中西互参之八病案了解西医

一.病例1
概况:患者女,34岁,反复发作性头痛,乏力、心悸三年余,流产三次,为明确病因就医。既往体健,就医时无特殊发现。
分析:女性患者,有三次流产史,首先想到有无抗磷脂综合征。要询问有无血栓方面症状,血小板是否正常,但患者从未有这方面情况,血小板正常故排除。
患者发作性头痛、乏力、心悸,要询问是否有多汗,血压如何,要考虑患者是否为交感活性增加所致,如低血糖、啫铬细胞瘤等情况。要了解神智情况,有无不典型癫痫发作。
患者无多汗、饥饿感,无糖尿病史,不支持低血糖;患者无意识障碍,既往一直在某三甲医院神经科就医,未曾发现;患者血压为90/60mmHg,多次发病未量血压,只有一次自测血压140/90mmHg。
患者乏力,考虑周期性麻痹,既往血钾正常。在询问完病史后,对患者血压140/90mmHg的叙述很重视。给患者安排腹部超声:查双侧肾上腺。报告:左侧肾上腺1.6×1.7cm的占位病变。
处理:转内分泌科完善检查,认为无功能。本人认为患者除超声外,所有检查和实验为阴性结果,但患者的表现可以用啫铬细胞瘤来解释,年轻,身体素质还好。所以支持患者手术切除。
结果:术中血压240/120mmHg,病理证实为啫铬细胞瘤。司外揣内,中外皆然。
二.病例2
概况:患者52岁,反复后背及左季肋部不适两月余、伴失眠、体重下降十余公斤转诊,既往有冠心病(支架)、糖尿病、高血压病史。外院查腹部CT与超声正常,以心绞痛治疗效果不明显。
分析:患者在外院以冠心病治疗效果不佳,从患者症状表现不支持是冠心病所致,患者血糖控制尚可。有人提出是抑郁症的躯体化表现,但在未除外器质性疾病之前,不首先考虑。
患者体重下降明显,后背症状明显,用常规止痛药不缓解,因此考虑腹部占位病变,特别是胰腺。
患者院外腹部CT平扫未见异常,故再次申请增强CT,同时查CA199、CEA,二者明显升高。派特CT证实为胰腺体尾部肿瘤。这才是西医的司外揣内。

三.病例3
概况:患者男,86岁,因腹胀恶心、呕吐一天就医,急诊查血钾3.0mmol/L,腹部平片为肠积气。
分析:急诊大夫认为是低钾所致肠麻痹,因没有见液平,故未重视。
患者平片可见高度胀气的结肠,可见左半结肠移位,因此考虑乙状结肠扭转。
处理:外科手术(切除坏死的肠管)。



四.病例4
概况:一名长期服用苯妥英钠治疗的女性癫痫患者出现骨盆带和大腿抽痛。
诊断:苯妥英钠所致的骨软化。除苯妥英钠外,其它一些常用药物(如利福平和苯巴比妥)诱导细胞色素P450类肝药酶,加速维生素D的分解,产生痛性假性骨折,尤其容易发生在骨盆和股骨。
五.病例5
概况:一名年轻女性开始抗高血压治疗后出现闭经,血清催乳素水平增高但无泌乳。
分析:维拉帕米导致的高催乳素血症。
甲基多巴和维拉帕米是两种能刺激催乳素释放的药物,还有利血平也是。高水平的催乳素通过抑制垂体促性腺素的脉冲释放和通过对卵巢的直接作用导致闭经。但是如果患者催乳素>200ug,必须排除泌乳素瘤。安体舒通可以引起男性性欲减退、阳萎、男子女性型乳房;女性可引起月经不调。但安体舒通是一种醛固酮与雄激素受体的拮抗剂,不能导致高催乳素血症。
六.病例6
概况:一名50岁男性突然昏倒在大街上,当时意识不清。体格检查:血压210/130mmHG(28.0/17.3kpa),脉搏110次每分,规则,体温35℃,皮肤湿冷发黏,口角流涎。
家属告知医生,患者有糖尿病,1年前发生过心肌梗死,但无高血压。平时使用胰岛素、阿司匹林、阿替洛尔和普伐他汀。





诊断:低血糖诱导的急性高血压。机制为低血糖刺激儿茶酚胺释放,由于患者服用β-受体阻滞剂药,故只产生纯粹的α受体反应:高血压。
体温降低是考虑低血糖的一个重要线索,发生率为70%。低血糖的其它一些征象有:流涎过多、大汗、腋下潮湿、瞳孔散大但有对光反射。没有司外揣内,一切都妄谈。
七.病例7
概况:患者女,78岁,右侧背部不适,无尿一天就诊,一般情况良好,解肉眼血尿20ml。血压135/70mmHg,HR78次/分,房颤心律,呼吸16次/分,体温:37.8℃。血相:WBC1.2×109 /L,N78%。
泌尿外科意见:入量不足所致无尿,建议补液。
分析:患者突发无尿,少许肉眼血尿,低热,血象偏高,有心房纤颤。血压良好,一般状况良好。如果入量不足到无尿,而血压等情况良好不支持。首先考虑肾动脉栓塞,但一侧肾动脉栓塞不好解释无尿。在补液无尿情况下,做腹部CT显示,患者先天左肾缺如,右肾动脉栓塞。
八.病例8
概况:患者女,68岁,反复左下腹疼痛五十余年,大便正常,消化道造影、腹部CT、核磁等检查均无特殊发现。
分析:五十年的病史,且客观检查无特殊发现,首先除外器质性占位病变,恶性病变除外。心血管病变也可除外以及疼痛无规律,也不考虑腹型癫痫。IBS也不太支持。
处理:重新复习病史,重点了解第一次发病情况。在除外器质性疾病时,适当考虑心理与环境因素所致疾病。
诊断:抑郁症的躯体化表现。七情致病。
治疗:赛乐特治疗观察。
小结:他山之石可以攻玉,了解西医,我们能更好地学习中医。