中西互参之西医肝肾

一.肾脏结构和功能
(一)肾功能不全的基本发病部位
肾小球滤过功能障碍包括肾小球滤过功能下降 和肾小球滤过膜通透性增加;肾小管功能障碍包括 重吸收障碍,尿液浓缩和稀释障碍及酸碱平衡障碍; 肾脏内分泌功能障碍包括肾素、内皮素生成增多, KKS系统障碍、AA代谢谢失衡和EPO、1-α羟化酶生 成减少。
(二)病因和分类
1.肾前性 病因是肾血流量下降;特点是肾前性氮质血症,尿/血肌酐 > 40,尿量减少;肾小管无损伤。
2.肾性 病因是肾实质性疾病;特点是等渗尿,比重1.010,尿钠高,尿检出现细胞和管型,尿/血肌酐 < 20。 3.肾后性 病因是肾以下尿路梗阻;特点:突然出现无尿,肾后性氮质血症。




(三)临床表现
分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿期表现有尿液改变、氮质血症、水钠潴留、电解质紊乱等。尿液改变有少尿或无尿,低比重尿,尿钠高,血尿、蛋白尿、管型尿。
(四)发病机制
肾缺血或肾脏毒物导致肾血流动力学改变,如系膜细胞收缩,肾小球超滤系数下降,肾血流下降;另外还有肾小管的损害,如肾小管阻塞,肾小管液返漏入间质等。肾小球有效滤过压降低,导致肾小球滤过率下降,于是出现少尿。
肾小球损害的形态学分类和临床表现之间的关系。比如肾病和肾炎。对于肾病而言,微小病变的肾小球肾病在肾病里面多见;局灶性肾小球硬化有一部分表现为肾炎性;系膜增生性肾小球肾病表现为肾病和肾炎两个差不多;膜性增殖性肾小球肾病和增殖性肾小球肾炎表现为肾炎的较多,表现为肾病的较少;急性弥漫性增殖性肾小球肾炎,表现为肾病的更少,而表现为肾炎的更多;新月型肾小球肾炎基本仅限于是肾炎。
(五)肾脏内分泌功能障碍
肾素-血管紧张素-醛固酮系统,会造成肾性高血压,水纳潴留等;促红素减少,引起肾性贫血;如果1,25-(OH)2Vit D3的功能没有,会有肾性骨营养不良;激肽释放酶-激肽-前列腺素系统,会带来肾性高血压;甲状旁腺素和胃泌素,会造成肾性骨营养不良和消化性溃疡等。
肾性高血压的形成:由于肾脏的疾病,造成肾实质的 损害或PGA2或PGE2等的减少,或者肾小球的滤过下降, 水排出下降,血容量增加,心输出量增加,会导致高血压; 另一方面,肾血流量下降,肾素分泌增加,血管紧张素增 加,引起外周阻力增加,形成高血压。
肾小管酸中毒的类型有远端型、近端型、混合型和高钾血症型,与此对应的是I型、II 型、III 型、IV 型。
Bartter和Gitleman综合征:低钾代谢谢性碱中毒;可低钠低氯;髙肾素、髙醛固酮血症;肾小球旁器增生或者肥大。





二.对肝脏功能的理解
(一)肝脏功能 消化与吸收功能:胆汁对脂肪的乳化和吸收; 代谢谢功能:糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢谢; 生物转化功能:氨、药物、毒物; 维持机体凝血及免疫功能:凝血因子、免疫球蛋白、补体。
(二)参与肝脏生物转化的酶类 参与第一相反应的主要是氧化酶、还原酶及水解酶类。第二相反应主要是结合转换、转移等。氧化酶有P450氧化酶、胺氧化酶和脱氢酶。P450氧化酶是非常重要的酶类,它有六个亚型,辅酶主要是NADPH还原型的辅酶Ⅱ。第二相的酶有转葡萄糖醛酸酶、谷胱甘肽转移酶、甲基转移酶、酰基转移酶及转硫酸酶等。
(三)肝细胞损害与肝功能障碍
代谢谢障碍包括糖代谢谢障碍和蛋白质代谢谢障碍。糖 代谢谢障碍是出现低血糖,是由于肝糖原不能转化成葡 萄糖,胰岛素灭活减弱,糖耐量降低;蛋白质代谢谢障 碍有白蛋白合成减少,运载蛋白功能出现障碍。
水电解质代谢谢的紊乱有肝腹水和电解质代谢谢紊乱,如低钾血症及低钠血症。肝硬化时腹水发生的机制:门脉高压;血浆胶体渗透压降低;淋巴循环障碍;钠、水潴留(GFR降低,醛固酮增多,ANP减少)。
胆汁分泌和排泄功能障碍。胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍都可导致高胆红素血症或者黄疸。胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍也可导致肝内胆汁淤积。
凝血功能障碍:肝功能严重障碍可以诱发DIC。
生物转化功能障碍:如药物代谢谢障碍容易发生药物中毒,还有解毒功能障碍及激素灭活功能减弱。
肝性脑病的分期:一期性格改变;二期行为和智能改变;三期意识障碍;四期昏迷状态。
(四)P450
1.用分光光度剂在450nm处的吸收波长,其失活形式为P420;
2.属血红蛋白类酶,是微粒体混合功能氧化酶系中最重要的一族氧化酶;
3.分布在多种器官,组织,参与的生化反应有:固醇类生物合成,脂肪酸和类固醇激素等内源性底物的生物氧化代谢谢,大部分药物和外源性的生物氧化;
4.外源化学物经代谢谢后向俩个方向发展:代谢谢活化和代谢谢解毒;
5.P450酶催化的反应类型有:羟化作用,环氧化,杂原子氧化,还原反应;
6.目前已知哺乳动物内有14个CYP450基因家族.同功酶研究表明:CYP1—CYP4家族是代谢谢外来化学物的主要酶系;
7.CYP450的基础浓度取决于种属性质,年龄,激素 和营养,疾病,遗传背景;
8.个体对化学物毒性的敏感性主要取决于其体内 CYP450同功酶的种类,浓度,分布和激活等因素;
9.CYP450表达的不仅与化学物,药物有关,还与吸烟,环境污染等有关;
10.CYP450代谢谢外源性化学物有其特定的底物.CYP450水平增加的机制主要有:基因调控水平;MRNA稳定性增加,酶蛋白抗降解能力和稳定性增加;
11.CYP450把无活性的前致癌物代谢谢为亲电子化学物.与DNA起加成反应,引起癌基因/抑癌基因的改变.
12.CYP450表现多态性对外源化学物的代谢谢活化不同,在基体表现为发生某些肿瘤的不同易感性;
13.例如:CYP450AI基因位于15号染色体,主要在肺组织表达,多环芳香烃类(PHAS)代谢谢有关。有四种多态:CYPIAI.2A(MSPI),CYPIAI.2B(EXON7),CYPIAI.3,CYPIAI.4。且MSPI有:M1/M1(A型);M2/M2(C型);M1/M2(B型).C型患肺癌率要高.(7.3倍);美籍非洲女性乳癌高(OR为何.7),CYPA1.2B多态与结肠癌,白血病有关.