溃疡性结肠炎病因病理特点与中医辨治思路对策

溃疡性结肠炎病因病理特点与中医辨治思路对策

王新月田德禄

溃疡性结肠炎( ulcerative colitis,UC) ,又称慢性非特异性溃疡性结肠炎,是一种多因素、多变量、多层次复杂疾病。临床以腹泻、黏液脓血便、腹痛及里急后重为主要症状。本病病因未明,治愈难度大,复发率高,具有较高的癌变率,被世界卫生组织列为现代难治病之一。依据典型UC患者表现特点,应符合中医“痢疾”的诊断;因患者一般表现有缓解期、发作期不同,病程长,易复发,应属“痢疾”中“休息痢”(慢性复发型) 或“久痢”(慢性持续型) 的范畴[ 1 ] 。也有部分UC患者症状不典型或处于缓解期,仅表现为大便次数多,粪质清稀,应属中医泄泻范畴。
1 病因与自身免疫有关, 病理特点是特征性微脓肿
溃疡性结肠炎的病因尚不明,迄今未找到满意的动物模型。但已知的有关因素有心理因素、感染因素、遗传因素、免疫因素等。其中免疫因素在发病中具有重要地位[ 2 ] 。UC患者常合并结节性红斑、皮疹、关节炎、眼葡萄膜炎、血管炎等;皮质类固醇治疗UC可获得较满意疗效。我国学者在对一组UC患者进行抗体检测发现, 48. 4%的患者血清中抗结肠抗体阳性,重症UC患者或病程超过5年者,血清中抗结肠抗体检出更为明显。这一研究结果支持UC很可能是一种同自身免疫反应有关的疾病学说,可能是抗结肠抗体与结肠上皮细胞抗原,在补体参与下形成免疫复合物所致。UC患者的肠黏膜可能存在原发性黏膜免疫功能缺陷,从而降低了黏膜屏障功能,促进了肠道局部的炎症及全身性免疫反应。
溃疡性结肠炎病变以直肠、结肠黏膜及黏膜下炎症为主要特征,以大肠黏膜的慢性炎症和溃疡形成为病理特点。75%UC患者主要侵犯直肠、乙状结肠、左半结肠,炎性病学主要侵犯结肠黏膜,表现为黏膜充血、肿胀、糜烂,形成特征性微脓肿———隐窝脓肿,脓肿向三面溃破形成溃疡,可伴有弥漫性出血。炎症的长期化,可导致黏膜肌层增生,再加上炎症后的纤维化,即可导致结肠缩短,结肠袋消失,结肠变成平滑管状,局部纤维肌性增生,可导致结肠缩窄。病变有全结肠炎(少见) 、溃疡性直肠炎、溃疡性直肠乙状结肠炎、左半结肠炎等。
2病位在肠,病在血分,病机虚实夹杂
本病病机复杂,长期以来影响了中医治疗本病的疗效。UC形成的病机与痢疾类似,多为饮食不节或感受外邪,而致湿热、积滞等邪客于肠道,与肠道气血相搏结,大肠传导失司,气血凝滞,脂膜血络损伤,血败肉腐,壅滞成脓,内溃成疡,形成本病,疾病日久不愈,反复发作,损耗正气,而成虚实夹杂之证,以脾肾亏虚为本,湿、热、瘀、积为标。
2. 1 发作期气血壅滞,肠中有滞而不通
溃疡性结肠炎反复发作,时作时止,有发作期、缓解期之分。发作期以邪实为主,湿热、积滞之邪壅滞肠中与气血相搏结,化腐成脓,脂膜血络损伤,而见脓血便;湿热之邪弥漫三焦,熏蒸表里,正邪相争,可见发热,全身肌肉、关节疼痛等;饮食不节,滞于脾胃,积于肠中,气血壅滞,肠腑传导失司,肠中气机阻滞不通,而见腹痛、里急后重。正如《证治汇补·下窍门》所言:“饮食不节,起居不时, ⋯⋯闭塞滞下,为飨泄肠。滞下者,谓气食滞于下焦,肠僻者,谓湿热积于肠中,即今之痢疾也。故曰无积不成痢,痢乃湿热食积三者。”发作期湿热多于寒湿,或有积滞,以标实为主,反复发作者伴有本虚。
2. 2 缓解期脾肾亏虚,余邪未净
缓解期患者往往脓血便、腹痛、里急后重症状消失,仅偶有腹泻、或便秘、或偶有少量黏液便等症状,表现特点以正虚为主。由于病程日久,正气耗伤,损伤脾肾,或致脾气亏虚,而见食欲不振、神疲乏力、面色萎黄、饮食稍不慎即腹痛腹泻;或致脾肾阳虚,而见腹部冷痛、畏寒喜暖、四肢不温、腰骶酸痛等,或致阴血亏虚,而见口干欲饮、腰膝酸软、舌红绛无苔。
总之,缓解期以正虚为主,但也有余邪存在,或脾气亏虚、或脾肾阳虚、或肾阴亏虚。脾肾亏虚,正气不能抗邪外出,而邪气留恋,损伤正气,故致反复发作。
2. 3 瘀血内阻、积滞不通是溃疡性结肠炎反复发作的病理基础
UC炎性病变主要侵犯结肠黏膜,肠镜下可见黏膜充血、肿胀、糜烂,黏膜下血管网模糊,溃疡形成,表面敷有黄白苔,可伴有弥漫性出血。其病理改变类似中医痈疡,虽不同于外疡可见红、肿、热、痛,但应属“内疡”范畴———即内在溃疡。正如《医略》所云:“以痢之赤白为脓血,即是痈疡之类”;“论痢之证治之理,正与痈疡机宜暗合”。因此, UC形成的重要病机在于热壅血瘀,黏膜充血、肿胀、糜烂、渗血,血管网模糊,作为望诊延伸,亦为瘀血表现,“离经之血,即为瘀血”。从病程长、反复发作、易癌变、临床反复出现脓血便等证候特点,同样表明UC病在血分。其瘀血形成机理有久病入络,湿热内蕴日久,血脉运行不畅;或由于患者脓血便,反复应用止血药、苦寒药造成血行不畅。可见,瘀血阻滞在UC发病中具有重要的意义和地位,既是UC形成的病机,也是UC复发的病理基础。
UC患者往往因为饮食不节而诱发,其机理之一在于加重脾胃之积滞,蕴生湿热,影响肠腑的气血运行。《赤水玄珠·痢门·休息痢》明确指出,休息痢者,愈后数日又复,痢下时作时止,积年累月不肯断根者是也。则因始得之时,不曾推下,就以调理之剂,因循而致也,又或因兜涩药太早,以致邪不尽去,绵延于肠胃之间而作者,或痢愈之后而肠胃虚弱,复为饮食所伤而作者,当看轻重调理,或热或寒,或消导或再推下, 然后以异功散等补剂加收涩之药。
《仁斋直指方》也指出:“痢出于积滞,积,物积也,滞,气滞也, 物积欲出, 而气滞不欲其出, 无积不成痢。”
3 治疗攻补兼施,清化肠腑,调理气血,补益脾肾
依据UC的病理特点首先区分发作期、缓解期。发作期标实为主,兼有本虚,治疗以祛邪为主;缓解期本虚为主,余邪未净,往往兼有瘀血,治疗以扶正为主。或标本兼治,通补兼施。
3. 1 发作期清化湿热,调气行血,通因通用
发作期症见脓血便较多,赤白相兼,甚至赤多白少,或便见血色鲜红,湿热明显者,宜清热化湿、调气行血,以芍药汤、葛根芩连汤、白头翁汤、香连丸辨证加减为用;若症见黏液血便,白多赤少,或纯为黏液,湿邪明显者,宜化湿运脾、调气和血、消积导致,以温脾汤、胃苓汤辨证加减为用;若寒热错杂,腹痛绵绵,下痢稀薄,夹有黏冻,胃脘灼热,烦渴,四肢不温,宜清热化湿、温中补虚,以乌梅丸、连理汤辨证加减为用。辨证基础上,同时应注意应用消导法,消积导滞,通因通用,予以山楂、鸡内金、枳实、枳壳、大黄、虎杖、莱菔子、槟榔等;活血化瘀法,予以炒五灵脂、
生蒲黄、丹参、桃仁、红花、三七粉、川芎、赤芍等;若湿热毒盛,脓血便较多,可酌情应用清热解毒之品,如马齿苋、连翘、蒲公英、金银花等;对于下痢频频,大便次数较多,或里急明显,急于登厕,甚至有大便失禁者,应酌情应用酸收法,既可收敛又可祛邪,此法不同于固涩法,无留邪之弊,可用山楂、石榴皮、五倍子、五味子、乌梅等。
同时,针对局部糜烂、溃疡等病理改变,可给予清热化湿、解毒凉血、敛疮生肌、活血止血等药灌肠。常用药物有清热化湿解毒类,黄柏、黄连、苦参、大黄、黄芩等;清热解毒、敛疮生肌类,锡类散、双料喉风散、青黛、大黄粉、马齿苋、珍珠粉等;活血化瘀止血类,云南白药、三七粉、白及粉、五灵脂、生蒲黄等;酸收类,五味子、五倍子、乌梅等。
针对溃疡性直肠炎、溃疡性直肠乙肠炎位置偏下,脓血便、里急后重明显者,可给予肛内栓剂治疗,药物选择与灌肠药类似,中成药有野菊花栓等。
3. 2 缓解期补益脾肾,活血化瘀,兼清余邪
缓解期本虚为主,余邪未净。治疗注意辨别正气亏虚所在,或气虚、或阳虚、或阴虚,以及在脾、在肾不同,辨证采用益气健脾、温阳补肾、滋阴清热、活血化瘀等治法,注意兼顾余邪留恋,酌情予以清化湿热、消积导滞。健脾益气常用方剂参苓白术散、补中益气汤、四君子汤、香砂六君子汤等;温补脾肾可在上述用药基础上,加用炮姜、肉桂粉、附子、吴茱萸等,或选用附子理中丸、真人养脏汤、桃花汤;滋阴清热选用驻车丸,或加用生地、沙参等;活血化瘀辨证选用血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤等。若慢性持续型症见久痢不止,下痢稀薄,带有白冻,甚则滑脱不禁,脾肾亏虚,关门不固,虚寒明显者,温补脾肾、涩肠固脱,以真人养脏汤加减为用。
总之,大量临床研究说明, UC患者病机复杂,多为虚实夹杂、寒热错杂之证,或上热下寒,或胃热脾寒,或脾肾阳虚、大肠湿热留恋,不同患者有寒热多少、虚实轻重的不同;治疗当辨病与辨证相结合,分期论治。扶助正气、活血化瘀可有效改善肠黏膜的血液供应,有利于机体免疫状态的改变,提高溃疡愈合质量,从而减少复发,提高治愈率。
参考文献:
[ 1 ] 田德禄,田海河. 慢性非特异性溃疡性结肠炎中医研究述评[ J ]. 北京中医药大学学报, 1994, 17 (6) : 2 - 6.
[ 2 ] 郑家驹. 炎症性肠病[M ]. 上海:上海科学技术文献出版社, 1998: 26 - 29.
(收稿日期: 2006207207)