桂枝原方去諸藥第六

桂枝原方去諸藥第六


前四篇所集,凡三十九條,是《傷寒雜病論》中論及桂枝湯處,并諸臨証加藥之八方九條,今取其中臨証減藥之十方,分七類,論凡十一條,次第集之,以全桂枝加減之方也。

其類一:桂枝湯原方去桂枝,加二藥者,方兩首,論三條。
其方一:桂枝去桂加黃芩牡丹湯:(桂枝湯原方去桂枝,加黃芩三兩,丹皮三兩)
此方,在《傷寒◎溫病篇》中,論一條。宋本無《溫病篇》,故無此條此方。
其論一:《傷寒◎溫病篇》云:風溫者,因其人素有熱,更傷於風,而為病也。脈浮弦而數,若頭不痛者,桂枝去桂加黃芩牡丹湯主之。
此條,在《今云旦勿卷一◎弱旅強師說承氣第六》中,已略述承氣輩之功用也。今因其去桂枝,加黃芩丹皮,故復言之。
夫風溫逢熱,何以去桂枝,蓋因桂枝助風化熱也。加黃芩去浮表之熱,加丹皮去血中之熱,誠於營衛雙解其風熱也。桂枝即去,當以芍藥為君,以丹皮黃芩為臣也。


其方二:桂枝去桂加茯苓白朮湯:(桂枝湯原方去桂枝,加茯苓三兩,白朮三兩)
此方在《傷寒◎傷風篇》,《傷寒◎太陽上》各有論一條。《宋本》無《傷風篇》故僅有論一條。
其論二:《傷寒◎傷風篇》云:風病,四肢懈惰,體重,不能勝衣,脅下痛引肩背,脈浮而弦澀,此風邪乘脾也,桂枝去桂加茯苓白朮湯主之;若流於腑,則腹滿而脹,不嗜食,枳實厚朴白朮甘草湯主之。
此言風病傷脾也。夫風病者,五臟各有所傷,醫傢因此各有所治。其所以傷脾者,前文曰:“中於面,則下陽明,甚則入脾。”傷脾故“四肢懈惰,體重”甚者,為衣所困,故曰“不能勝衣”。此因古人之衣,交頸右衽,寬帶博袖,其厚重難操,有甚於今,病則體不能勝衣也。風動則傷脋,困陽明故引痛肩背之上也。風病本脈浮弦,因傷脾,則血不能生,津液將亡,又逢濕困,故澀。桂枝去桂,以免風動,加茯苓白朮,健脾生津也。若流胃腑,則不運也。故以厚樸,枳實通利助運,白朮甘草健脾以去腹滿也。腹滿去則能飲食也。
此方中有芍藥甘草白朮茯苓生薑大棗者,以芍藥祛風不助熱為其君也。白朮茯苓,健脾之臣也。脈浮在外,故內用薑棗無黏滯之憂。


其論三:《桂本傷寒◎太陽上》云:太陽病,服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。
此條《桂本》與《宋本》相同。唯《桂本》開頭多“太陽病”三字;而《宋本》“桂枝去桂”中,多一“湯”字。觀其上諸條文,皆作“太陽病”云云,故此三字不可少。而一“湯”字,可有可無。


其類二:桂枝湯原方去芍藥,方兩首,論兩條。
其方三:桂枝去芍藥湯:(桂枝湯原方去芍藥)
此方,在《傷寒◎太陽上》中,論一條。《桂本》與《宋本》相同。
其論四 《傷寒◎太陽上》云:太陽病,下之後,脈促,胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。
此言太陽病,本可用桂枝湯,下之後,津液傷且病入裏。脈促者,时一止复来,困於濕也。故去芍藥,免其掣肘,特強桂枝通達之力,以除腹滿之濕困,則脈証俱解。


其方四:桂枝去芍藥加附子湯:(桂枝去芍藥湯,加附子一枚)
此方,即上條之補充也。然《桂本》與《宋本》皆作兩條,故今分論之。
其論五:《傷寒◎太陽上》云:太陽病,下之後,其人惡寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之。
此即《宋本》無多“太陽病,下之後”六字,則分與不分兩可。《桂本》雖亦補充上文,卻因重述六字,似乎更為詳細。兩條分立,乃由此也。
附子者,治“其人惡寒”之良藥也。其所以僅加一枚者,蓋因仍以【桂枝去芍藥湯】之方証為主也。


其類三:桂枝湯原方去芍藥,加二藥者,方一首,論一條。
其方五:桂枝去芍藥加茯苓白朮湯:(桂枝湯原方去芍藥,加茯苓三兩,白朮三兩)
此方,在《傷寒◎太陰篇》中,論一條。《宋本》無此條此方。
其論六 《傷寒◎太陰篇》云:太陰病,欲吐不吐,下利時甚時疏,脈浮澀者,桂枝去芍藥加茯苓白朮湯主之。
此言太陰病脈浮者,本宜桂枝湯。而“欲吐不吐,下利時甚時疏”者,上下皆不得其便也。故知其濕困在中。故浮脈中又有澀。乃加茯苓白朮去濕困。
夫《傷風篇》,因防風熱相搏,故去桂枝以強芍藥祛風之力。此《太陰篇》因免濕困中焦,故去芍藥以強桂枝通達之力。如此則桂枝芍藥,如法對揚,升降之功,其易明也。觀夫《宋本》於前《溫病》《傷風》等篇缺失;於後三陰篇中,諸條散逸;故另亂經之賊有機可乘,誠可嘆也。他日《桂本》大白於天下時,古醫道可幸矣。


其類四:桂枝湯原方去芍藥,加桂枝,另加一藥者,方兩首,論一條。
其論七 《傷寒◎濕病篇》云:傷寒八九日,風濕相搏,不能自轉側,不嘔,不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之;若大便堅,小便自利者,白朮附子湯主之。
此條,《宋本》存於《太陽下》。而“風濕相搏”後,多“身體疼煩”四字。“若大便堅”作“若其人大便硬”。“白朮附子湯”作“去桂枝加白朮湯”。今此一條之中,而有兩方,而《宋、桂》各有不同之處,便當詳細解之也。
此言“傷寒”,故《宋本》存《太陽下》;又言“風濕相搏”,故《桂本》存與《濕病篇》。《桂本◎太陽下》,【黃連湯】後接【白虎湯】,再接【炙甘草湯】。《宋本》於【白虎湯】前,多【桂枝附子湯】【去桂加白朮附子湯】【附子甘草湯】,此三方,兩條,俱存《桂本◎濕病篇》。故當是《濕病篇》中殘卷。爾《宋本◎太陽篇》前,有《辨痉湿暍脉证第四》一篇,亦系諸篇散逸之彙也。
其方六:桂枝附子湯:(桂枝湯原方去芍藥,加桂枝一兩,附子二枚)
此方,《宋本》作“附子三枚”。又多“身體疼煩”四字者,是濕困之也,故“不能自轉側”。此四字加之,善。“不嘔,不渴”者,雖週身濕困,中未傷也。其病在表,故脈浮;濕困故澀;其脈所以虛者,病八九日仍在表也。
方用桂枝湯去芍藥,加桂枝一兩,是重用其通,強取其急也。其體內無熱,則可向外通風,無憂風熱相搏,故加強桂枝之力。其傷寒濕困者,加附子無疑。考後【白朮附子湯】,附子用三枚者,今亦當用附子三枚,故依《宋本》。


其方七:白朮附子湯:(白朮一兩,附子一枚,炙甘草二兩,生薑一兩半,大棗六枚。)
此方,《宋本》作“白朮四兩,附子三兩,甘草二兩,生薑三兩,大棗十二枚”,今當從之也。
上方,桂枝四兩者,名【桂枝附子湯】;此方白朮四兩者,名【白朮附子湯】。《宋本》雖俱其方,未詳其名。今兩本合參,可也。
此條後文,《桂本》云“大便堅”者,宋本作“其人大便硬”廼是一理。夫大便堅硬,小便自利者,是太陽雖通,陽明未運也。故易桂枝爲白朮,以濟陽明也。此太陽即通,身痛必隨之減。傷濕爾大便堅,小便自利者,此白朮附子湯主之。
此【白朮附子湯】,《桂本》用大棗六枚等,其量似《宋本》之一半,故而《桂本》曰:“以水三升,煮取一升”;宋本曰:“以水六升,煮取二升”,數雖有別,其理無礙。
方後註文,《桂本》至“逐水氣,未得除耳。”則盡。《宋本》續言曰:“故使之耳,法當加桂四兩。此本一方二法:以大便硬、小便自利,去桂也;以大便不硬、小便不利,當加桂。附子三枚,恐多也。虛弱家及產婦,宜減服之。”
此雖方後之“註”,其理尤“論”也。病人覺身如痹,大便不硬,小便不利者,可加桂枝四兩再服之除痹。兩方加減來去,桂附之用,竟訣於二便也。此亦方便之法,學者常可用之也。其虛弱者,或可用附子二枚,如《桂本》【桂枝附子】湯;甚者可以減半,如《桂本》【白朮附子湯】劑量。此乃權變之法,不可不察。

其類五:桂枝湯原方去芍藥,加三藥者,方一首,論一條。
其方八:桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯:(桂枝湯原方去芍藥,加麻黃二兩,細辛二兩,附子一枚)
此方,在《桂本金匱◎咳嗽水飲篇》中,論一條。《宋本金匱》,存於《水氣病脈證並治第十四》篇中,方名、劑量略有差別。
其論八 《金匱◎咳嗽水飲篇》云:氣分,心下堅大如盤,邊如旋杯,桂枝甘草麻黃生薑大棗細辛附子湯主之。
此乃氣分病,故《宋本金匱》在“邊如旋杯”後,加“水飲所作”四字,屬畫蛇添足。爾【桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯】即是【桂枝甘草麻黃生薑大棗細辛附子湯】,兩者名雖易,實則同也。唯《桂本》用生薑二兩,細辛三兩;《宋本》用細辛三兩,生薑二兩。查《少陰篇◎麻黃附子細辛湯》可知,宋本爲善,今依宋本。
氣分之病,病因外有寒邪,裏血不足也。故上文言脈遲澀;前後上下,諸變化生焉。治法則“大氣一轉,寒氣乃散。”此自與水飲無關。水飲者,當屬下文【枳實白朮湯】也。夫氣不通則“心下堅大如盤”,爾氣未實,尚能轉動,故又“邊如旋杯”。去芍藥者,因芍藥動血不動氣,調營難調衛也。今雖胸堅,因於氣也,故去芍藥。桂枝甘草以復心陽,麻黃附子細辛則起少陰之沉。生薑大棗仍守其中,轉大氣以通,則病去。


其類六:新加之辨,方一首,論一條。
其方九:新加湯:(桂枝湯原方加芍药生姜各一两,人参三两)
此方,在《傷寒◎太陽中》,論一條。《桂本》名:桂枝去芍药加人参生姜汤,其加減有異,今當辨之。
其論九 《傷寒◎太陽中》云:發汗後,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生薑各一兩,人參三兩新加湯主之。
此傷寒太陽病,發汗後人已虛,表未解爾病反入裏也。表未解故身疼痛;寒入裏故脈沉遲。此加人參,以補其虛,爾除其遲;又加生薑,以復其陽,爾祛其沉。留桂枝以達表根治,自無異議。其有異者,唯芍藥耳。
《宋本》,不去芍藥,反加一兩。則比《桂本》多出四兩芍藥。太陽病,脈本浮數,今變沉遲者,發汗之誤也。若有痙病,括蔞桂枝湯主之,方中用芍藥三兩。又《寒病篇》中,脈沉遲,腋急痛者,柴胡黄芩芍药半夏甘草汤中,有芍藥二兩。
故此,太陽病脈沉遲之救逆中,不可無芍藥也。蓋病在里,則必以芍藥救其裏之營也。若無里証,僅衛氣表病,可以去芍藥用桂枝也。今脈沉遲而身又痛。故正當加芍藥以處方也。今從《宋本》爲善。《宋本》方後註有曰:“本云:桂枝汤,今加芍药、生姜、人参。”此或王叔和輯撰時,略改之也,故稱仲景先師法爲“本云”。


其類七:蜀漆之辨,方一首,論兩條。
其方十:桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯:(原方去芍藥,加蜀漆二兩,龍骨三兩,牡蠣四兩)
此方,在《傷寒◎太陽中》,論一條。《桂本》無蜀漆,今辨之。
其論十 《傷寒◎太陽中》云:傷寒脈浮,醫以火迫劫之,亡陽,必驚狂,起臥不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。
此言“以火迫劫”者,即《金匱》所云“火邪”也。夫“傷寒脈浮”,本宜桂枝湯。爾反變火邪者,當速救逆。去芍藥者,去其“緩”也。存桂枝者,存其達也。達其龍骨牡蠣之力,以攝驚狂也。此非以桂枝助火,爾以桂枝滅火之法矣。
方後註云:右七味,右為末,以水一斗二升,先煮蜀漆,減二升,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。本云:桂枝汤,今去芍药,加蜀漆、牡蛎、龙骨。
此即是先煮蜀漆,後以一斗水,煮取三升也。《桂本》此方無蜀漆,故未云“先煮蜀漆,減二升,內諸藥”等語。《宋本》後言“本云桂枝湯,今去芍藥,加蜀漆、牡蠣、龍骨。”;此格式亦與上【新加湯】同也,系後人改方而存古法也。


其論十一 《金匱◎驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六》云:火邪者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
此即上述火邪者,在《宋本金匱◎第十六篇》中有其論也。爾《宋本金匱◎奔豚气病脉证治第八》云:病有奔豚,有吐膿,有驚怖,有火邪,此四部病,皆從驚發得之。
則奔豚、吐膿、驚怖、火邪四病,原當在一處。今《宋本》奔豚在第八篇中,吐膿在《肺痿肺臃咳嗽上氣病脈證治第七》篇中;驚悸、火邪在第十六篇中。察《桂本》,奔豚在《太陽中》;吐膿在《咳嗽水飲篇》;驚悸在《胸痹篇》,《宋、桂》二本,文字略有差異,方劑互有叄差,爾大體相同。唯《桂本》缺此“火邪”一條。
因驚爾發四病,《宋本金匱》,提綱甚爲確切,爾文多散見諸《傷寒》《金匱》中;《桂本》無此一提綱,爾方論反詳細者,今當互校。夫蜀漆者,常山之幼苗也。《本經》云:“蜀漆,味辛平,有毒。主治瘧及咳逆寒熱,腹中癥堅痞結,結聚邪氣,蠱毒鬼注。生川穀。”則此【桂枝救逆湯】加蜀漆者,可也。今當從《宋本》。觀其方中,本屬先下之藥,《桂本》傳抄失卻,情有可原。


以上七類,十方,十一條,《桂本》《宋本》各有所取,桂枝湯原方加減,至此乃盡。而通觀《傷寒雜病論》,凡桂枝加減諸方,無不以桂枝芍藥爲樞紐。其一主內,而一主外,理雖易明,臨証卻難。然於紛繁復雜中,捋其頭緒,竟是八綱而已矣。先賢立說,誠不欺我也。