杭州余杭高价回购卫生院 凸显以药养医困境

■ 核心提示

10月下旬,杭州余杭的大手笔医改引发关注。有媒体将其医改路径形容为“画了一个圆圈”。

7年前,余杭区政府将下属所有乡镇卫生院,作价7584万元抛售予民间资本经营;7年后,政府又以近3个亿的价格悉数收回。

当初抛售,是因为乡镇卫生院普遍亏损,员工吃大锅饭,人浮于事,而有着工业产值500多亿的地方政府又对其投入不足;如今收回,是因为卫生院民营化后,以药养医泛滥,民怨沸腾,且卫生部医改要求:每个区县必须要有公有的卫生院。

采访中,郭清教授表示,希望余杭医改在走完这个圆圈后,当地政府能明白医疗卫生还有它的公共属性,尤其是对于公民的预防保健,政府必须花钱,必须承担这个责任。如此,这个圈才不白画。

余杭乡镇卫生院的回购行动自2008年12月开始,历时21个月。

至今年9月30日,最后两家愿意归队的卫生院与镇政府签下回购协议,至此一度放归民营的28家乡镇卫生院,全部被收回。

约半个月后,新华社发布消息,认为余杭医改7年路值得反思,而引起普遍关注。

10月28日,余杭区“市民之家”大厦5楼,卫生局局长办公室,局长黄国林掩上门,拒绝采访,一边说“该讲的我都讲过了,再没什么好说的”,一边匆匆离去。

浙江省卫生厅农卫处一位副处长很能理解黄国林的心情。他说,报道余杭医改等于在揭别人的痛处。

经济强县,卫生院普亏

2001年余杭财政收入12亿余元,投入卫生院90万,半数以上卫生院亏损,成为将其抛售原因

朱盛珍现在是黄湖镇社区卫生服务中心主任。据她介绍,七年前抛售卫生院的那次改革,诱发因素是当年乡镇卫生院的大面积亏损。2002年时,余杭半数以上的区属卫生院都处于亏损状态。

朱盛珍是1998年中专毕业后,来到黄湖镇乡镇卫生院的。当时,院里共有医务人员19个,最高学历就是中专,而大多数员工则转自赤脚医生。

在朱盛珍记忆中,当时卫生院基本没什么医疗设备,只有一台显微镜,一台最普通的X光机,一台九导联心电图机,“这些设备还都是对口支援的大医院更新后赠送的。”

卫生院连年亏损,还在吃大锅饭,普通医务人员一个月900元上下,即使这点钱也会拖延,“经常这个月工资,要过上两三个月才会发下来。”

这不是黄湖镇卫生院一家遇到的问题。

徐步云,余杭区卫生局局长,他在一份“卫生院改制绩效评价”中中统计,余杭区共有29家乡镇卫生院。2000年,有11家出现亏损,到2002年15家亏损。余杭地域差异东西部明显,西部山区乡镇卫生院亏损最为严重。

在这篇文章中还显示,当时余杭区财政用于卫生院房屋改造、设备购置等集体补助经费,每年90万元。

“股份制改革前,乡镇卫生院自负盈亏,每年就几万元的补助,用于职工的人头费,勉强过日子。”原黄湖镇卫生院院长沈增福回忆说。

而余杭并不是没钱投入卫生院,它是著名的鱼米之乡、丝绸之府,改革开放后,多次跻身全国百强县。2001年,余杭财政收入为12.81亿元。2003年,余杭区工业产值577亿元,列全国综合实力百强县(市、区)第20位。

“政府有钱并不意味着一定会投入公共卫生。”杭州师范大学副校长郭清说。

郭清是新型农村合作医疗专家技术指导组专家,从1986年开始,从事农村初级卫生保健研究。他认为,当时政府对公共卫生投入不足,是因为没把基层卫生真正当作一项民生工程。

“顶风”抛售卫生院

杭州市卫生局反对卫生院民营化,担心改制后其无法承担公共卫生职能;余杭依旧将其“抛售”

时任余杭区卫生局局长的徐步云记得,卫生院股份制改革是在2001年。

改制前,余杭曾派出官员到省外的宿迁和省内的温州、萧山等地学习考察。宿迁已于2000年将乡镇卫生院全部推向市场,并以价格取向为主,“谁出价高谁得”。 温州医改则推行卫生局内部持股。萧山医改,只把部分乡镇卫生院民营化。

为避免出现宿迁医改中的“屠夫办医院”现象,余杭医改规定,卫生院只卖给卫生系统内的专业人士。

“一方面想减轻包袱,另一方面也想盘活资源。”余杭卫生局长黄国林此前受访时曾这样解释当初的改制动机。

当时也有反对声音。原黄湖镇卫生院院长沈增福就是当初为数不多的公开反对者之一。

“卫生局开会,我就好几次公开质疑说,卫生院股份制肯定搞错了。”当时29家卫生院,只有2家反对股份制改革,沈增福还曾写信给浙江省卫生厅,表达不同意见。

沈增福说,当时反对,主要有两点考虑,“卫生院搞股份制将增加老百姓看病的经济负担”;“股份制改革少数人赚钱,大部分人降工资”。

杭州市卫生局办公室负责人告诉记者,余杭当时医改,市卫生局也是反对的,因为当时就已考虑到改制后的民营卫生院是否还能承担预防保健、慢性病管理、卫生监督等公共职能。

这名负责人说,但由于卫生系统在行政上不是垂直管理,所以对区卫生局只有业务指导,而区卫生局人财物又由区政府解决,所以最终也无法阻止余杭区“抛售”卫生院。

2001年,余杭医改大幕开启。

据区卫生局的评估测算显示,全区29家乡镇卫生院的核定总资产为8400万元,负债3355万元。最终,这些卫生院以总共7584万元的作价,转给系统内人士经营。

这次溢价出售,使乡镇卫生院的资产实际升值了50%。除去职工身份置换、退休人员剥离和住房补助的费用,余额由区、镇两级政府各自持有50%,并以此建立了农村卫生发展资金。

为什么富有的余杭要“抛售”卫生院?郭清说,因为当时的宏观经济背景就是要走市场经济,并认为医疗卫生机构也要走市场经济。

国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)就提出,要推进乡镇卫生院改革,对乡镇卫生院进行资源重组和改制,探索搞活卫生院的多种运行形式,建立起以公有制为主导、多种所有制形式共同发展的农村卫生服务网络。

郭清说,当时政府没有意识到,基层医疗完全市场化后究竟会带来哪些问题。

卫生院看病比大医院贵

改制后卫生院一盒胃药比区属医院贵近20元,以药养医泛滥,且少有人再执行预防保健

卫生院民营化后,并没有马上暴露出问题。相反,余杭医改在经济层面上还取得了显著效应。

2004年,改制后仅一年,亏损的乡镇卫生院只剩下了两家。统计报表显示,29家卫生院的业务总收入达到10102.6万元,比2000年增长54.5%。

朱盛珍回忆说,黄湖镇卫生院在2003年11月完成改制,总资产评估价为260余万元,当时所有员工都持股,共同承担风险,业务骨干多一点,普通职工少一点。她持4股,每股2.65万元。

改制后,黄湖镇卫生院的硬件投入开始增加,股东们凑资18万,添置半自动生化仪、半自动血球分析仪,血糖仪等常规检查设备。卫生院员工的积极性和医疗业务量均有明显上升。

当一些卫生院扭亏为盈后,问题也接踵而至。

余杭虽然出台文件,规定卫生院改制后,仍属非营利性医疗机构,但是股东为了利益最大化,“以药养医”非常泛滥,而且比区属医院更严重。余杭区卫生局党委书记王伟明介绍,区属医院虽然也存在以药养医,但区属医院的药价被规定不得超过进价的15%。而乡镇卫生院药价执行的是最高限价。

比如,奥美拉唑(一种胃药),当时卫生院按物价局的最高限价销售,40元/盒,药店售价只要20多元。

王伟明说,后来出现这样一种现象,去大医院看好医生,药价反而低,费用反而便宜;去乡镇卫生院,小医院看病,费用反而更贵。

改制后的乡镇卫生院,药品收入占总收入的比例越来越高。2004年,余杭全区卫生院药品收入占业务收入的比例高达78.21%。

博陆镇卫生院的公告栏上显示,该院今年6月的总业务收入为131.59万元,其中药品收入为99.08万元,药占比为75.3%。

并且,改制前,杭州市卫生局担心的问题也出现了,乡镇卫生院的保健防疫、计划生育宣传等公共卫生职能被严重削弱了。

沈增福说,乡村慢性病管理、农民健康档案等公共卫生项目,每次院里都是应付一下,就几个乡村医生下乡搞一搞,卫生院的医务人员都不下乡了。

沈增福说,原因很简单,公共卫生项目不赚钱,没有利润,医务人员下乡去了,卫生院就没人看病了,就没有收入,影响效益。

郭清认为,卫生院的公共职能和其市场化属性,两者本身就是相悖的。公民预防保健工作做好了,病人就少了。而市场化的卫生院当然希望病人越多越好。

花费近3亿悉数收回

浙江省政府要求:一个乡镇必须要有一所政府所属卫生院,余杭借机将卫生院全部购回

乡镇卫生院民营化后,虽然依仗“以药养医”,经营一度有所好转,但好景不长。改制初,亏损卫生院只有2家,随后亏损卫生院逐步接近10家。

据余杭区卫生局党委书记王伟明介绍,余杭卫生院约1/3实现了盈余,1/3持平,另1/3亏损。亏损卫生院大多位于相对偏远、经济发展水平较低的地区。

黄湖镇卫生院地处杭州西北山区。原黄湖镇卫生院院长沈增福回忆,后来患者就不在医院配药,他们来卫生院看病后,拿着处方到药店配药。

到了2007年,宏观政策环境也发生变化。

浙江省政府下发“69号”文,对创建卫生强区县要求:一个建制镇乡必须有一所政府举办的社区卫生服务中心。

“省里有要求,再加上暴露出的这些问题,区政府决定把卖出去的卫生院再买回来。”余杭区卫生局一位负责人说,但买回来和卖出去同样不容易。

余杭的再次医改从2008年开始。

2008年9月,余杭区确定改制方案,政府全资购回卫生院股权,并依据投资金额给予一定的利息补偿和15%的投资补偿。

今年9月30日,共有28家乡镇卫生院和余杭政府签了协议,协议价一共耗资2.78亿元,除了当初的成本,还包括1.19亿元的投入。

对于这买进卖出的巨大资金缺口,有舆论质疑,是否存在国有资产流失。王伟明解释说,这都是来自还本付息以及15%的补偿。

乡镇卫生院的投资者并不认为价钱过高。

径山镇卫生院院长褚洪连说,2003年,他和7位股东一共投入了300万元,后来几年追加投入200多万元。这次政府全资购回他们的股权,并加上15%的增值,总共一次性给了600多万元。

原仓前镇卫生院院长陆洪品和原崇贤镇卫生院院长李建荣都表示,“2003年,如果我们把7500万投进房市的话,不要说3个亿,现在7个亿都有了。”

王伟明告诉记者,此前政府还考虑引入第三方评估机构,对卫生院资产进行评估,按评估价收购,但最后没选用这套方案。

他解释说,因为那样复杂性很大,操作很困难。经过7年的发展,29家改制卫生院资产都有升值,但东西部、城乡地域差异很大,升值规模也不同,政府如果搞第三方评估,不太现实。

“当然,政府这样做也是为了省钱。”余杭区卫生局一位负责人说。

回购是否等于公益?

回购后一些弊端已有出现,专家认为,政府要履行公共卫生职能还可选择其他手段

黄湖镇卫生院是第一家“归队”的卫生院。它在2008年12月31日与黄湖镇签订回购协议。

黄湖镇卫生院被回购后做的第一件事就是降药价。比如,看感冒,股份制时,一个处方要120元~130元,回购后,一个处方降到70元~80元。

朱盛珍回忆说,2009年初,周边乡镇卫生院还在实行股份制,因为黄湖药价下降,所以曾出现过村民“跨镇看病”的现象。

原仓前镇卫生院院长陆洪品说,这也是大多数卫生院愿意被回购的原因。

“如果搭不上这班改革的车,不回去,以后和公立卫生院竞争,他们搞基本药物制度,实行药品零差价,我们民营卫生院还怎么生存下去?”陆洪品说。

“卫生院被回购后,角色也在发生改变,”朱盛珍说,以前是坐在办公室等病人,现在则是上午看病,下午下乡。现在政府规定:预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导,六大块都要在卫生院完成。

回购后,余杭区政府将卫生院改名为社区卫生服务中心,并加大了投入。

按照计划,这些卫生院回购后,将成为财政全额拨款、“收支两条线”管理的社区卫生服务中心,并通过竞聘重新确定管理层。

余杭区将按“每万名服务人口配备13-15人、每床位增加0.7名编制”的省级标准核定编制,并投入约4亿元用于社区卫生服务中心的硬件建设,高标准配备彩色B超等健康体检“六大件”。在软件方面,政府承诺每年增加人均6000元的人员经费,并对本科及以上学历的专业人才给予补助。

回购后,行政管理手段的弊端也有所显现:某卫生院此前一年的电费才1万多元,现在仅一个月就要1.2万元。

而在北京大学政府管理学院教授顾昕看来,政府要履行在公共卫生和基本医疗方面的职能,并非只有全面接管医疗机构这一个选项。

“比如可以改革支付方式,允许农村患者自由选择卫生院,将公共卫生经费与新农合捆绑,促使乡镇卫生院之间良性竞争,提高医保资金的使用效率。”

郭清认为,无论如何,今天将卫生院买回来还是好事。因为政府看到了应该干什么,应该承担什么,细节管理上可以再做调整。

王伟明表示,余杭正在探索制订绩效考核制度,以规避回购后的卫生院养懒人、不做事的担忧。

□本报记者 刘刚 浙江杭州报道