疑难病证思辨录医案:伤寒发热(大叶性肺炎)

一诊:老水手年近花甲,忽于航途触冒风寒,遂高热恶寒,面白气急,无汗头重,口渴微喜热饮,咳亮,稍吐白痰,便结溲赤。舌淡红(哲璇按:原书前文言“舌色暗红”,后则云“舌不红”,是隔日有变乎,抑诊者之察异耶?余无所从,故以正常舌质记之。)而边有齿印,苔厚腻满布而润,脉弦细数。白细胞35000/mm3,中性粒细胞96%。胸透左肺大片阴影,边缘不整。西医诊为大叶性肺炎。此素体湿盛,新感寒湿,内外合邪,袭于太阳之经。宜遵仲景法,予麻黄加术汤出入:
净麻黄3克、桂枝4.5克、制苍术9克、枳实9克、陈皮4.5克、姜半夏9克、茯苓9克、杏仁9克、瓜蒌仁9克、生姜9克
或问:“高热,口渴欲饮,便结溲赤,脉数,此热证也,而以辛温解表者何?”曰:“老人肠液不足,便期长,虽秘结而腹无胀痛,故非热结阳明也。高热则易见口渴、溲赤、脉数,无以分寒热也。热者必面红目赤,今反面白,微喜热饮,恶寒独重,邪在表而湿象显,是《金匮》所论之太阳寒湿也。若治以清热解毒,则谬之甚也。”

二诊:夜中大汗,热退身凉。然舌苔未化。《金匮》云:“汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。”原方苍术增至12克,桂枝减为3克。

三诊:高热复起,继发呕吐,是经传少阳,而成太少合病。症见恶寒发热,肌热无汗,咳嗽胁痛,烦躁,大便仍秘。脉弦滑带数,苔转微黄。上方加柴胡3克、黄芩12克,以成柴胡麻黄汤。

四诊:药后微汗而热解,大便自下,咳痛减微,虽略有恶心,然苔已化薄,脉不甚数。今太阳已罢,转属少阳,主以加味小柴胡汤:
柴胡9克、太子参9克、姜半夏9克、黄芩4.5克、茯苓9克、蔻仁3克、六曲9克、生姜9克
或又问:“止加柴芩,何以通便?”曰:“《伤寒论》阳明篇230条云:‘上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。’此得自小柴胡转运枢机之力也。”
继以二陈汤加味调理一周收功。