经方辨治冠心病4则

经方辨治冠心病4则

□ 毛德西 河南省中医院

辨部位,胸阳痹阻,栝蒌薤白剂宣痹通阳

《金匮要略》将胸痹病的典型症状罗列为“喘息咳唾,胸背痛,短气”、“脉沉而迟,关上小紧数”。此由胸阳不振,阴邪上乘而致,治宜宣痹通阳,仲景拟栝蒌薤白剂治之。该方的临床指征为:胸背彻痛、且有闷憋感,短气,喘息。

崔某,男,58岁。近2个月来,常感胸闷胸痛,痛甚则牵涉背部,家属拍打胸背而后舒。心电图示:下壁及外侧壁心肌缺血。舌质略暗,舌苔薄润,脉弦细而缓。此为胸阳痹阻,血脉不畅。治宜宣痹通阳为主,栝蒌薤白半夏汤加味:全栝蒌15g,薤白12g,法半夏10g,赤芍10g,郁金10g,秦艽10g,桂枝6g,生姜3g,水煎服。服6剂,胸闷减轻。后加冠心苏合丸1粒(包煎),服12剂,闷痛间或发作,且不牵引背部,自述胸部较舒畅。后因食肉饺闷痛增剧,于上方去秦艽、冠心苏合丸,加生山楂15g,鸡内金30g,炒莱菔子10g。服6剂,闷痛减轻,脉象转为弦滑而缓。遂去鸡内金,加陈皮10g,赤芍改为15g。服12剂,闷痛基本消失。

栝蒌薤白剂的主药是栝蒌、薤白。栝蒌辛润,通络开结,能使人心气“内洞”,“内洞”即畅快。本例胸闷痛并欲使人拍打,为胸阳不得宣通,故选疏通胸中阳气,使气血得以流通的栝蒌薤白半夏汤,随症增入通络的秦艽、桂枝,活血化瘀的赤芍、郁金等,使栝蒌薤白的通阳宣痹作用由气分透入到血分,气行则血行,气血一活,痹阻自然消散。

查体质,气阴两亏,桂枝汤合参麦益气养阴

仲景将胸痹病的病机概括为“阳微阴弦”,所谓“阳微”,既指阳虚,又指上焦阳位的气阴两亏。胸痹病大多是40岁以上的中老年人,体质多有亏损,凡临床上以闷、喘、短气为主症的胸痹病人,若从益气养阴入手,每获良效。

云某,男,48岁。胸闷、气短,偶有隐痛1年余,加重半月。查心电图示:T波Ⅱ、Ⅲ、AVF倒置。劳则汗出,心慌,脉弦缓,心率62次/分,舌质嫩红,苔薄润,脉证合参,辨为心肺气阴两虚证。拟桂枝汤合参麦加味:桂枝10g,炒白芍10g,太子参15g,麦冬15g,黄精10g,大枣5个,炙甘草15g,生姜3g,水煎服。以该方为基础方剂,随症加入赤芍,枣仁及少量炮附子,服30余剂,症状消失,心率68/分。心电图提示:T波Ⅱ、Ⅲ、AVF低平,较治疗前有所改善。

本例患者无明显实邪,无肢冷寒象,又无舌紫脉涩、刺痛之瘀象,也无闷憋压抑、舌苔厚腻之痰象,仅有胸闷、气短、汗出、心慌,故诊为气阴两虚证。桂枝汤外和营卫,内调气血,加入太子参、麦冬益气养阴,黄精不腻不燥,有润肺宁心作用。《金匮要略》胸痹篇,无益气养阴的方药,而《伤寒论》的炙甘草汤可补《金匮要略》之不足,但是方以脉结代为特征,本例脉缓无结代象,故仅取参麦以补之。

求病本,心肾阳虚,真武汤温心肾之阳

胸痹病,虚为本,实为标,虚在阳气,以心肾阳气不足为主。“血气者,喜温而恶寒。寒则泣不能流,温则消而去之。”心阳温运血脉,肾阳温化阴精,心阳虚则血脉滞而不流,肾阳虚则阴精凝而不化,均可使血脉痹阻形成胸痹。临床表现为:胸闷痛,肢冷畏寒,每遇冬季或夜间加重,治宜扶心阳,温肾阳,阳气温煦,血脉自能畅通。

张某,男,53岁。去年冬季发生2次心胸剧痛,每次约五六分钟,肢冷,汗出,心慌。心电图示:外侧壁心肌缺血。昨晚再次出现心前区疼痛,持续4分多种,胸闷,气短,手足冰凉,夜尿4次,舌体肥大,质胖嫩,舌苔白滑润。脉沉小滞。证属心肾阳虚,血脉痹阻。治宜扶心、温肾、活血。方选真武汤加味:炮附子10g(先煎30分钟),茯苓15g,炒白术10g,赤芍10g,生黄芪15g,丹参15g,当归10g,薤白10g,生姜6g,水煎服。服4剂胸闷减轻,夜尿减为2次。原方加桂枝6g以促阳气达于四末。服10剂,手足转温,胸闷明显减轻。仍用上方2日服1剂,如此服药3月。半年后复诊,述仅发作1次心痛,服冠心苏合丸缓解。

胸痹病人寒证多,热证少,多伴四肢不温,常在冬季加重。真武汤扶阳抑阴,温通经脉。加入生黄芪、丹参、当归、薤白,意在加强益气活血作用,使药力深入血脉。方中附子用量可随症增损,因人而异,用至30g者要先煎2小时,一般用量也要先煎半小时以上。但不可不用,舍此心肾之阳难以复原。

审病情,痰瘀相兼,苓桂术甘化痰活瘀

“阳微阴弦”的阴弦二字,包括血瘀、痰阻、寒凝、气滞四个方面。血瘀和痰阻既是病理产物,又是致病因素,是实邪,可致脉道不畅而形成胸痹。血瘀可使湿聚生痰,痰阻也可使血浊而成瘀。余常用苓桂术甘汤健脾化痰加味治之。

柴某,女,46岁。罹患冠心病3年余。近1月来胸闷痛,气短,纳差,时干呕,唇舌暗红,苔白腻,治宜化痰瘀,健脾胃。选苓桂术甘汤加味:茯苓12g,桂枝6g,炒白术10g,赤芍15g,降香15g,法半夏10g,炙甘草10g,苏梗6g,水煎服。在服药过程中,因胸闷痛时轻时重,加服三七粉3g,沉香粉3g,冰片1g,研末分3次冲服。曾因血脂高,加服山楂丸,每日3次,每次1丸。因心情不舒加石菖蒲10g,项强不舒加葛根15g,右手指麻木加豨签草15g,服药30剂,症状减轻大半,后因汤剂不便,改用丸药治疗,至今病情稳定,坚持工作。

苓桂术甘汤为张仲景治疗痰饮病之名方。方中桂枝既可以鼓舞脾阳化湿,又可以鼓舞心阳运血;本方兼备化痰、活血两种功效。加半夏意在和胃降逆化痰,加苏梗则有理气宽胸作用,加入赤芍、降香,活血理气止痛作用较强,且起效较快


中国中医药报2008.5.28