手而愈。因知仲景方可通治百病,与后人分门证类,使无下手处者,可同年而语耶?
羊角锤:两原文对比《诠解》分析更加详细透彻,我认为美中不足的是辩脉这段“从脉象来讲,阳指浮取,阴指沉取。风伤卫,表有邪,故其脉轻取见浮;自汗出,为营阴伤,故其脉沉取弛缓而见弱,这正是中风证典型的浮缓脉象”。原文“阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出”。我认为这段是说病机的,并非说脉的:‘卫阳浮,不得外泻,热自发;营阴弱,不能固守,汗自出’更好理解。而且 脉 轻取浮、重取沉,左为阴、右为阳。以浮为阳,以沉为阴似乎不妥。